4DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

UPTD PUSKESMAS PESANTREN II UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

Jl. Cendana No 30 (0354)689055 Kediri Jl. Cendana No 30 (0354)689055 Kediri

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : .SKD/Form- / .20 Nomor : .SKB/Form- / .20

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ________________________________________ (L / P) Nama : ________________________________________ (L / P)

Umur : _________ Tahun Umur : _________ Tahun
Pekerjaan : _____________________________________________ Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________ Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________

Telah berobat di UPTD Puskesmas Pesantren II pada Hari ________________ Telah berobat di UPTD Puskesmas Pesantren II pada Hari ________________
tanggal ___________ Jam _______ s/d ___________ tanggal ___________ Jam _______ s/d ___________

Demikian harap menjadikan maklum. Demikian harap menjadikan maklum.

Kediri, ___________________ Kediri, ___________________

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

________________________ ________________________