Anda di halaman 1dari 1

KARTU MONITORING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) KARTU MONITORING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

TOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Identitas Diri : Pengukuran / Identitas Diri : Pengukuran /


Hasil Keterangan Hasil Keterangan
Nama : Pemeriksaan Nama : Pemeriksaan
NIK : TB NIK : TB
TTL : BB TTL : BB
Pend.terakhir : IMT Pend.terakhir : IMT
Status : Ling Perut Status : Ling Perut
Pekerjaan : Tek.darah Pekerjaan : Tek.darah
Alamat : Lemak tubuh Alamat : Lemak tubuh
No Hp : Kadar air No Hp : Kadar air
Gol.darah : Kadar otot Gol.darah : Kadar otot
Wawancara : Kadar Tulang Wawancara : Kadar Tulang
Merokok : BMR Merokok : BMR
Aktif.fisik : Laborat Aktif.fisik : Laborat
Konsumsi Sayur/Buah : Gula Darah Konsumsi Sayur/Buah : Gula Darah
Konsumsi Alkohol : Kolesterol Konsumsi Alkohol : Kolesterol
: HT ,DM, Jantung, Stroke, : HT ,DM, Jantung, Stroke,
RP Keluarga Asam Urat RP Keluarga Asam Urat
Kanker Kanker
: HT ,DM, Jantung, Stroke, : HT ,DM, Jantung, Stroke,
RP Diri Sendiri RP Diri Sendiri
Kanker Kanker

KARTU MONITORING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) KARTU MONITORING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Identitas Diri : Pengukuran / Identitas Diri : Pengukuran /


Hasil Keterangan Hasil Keterangan
Nama : Pemeriksaan Nama : Pemeriksaan
NIK : TB NIK : TB
TTL : BB TTL : BB
Pend.terakhir : IMT Pend.terakhir : IMT
Status : Ling Perut Status : Ling Perut
Pekerjaan : Tek.darah Pekerjaan : Tek.darah
Alamat : Lemak tubuh Alamat : Lemak tubuh
No Hp : Kadar air No Hp : Kadar air
Gol.darah : Kadar otot Gol.darah : Kadar otot
Wawancara : Kadar Tulang Wawancara : Kadar Tulang
Merokok : BMR Merokok : BMR
Aktif.fisik : Laborat Aktif.fisik : Laborat
Konsumsi Sayur/Buah : Gula Darah Konsumsi Sayur/Buah : Gula Darah
Konsumsi Alkohol : Kolesterol Konsumsi Alkohol : Kolesterol
: HT ,DM, Jantung, Stroke, : HT ,DM, Jantung, Stroke,
RP Keluarga Asam Urat RP Keluarga Asam Urat
Kanker Kanker
: HT ,DM, Jantung, Stroke, : HT ,DM, Jantung, Stroke,
RP Diri Sendiri RP Diri Sendiri
Kanker Kanker

Anda mungkin juga menyukai