Anda di halaman 1dari 3

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SECANG I KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ………../05.26/………./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Heri Muchdiyono, M.Kes, NIP.19600911 198903 1 006
Dokter Puskesmas Secang I, mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : _________________________________ Tgl. Lahir : _________________


Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada saat pemeriksaan ini benar-benar sehat dan dipergunakan sebagai :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berat badan : ____________ kg Tekanan darah : ________ mm/Hg
Tinggi badan : ____________ cm Telinga : ______________
Cacat : _______________ Mata : _____________
Golongan darah : _______________ Ishihara Test : ______________
Secang,………………………2018
Dokter Puskesmas Secang 1

Dr. Heri Muchdiyono, M.Kes


NIP. 19600911 198903 1 006

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


SECANG I KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ………../05.26/………./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Heri Muchdiyono, M.Kes, NIP.19600911 198903 1 006
Dokter Puskesmas Secang I, mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : _________________________________ Tgl. Lahir : _________________


Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada saat pemeriksaan ini benar-benar sehat dan dipergunakan sebagai :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berat badan : ____________ kg Tekanan darah : ________ mm/Hg
Tinggi badan : ____________ cm Telinga : ______________
Cacat : _______________ Mata : _____________
Golongan darah : _______________ Ishihara Test : ______________
Secang,………………………2018
Dokter Puskesmas Secang 1

Dr. Heri Muchdiyono, M.Kes


NIP. 19600911 198903 1 006
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SECANG I KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ………../05.26/………./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dwi Rahaju Widajati, NIP.19670220 201001 2 002 Dokter
Puskesmas Secang I, mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : _________________________________ Tgl. Lahir : _________________


Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada saat pemeriksaan ini benar-benar sehat dan dipergunakan sebagai :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berat badan : ____________ kg Tekanan darah : ________ mm/Hg
Tinggi badan : ____________ cm Telinga : ______________
Cacat : _______________ Mata : _____________
Golongan darah : _______________ Ishihara Test : ______________
Secang,…………………2018
Dokter Puskesmas Secang 1

Dr. Dwi Rahaju Widajati


NIP. 19670220 201001 2 002

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


SECANG I KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ………../05.26/………./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Dwi Rahaju Widajati, NIP.19670220 201001 2 002 Dokter
Puskesmas Secang I, mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : _________________________________ Tgl. Lahir : _________________


Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada saat pemeriksaan ini benar-benar sehat dan dipergunakan sebagai :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berat badan : ____________ kg Tekanan darah : ________ mm/Hg
Tinggi badan : ____________ cm Telinga : ______________
Cacat : _______________ Mata : _____________
Golongan darah : _______________ Ishihara Test : ______________
Secang,………………2018
Dokter Puskesmas Secang 1

Dr. Dwi Rahaju Widajati


NIP. 19670220 201001 2 002
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SECANG I KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ………../05.26/………./2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hapsari Nugraheni, NIP. 19681115 201001 2 001 Dokter Puskesmas
Secang I, mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : _________________________________ Tgl. Lahir : _________________


Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada saat pemeriksaan ini benar-benar sehat dan dipergunakan sebagai :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berat badan : ____________ kg Tekanan darah : ________ mm/Hg
Tinggi badan : ____________ cm Telinga : ______________
Cacat : _______________ Mata : _____________
Golongan darah : _______________ Ishihara Test : ______________
Secang,………………2018
Dokter Puskesmas Secang 1

dr. Hapsari Nugraheni


NIP. 19681115 201001 2 001

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


SECANG I KABUPATEN MAGELANG

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ………../05.26/………./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hapsari Nugraheni, NIP. 19681115 201001 2 001 Dokter
Puskesmas Secang I, mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : _________________________________ Tgl. Lahir : _________________


Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada saat pemeriksaan ini benar-benar sehat dan dipergunakan sebagai :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berat badan : ____________ kg Tekanan darah : ________ mm/Hg
Tinggi badan : ____________ cm Telinga : ______________
Cacat : _______________ Mata : _____________
Golongan darah : _______________ Ishihara Test : ______________
Secang,………………2018
Dokter Puskesmas Secang 1

dr. Hapsari Nugraheni


NIP. 19681115 201001 2 001

Anda mungkin juga menyukai