FORM PEMANTAUAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR FORM PEMANTAUAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

TANGGAL PEMERIKSAAN : TANGGAL PEMERIKSAAN :

NIK : NIK :
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN :L/P JENIS KELAMIN :L/P
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : ALAMAT :
GOLONGAN DARAH : GOLONGAN DARAH :
STATUS PERKAWINAN : STATUS PERKAWINAN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
NO HP / NO TELP RUMAH : NO HP / NO TELP RUMAH :
RIWAYAT PTM PADA KELUARGA RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI RIWAYAT PTM PADA KELUARGA RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI
Diabetes Melitus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Diabetes Melitus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Diabetes Melitus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Diabetes Melitus (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu) PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu) PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu) PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
FAKTOR RISIKO HASIL FAKTOR RISIKO HASIL
Merokok Ya Tidak Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur & buah Ya Tidak Kurang makan sayur & buah Ya Tidak
Kurang aktivitas fisik Ya Tidak Kurang aktivitas fisik Ya Tidak
Konsumsi minuman beralkohol Ya Tidak Konsumsi minuman beralkohol Ya Tidak
Stress Ya Tidak Stress Ya Tidak
Berat Badan Kg Berat Badan Kg
Tinggi Badan Cm Tinggi Badan Cm
Indeks Massa Tubuh Kg/m² Indeks Massa Tubuh Kg/m²
Lingkar Perut Cm Lingkar Peut Cm
Tekanan Darah Sistolik mmHg Tekanan Darah Sistolik mmHg
Tekanan Darah Diastolik mmHg Tekanan Darah Diastolik mmHg
Gula Darah mg/dl Gula Darah mg/dl
Kolesterol Total mg/dl Kolesterol Total mg/dl
Carta Prediksi : Carta Prediksi :
Diagnosa Medis : Diagnosa Medis :