KONSEP DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 PENDAHULUAN
Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab
(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan
anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ
tubuh atau meninggal
Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
Tindakan pada menit-menit pertama
menentukan hidup atau mati penderita
Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
 Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan:

Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnose keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: Penyelamatan hidup
dan stabilisasi
Monitoring kondisi pasien setiap sesuai
kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

Alat kesehatan penyelamat hidup harus

selalu siap pakai dan sesuai
Jaga keamanan diri perawat dan pasien
Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat,
tepat dan mudah dimengerti
Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan
tepat digunakan.
Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan
 Triase Lapangan (Bencana)
Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik
dan mungkin jauh dari sempurna.
Namun, tetap penting untuk menentukan
prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).
SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

 TRIASE Terapi definitif
Survei primer dan resusitasi / rujukan

RS. lain

Kamar Operasi

ICU
(Quick Dx. - Quick Rx.)

Survei sekunder
Stabilisasi
Cara pemilahan penderita berdasarkan :
Kebutuhan terapi
Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :

A: Airway
B : Breathing
C : Circulation
D: Disability
E : Exposure
 MUSIBAH MASSAL
Jumlah penderita
Masalah gawat darurat

Tidak melebihi Melebihi

kemampuan RS kemampuan RS

PRIORITAS PRIORITAS
Yang gawat darurat Kemungkinan survival
dan multi trauma yang terbesar
 Emergency A B C D E
Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
 KATAGORI TRIASE
MERAH darurat, mengancam jiwa
KUNING gawat, tdk mengancam jiwa
HIJAU tidak gawat, cedera ringan
HITAM mati atau sangat parah dan
tidak ada harapan hidup.
 Triase di UGD

Di UGD RS, triage

dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesifik
Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembangan
kondisi korban dari
tempat kejadian.
 Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

Masalah A-B-C Nyeri dada,

Kesulitan bernafas, Cedera multipel
Cedera kepala berat, Trauma dada/abdomen
terbuka,
Cedera tulang Kelainan persalinan,
belakang,
Perdarahan tidak
Syok, terkontrol
Kejang
 Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)

Nyeri karena gangguan paru

Luka bakar
Penurunan kesadaran (GCS > 8)
Diare dengan dehidrasi sedang
Muntah terus menerus
Panas tinggi
 Prioritas Kegawatan

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat

(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
Meningal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
 TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian
dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Langkah 1

Selalu pakai alat proteksi diri

Sarung tangan
Kaca-mata
A (AIRWAY)

Nilai Airway (assess)

Bila ada kelainan atasi
 Cara menilai Airway : Sadar

Masih dapat berbicara Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
Gurgling (bunyi kumur-kumur) Cairan
Snoring (mengorok) Lidah
Stridor Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway : Tidak Sadar

Look, listen and feel

Obstruksi Jalan nafas

Total
Partial
Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak

Tidak ada udara yg dapat
masuk ke paru
Hanya memegangi leher
Pertolongan.
Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Mengeluh sesak (pasien sadar)

Peningkatan frekuensi
pernafasan
Retraksi dinding dada
Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Cairan (gurgling) fingger swab

 Lidah (snoring)

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

 Breathing

Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
 Gejala gangguan
breathing

Frekuensi pernafasan meningkat

Sesak nafas
Pucat (sianosis)
Look - listen - feel
 Penanganan

1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
Mulut ke mulut
Mulut ke masker
Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
 Frekuensi ventilasi
tambahan

Dewasa 10 - 12 kali / menit

Anak 20 kali / menit
Bayi 20 kali / menit
 C (Circulation)

Nilai Circulation (assess)

Kompresi jantung luar
Kontrol Perdarahan
Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung

Dewasa 60 - 80
Anak 60 - 140
Bayi 85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100

41
 Tanda syok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok

Stop perdarahan
Perbaikan volume
 evaluasi

Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi

Akral hangat
Nadi lebih besar
Kesadaran membaik
Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
 Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
 Exposure

1. Buka pakaian penderita :

Pakaian basah hipotermia
Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
Supaya tidak hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan

urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT (Lanjutan...)

Kelebihan volume cairan

Kekurangan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
Kecemasan/panik
Resiko Cedera
Kerusakan mobilitas fisik
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :

Airway : head tild chin lift, jaw trust,

Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
NPA
Breathing : posisi semifowler, observasi
RR, irama, latihan nafas dalam, latihan
batuk, bagging, dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll
 Contoh Intervensi Keperawatan

KOLABORASI :
Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan klien dapat
5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi
klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien.

Komunikasi
Dokumen Legal
Penelitian
Statistik
Pendidikan
Audit
 Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
Catatan pengobatan
Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
Laporan kegiatan spesifik
Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).