PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
S A A
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
M A W

Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas. Kode Pos 84316
Telp. (0371) 2629261, e-mail : bludpkmbadas@gmail.com
No. Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT Alamat :
(diisi pada saat pertama kali pemeriksaan gigi) Status : Umum/BPJS (No. )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
KeluhanTambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung ¨ Tidak ¨ Ya

Diabetes Mellitus ¨ Tidak ¨ Ya
Haemophilia ¨ Tidak ¨ Ya
Hepatitis ¨ Tidak ¨ Ya
Gastritis ¨ Tidak ¨ Ya
Lainnya :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : Alergi Obat ¨ Tidak ¨ Ya : .............................................................................

Alergi Makanan ¨ Tidak ¨ Ya : .............................................................................

Tindakan/ terapi yang pernah dijalani :

Obat yang sering digunakan :

Obat yang sedang dikonsumsi :

2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : Nadi : Frekuensi Nafas : Suhu :
.............................. mmHg .............................. x/menit .............................. x/menit .............................. oC

B. ASSESMENT NYERI
Apakah pasien merasa nyeri : ¨ Tidak ¨ Ya, bila Ya dilanjutkan penilai berikut ini :
Pencetus nyeri : ................................................................................................
Kualitas nyeri : ¨ Nyeri tumpul ¨ Nyeri tajam ¨ Terasa terbakar
Lokasi nyeri : ................................................................................................
Waktu nyeri : ¨ Hilang timbul ¨ Terus menerus ¨ Saat tertentu
Skala nyeri :
NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wrong Baker Faces

Tidak Sedikit Sedikit Lebih Sangat Nyeri

Nyeri Nyeri Lebih Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Hebat
 C. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Oklusi : ¨ Normal ¨ Cross Bite Steep Bite
Torus Palatinus : ¨ Tidak Ada ¨ Kecil Sedang ¨ Besar ¨ Multiple
Torus Mandibularis : ¨ Tidak Ada ¨ Sisi Kiri Sisi Kanan ¨ Kedua Sisi
Palatum : ¨ Dalam ¨ Sedang Rendah
Diastema : ¨ Tidak Ada ¨ Ada (jelaskan di mana dan lebarnya) :
Gigi Anamali : ¨ Tidak Ada ¨ Ada (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) :
Lain-lain :
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :

3. ASSESMENT
Diagnosa : (ICDX )
(ICDX )

4. PLANNING
A. Rencana Terapi/Tindakan :

B. Rencana Edukasi :

C. Rencana Diagnostik :

D. Rencana Monitoring : ¨ Kontrol kembali tanggal :

¨ Lainnya :

E. Rencana Rujukan : ¨ Rujuk internal Pojok Gizi Hari/Tanggal : Jam :

¨ Rujuk internal Pojok Santasi Hari/Tanggal : Jam :
¨ ANC Terpadu Hari/Tanggal : Jam :
¨ Lainnya Hari/Tanggal : Jam :

F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS ...............................................

Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan, Terapis Gigi,

_______________________________ _______________________________