INSTITUT TEKNOLOGI DIRGANTARA ADISUTJIPTO

PANITIA PKKMB 2023

Sekretariat : Gedung UKM lt 1
Kampus ITD Adisutjipto, Jl. Janti Blok R Lanud Adisutjipto Yogyakarta

FORMULIR CATATAN KESEHATAN

Nama Lengkap : ____________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________
Tinggi/Berat Badan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Telepon/No. Hp : ____________________________________________

Mohon daftarkan () penyakit yang pernah dan sedang dialami sampai dengan
saat ini.
 Alergi : _______________________________________

 Masalah Pencernaan : _______________________________________

 Asma : _______________________________________

 Masalah Jantung : _______________________________________

 Pengobatan Psikologi : _______________________________________

 Diabetes : _______________________________________

 Epilepsi : _______________________________________

 Riwayat Patah Tulang : _______________________________________

 Penyakit Lainnya : _______________________________________

…………..., …… Agustus 2023

Yang Bertandatangan dibawah ini

_________________________

- Lampiran Surat Dokter/Hasil Rontgen :

Scan