Faktor Risiko perilaku Kunjungan Ke…. Kunjungan Ke…. Kunjungan Ke…. Kunjungan Ke….

KARTU MENUJU SEHAT

…./…./2022 …./…./2022 …./…./2022 …./…./2022
Konsumsi Sayuran/hari

Konsumsi Air putih/hari Nama Lengkap :

Konsumsi Minuman bersoda Tanggal Lahir :

Alamat :
Kebiasaan merokok
Jenis Kelamin : L/P*
Aktifitas Fisik/ olahraga
Vaksinasi COVID 19 : Dosis 1 Dosis 2
Kebiasaan Tidur
Booster Tidak

TB : ………….cm BB :
………….Kg
Masalah Kesehatan Yang Saran dan Tindak
No Tanggal Tanggal dirujuk Alasan Rujukan Golongan Darah :
Ditemukan Lanjut

Riwayat Penyakit tidak Menular Riwayat Penyakit tidak Menular

Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes (Ya/ Penyakit Diabetes (Ya/
Melitus Tidak)* Melitus Tidak)*
Penyakit (Ya/ Penyakit (Ya/
Hipertensi Tidak)* Hipertensi Tidak)*
Penyal‹it Jantung (Ya/ Penyal‹it Jantung (Ya/
Tidak)* Tidak)*
Penyakit Stroke (Ya/ Penyakit Stroke (Ya/
Tidak)* Tidak)*
Penyakit Asma (Ya/ Penyakit Asma (Ya/
Tidak)* Tidak)*
Penyakit Kanker (Ya/ Penyakit Kanker (Ya/
Tidak)* Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/ Kolesterol Tinggi (Ya/
Tidak)* Tidak)*
 Tolak Ukur Nilai Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan
Ke…. Ke…. Ke…. Ke….
Faktor Risiko Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan
…./…./2022 …./…./2022 …./…./2022 …./…./2022
perilaku Ke…. Ke…. Ke…. Ke….
> 25 Kg/m²
Indeks Massa …./…./2022 …./…./2022 …./…./ …./…./2022
23-25 Kg/m²
Tubuh 2022
18-22.9 Kg/m²
Anggota keluarga Ya Ya Ya Ya
merokok Tidak Tidak Tidak Tidak
P > 90 cm; W > 80
cm Ya Ya Ya Ya
Lingkar Perut Rutin
P< 90 cm; W < 80 Tidak Tidak Tidak Tidak
Memeriksakan
cm
kesehatan
140/ 90 mmHg Ya Ya Ya Ya
Rutin Meminum
Tekanan 130-139/ 80-89 obat Tidak Tidak Tidak Tidak
Darah mmHg
< 130/80 mmHg Mengonsumsi Ya Ya Ya Ya
Obat Herbal Tidak Tidak Tidak Tidak
> 200 mg/dL
Gula Darah
145-199 mg/dL
Sewaktu
80-144 mg/dL
Pengabdian Masyarakat
>190 mg/dL
Kolesterol
150-189 mg/dL Fakultas Ilmu Kesehatan
Total
< 150 mg
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
P <3,5 mg/dL, >7,0
mg/dL ; W < 2,6
Asam Urat mg/dL, > 6,0 mg/dL
P 3,5 – 7,0 mg/dL
W 2,6 – 6,0 mg/dL
*Kartu ini harap dibawa setiap pemeriksaan dilakukan