PENGKAJIAN KALA IIII

Sabtu, 26 Desember 2015 jam 06.50

A. PENGKAJIAN KALA III

1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien mengatakan merasa lelah dan hanya bisa
berbaring di tempat tidur.
2) Nutrisi
Pasien mengatakan belum sempat makan selama
persalinan.
3) Cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan sering merasa haus dan hanya
diberi air gula.
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien
tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 36,5 ºC

6) Sistem endokrin
Pasien mengatakan senang dan lega karena
persalinan yang sudah dilaluinya
7) Neurologis
Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka bekas
jahitan
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK, teraba distensi
kandung kemih.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengetahui anaknya sudah lahir dan
berjenis kelamin laki-laki
2) Ideal diri
Pasien merasa senang karena harapannya telah
tercapai

3) Fungsi peran
Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
 4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

RR : 19 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

b. Pemeriksaan khusus
1)Tali pusat nampak di vulva
2)Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali
pusat bertambah panjang, adanya semburan darah
dan uterus globuler
3)Kontraksi uterus baik
4)TFU 2 jari dibawah pusat
5)Teraba distensi kandung kemih.
6)Perdarahan : ± 200 cc
7)Integument : pasien tampak berkeringat, turgor
kulit elastis. Dilakukan heating pada daerah
perineum
8)Wajah : mukosa mulut agak kering, pasien tampak
pucat
 3. Analisa Data Kala III

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS: Proses persalinan Resiko
defisit
Pasien mengatakan merasa volume
haus dan sudah minum 200 cairan
cc air gula Keluarnya keringat
dan darah
DO :

pasien tampak
berkeringat, turgor Intake kurang
kulit elastis, mukosa
mulut agak kering,
pasien tampak pucat Resiko defisit
volume cairan &
IWL: 15x52, 5/24= 32,8
elektrolit
cc

perdarahan: ±200cc

2 DS : Proses persalinan Kerusakan

integritas
1. Pasien mengatakan kulit
mendapatkan jahitan
di sekitar vaginanya Episiotomy

DO :

1. Persalinan selama Luka epsiotomy dan

15 menit jahitan,
2. Jumlah pendarahan
±300 cc
3. Terdapat luka Kerusakan
episiotomy integritas kulit
4. Terdapat jahitan
pada luka
episiotomy

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

1. Resiko defisit volume cairan & elktrolit
berhubungan dengan intake yang kurang
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
proses persalinan, perlukaan pada perineum ditandai
dengan adanya luka pada perineum dan jahitan
episiotomy
 C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
Tujuan dan
Diagnosa Rencana
No kriteria Rasional Paraf
keperawatan keperawatan
hasil
Resiko Setelah 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum
1 dilakukan
defisit Keadaan Umum baik
perawatan
volume selama 1x10 pasien 2. Pasien
menit
cairan dan 2. Menganjurkan mengerti dan
diharapkan
elktrolit tidak terjadi pasien untuk melakukan yang
defisit
berhubungan banyak minum disarankan
volume cairan
dengan & elektrolit 3. Melakukan 3. Pasien di
dengan
intake yang massage perut massage,
kriteria
kurang hasil : searah jarum kontraksi baik
a. Turgor
jam
baik
b. Mukosa
bibir
lembab
2 Kerusakan Setelah 1. Anjurkan 1. Membasuh
integritas dilakukan pasien tidak vagina dengan
kulit tindakan membasuh air hangat
berhubungan keperawatan vagina dengan dapat
dengan selama 1x30 air hangat, mengakibatan
proses menit tetapi jahitan
persalinan, diharapkan membasuhnya terbuka
perlukaan kerusakan dengan air 2. Kebersihan
pada integritas biasa/dingin yang terjaga
perineum kulit dapat 2. Jaga mengurangi
ditandai teratasi, kebersihan risiko
dengan dengan kulit kerusakan
adanya luka kriteria disekitar integritas
pada hasil: luka kulit yang
perineum dan 1. Luka 3. Anjurkan berlangsung
jahitan episiotomy pasien lama
episiotomy bersih mengganti 3. Untuk
2. Luka tidak pembalutnya menghindari
mengalami setiap 3 jam iritasi
infeksi 4. Anjurkan 4. Menjaga
ataupun pasien kebersihan
pendarahan melakukan vagina dan
perawatan perineum
vagina setiap
3 kali sehari
 D. IMPLEMENTASI KALA III

No Hari Implementasi Paraf

Dx
Tgl/jam

1 Sabtu 26- 1. Mengobservasi Keadaan Umum pasien

12-2015 2. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Jam 07.00 3. Melakukan massage perut searah jarum jam
WITA

2 Sabtu, 1. Menganjurkan pasien tidak membasuh vagina

dengan air hangat, tetapi membasuhnya dengan
26 Desember air biasa/dingin
2015 2. Menjaga kebersihan kulit disekitar luka
3. Menganjurkan pasien mengganti pembalutnya
Jam 06.30
setiap 3 jam
WITA
4. Menganjurkan pasien melakukan perawatan
vagina setiap 3 kali sehari

E. EVALUASI KALA III

No Hari Evaluasi Paraf

Dx Tgl/jam
1 Sabtu 26- S: Pasien mengatakan perutnya masih nyeri
12-2015 O:
Jam 07.00 1. Plasenta lahir
WITA spontan, lengkap
2. Perineum tidak ada
robekan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV
2
Sabtu 26-
12-2015 S: Pasien mengatakan sudah tidak haus lagi
Jam 07.10 O:
WITA 1. KU baik
2. Pasien tampak letih
3. Mukosa mulut lembab
4. Perdarahan ± 200 cc
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV
2 Sabtu 26- S :
12-2015 1. Pasien mengatakan mendapatkan luka
Jam 06.50 jahitan di vagina
WITA 2. Pasien mengatakan sudah digantikan
pembalut oleh perawat
O :
1. Pembalut diganti dengan yang baru
2. Sudah dilakukan perawatan vagina oleh
perawat
3. Luka jahitan rapi dan bersih
4. Tidak ada iritasi pada daerah sekitar
luka episiotomy
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan