KLINIK PRATAMA PELABUHAN BENGKULU DOKUMENTASI

Jl. Kapuas Raya 2 No. 1 Kota Bengkulu 38225 PEMANTAUAN

Telp. 089507957215
Email:klinikpelabuhanbengkulu@gmail.com
TERAPI OBAT (PTO)

DATA PASIEN
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Tanggal Lahir :
Alamat : Nomor telp./ HP :

Nama Dokter :
Diagnosis :
Riwayat alergi :
Riwayat pekerjaan, sosial, : Perokok : Ya/ Tidak
dan gaya hidup Konsumsi alkohol : Ya/ Tidak
Kondisi khusus : Hamil/ Menyusui/ Tidak

REGIMEN PENGOBATAN
No Nama Obat Kekuatan Sediaan Aturan Pakai

ANALISIS SOAP
Subjektif Objektif

Assessment Plan

Bengkulu, ________________________2023
Pasien, Apoteker,

__________________________paraf:_________ ___________________________paraf:_________

Dokumen Farmasi Halaman 1|1