DEPARTEMEN KESEHATAN R.

KLINIK
dr. ANDRE
K L I N I K dr. ANDRE
Jalan Raya Masangan Kulon 20, Taman - Sepanjang, Kab. Sidoarjo
Telpon No. 081228118161 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Oleh karena S A K I T, Perlu diberikan I S T I R A H A T

selama ....................... hari terhitung mulai tanggal .................................. s.d. ..............................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
semestinya.
................................................ 20.....
Nama Jelas,

( ....................................... )
NIP .....................................