REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. RM :
RS BHAKTI ASIH BREBES Nama :
Jl. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Tanggal Lahir :
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id
Jenis Kelamin : L/P
ASESMEN MEDIS PASIEN GERIATRI
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
4.
5.

1
 No. RM :
RS BHAKTI ASIH BREBES Nama :
Jl. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Tanggal Lahir :
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id
Jenis Kelamin : L/P
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi : □ Baik □ Tampak sakit
Umum
□ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : Edema : _______________ Clubbing finger : ________________
____________________
Hidrasi : Pucat : ______________ Jaundice : ________________
____________________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : □ RS ______________________ □ Puskesmas ______________________
□ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN □ Pasien
□ Keluarga pasien, nama : ________________________________
□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ________ Jam _____________WIB

………………………………………