Rumah Sakit BETHESDA Serukam

LEMBAR PENGKAJIAN DATA AWAL PASIEN OLEH PERAWAT

ADL MANDIRI DIBANTU TAK
IDENTITAS PASIEN MAMPU
Nama: Umur: Mandi
Kelamin: L/P. Status perkawinan: Berpakaian
Agama: Pekerjaan: Rapikan diri
Suku: Bahasa sehari-hari: Jalan
NO RM: Alamat: Duduk
Mika/i
Penanggung jawab: Makan
Hubungan dengan pasien: BAB/BAK
Pekerjaan:
Alamat:

INFORMASI UMUM
Keluhan Utama:
RIWAYAT ALERGI
Keluhan penunjang
◊ Tidak ada alergi yang diketahui
◊ Ada alergi terhadap:
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Dokter/RS yang mengirim:
PENGGUNAAN ALAT BANTU
Apakah sebelumnya pernah berobat: ”Sudah/Belum”
◊ Kaca Mata ◊ Alat pendengaran
Berobat di
◊ Lensa kontak ◊ Gigi palsu
RS/Puskesmas/Alternatif.......................................................
◊ Protese ◊ Tongkat/kruts
...................
Keterangan lain:
DATA SAAT MULAI PERAWATAN
Tanggal: Pk.
OBAT YANG SEDANG DIMINUM SEBELUM
Pasien diterima dari: Perawat/Dokter/Keluarga langsung
DIRAWAT
Dibawa ke rumah dengan menggunakan:
 Berjalan/kursi roda/brancar/digendong
 TB: Cm, BB: Kg, T: ˚C, DN: X/mnt,
 RR: X/mnt
 TD: mmHg, SaO2: %

 PENGKAJIAN FISIK
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Sistem Persyarafan: ◊DBN Pasien sadar, berorientasi,
◊ Operasi ◊ Penyakit Jantung suara jelas, kedengaran baik, berjalan mandiri, sensorik
◊ Penyakit Paru ◊ Diabetes utuh, pandangan utuh. ◊Tidak
◊ Perdarahan ◊ Penyakit syaraf DBN:___________________________________________
◊ Penyakit Pencernaan ◊ Hipertensi ___________________
◊ Penyakit hati ◊ Penyakit Ginjal ________________________________________________
◊ Kanker ◊ Kehamilan __________________
________________________________________________
Keterangan: __________________
Sistem Kardiovaskuler: ◊DBN DN teratur, tidak merasa
sakit di dada, pengisian darah kapiler <3detik, denyut
KEMAMPUAN MELAKUKAN ADL SEBELUM periferal kuat, tidak edema. ◊Tidak
DIRAWAT
Motto : “Kami diciptakan untuk melakukan pekerjaan baik” (Efesus 2:10)
RM-06A
Rumah Sakit BETHESDA Serukam
DBN:___________________________________________ Sistem Intugumen: ◊DBN Kulit hangat, kering, utuh.
___________________ Tidak ada luka, ulkus, bintik-bintik, sianosis atau jondis,
________________________________________________ mulut dan gigi bersih ◊Tidak
__________________ DBN:___________________________________________
________________________________________________ ___________________
__________________ ________________________________________________
__________________
Sistem Pernafasan: ◊DBN Pernafasan tenang, teratur, ________________________________________________
bunyi paru-paru bersih, tidak ada batuk atau dahak, __________________
SaO2>95% ◊Tidak
DBN:___________________________________________
___________________
________________________________________________ PSIKOSOSIAL
__________________ ◊ Kooperatif ◊ Hipoaktif ◊ Marah
________________________________________________ ◊ Ingin tahu ◊ Pemalu ◊ Somnolen
__________________ ◊ Depresi ◊ Bingung ◊ Gelisah
Adakah riwayat merokok? Ya/Tidak ◊ Yang lain:
Keterangan: ________________________________________________
_______
Sistem Pencernaan: ◊DBN Abdomen lembut, tidak
kembung, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal, tidak ORIENTASI DENGAN PASIEN, KELUARGA
ada mual/muntah, tidak ada konstipasi atau diare, nafsu TENTANG RS
makan normal ◊Tidak ◊ Lokasi kamar pasien dan lingkungannya
DBN:___________________________________________ ◊ WC/Kamar mandi pasien dan perawat
___________________ ◊ Lokasi dapur
________________________________________________ ◊ Lokasi kamar perawat
__________________ ◊ Perlengkapan kamar klien dan kriterianya seperti AC,
________________________________________________ kulkas, jendela, lampu, tempat tidur dll
__________________ ◊ Perlengkapan perawatan pasien seperti: Tabung O2,
Tanggal BAB terakhir: suction, inhalator, tensimeter, termometer dll
◊ Fasilitas yang disediakan keluarga pasien untuk
Sistem Genitourinaris: ◊DBN Urin warna kuning, jernih, digunakan perawat
tidak merasa sakit atau susah berkemih ◊Tidak DBN: ◊ Berbagai aturan seperti aturan makan, minum, tidur,
________________________________________________ menggunakan waktu luang serta harapan lainnya dari
__________________ pasien atau keluarga dalam kehadiran perawat di rumah
________________________________________________ ◊ Cara penggunaan fasilitas perawatan dan peralatan yang
__________________ ada di rumah pasien
________________________________________________ ◊ Kewajiban keluarga dan pasien selama melakukan HHC
__________________ ◊ Aturan ”Meditama Keluarga Sejahtera” yang perlu
dipahami dan diikuti keluarga dan pasien
Sistem Otot, sendi & tulang: ◊DBN Gerakan normal, ◊ Kesepakatan-kesepakatan lainnya untuk kelancaran
tidak ada bengkak, nyeri atau lemah ◊Tidak DBN: pelayanan seperti mekanisme pengadaan fasilitas yang
________________________________________________ diperlukan apakah oleh HHC atau keluarga pasien:
__________________ ◊
________________________________________________ ________________________________________________
__________________ ________________
________________________________________________ ◊
__________________ ________________________________________________
________________
Motto : “Kami diciptakan untuk melakukan pekerjaan baik” (Efesus 2:10)
RM-06A
Rumah Sakit BETHESDA Serukam

KETERANGAN
DBN: Dalam Batas Normal
◊ Dicek list yang sesuai

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Nama/TGL Tanda tangan
1. __________/_______,__________
________________________

2. ______________________________
________________________

3. ______________________________
________________________

Motto : “Kami diciptakan untuk melakukan pekerjaan baik” (Efesus 2:10)

RM-06A