PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

Nama : Ny. S Umur : 50 Tahun No.RM : 0012699

Tanggal : 05 Juli 2023 Ruang : R. Dahlia Diagnosa : Gastritis/ K29.7

1. Pengkajian ( Analisa Data ) : jam : 08.00

1.1. Keluhan Utama : nyeri ulu hati
1.2. Data Focus :
1.2.1. RPS : Px mengatakan nyeri ulu hati, lemes, mual,ndrodog

1.2.2 RPD : Penyakit Jantung © Tidak √ © Ya Diabetes © Tidak√ © Ya

Hipertensi © Tidak √ © Ya Gastritis © Tidak © Ya √
TBC © Tidak √ © Ya Hepatitis © Tidak √ © Ya

Lainya................................................................................................................................

1.2.3 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

1.2.4 RIWAYAT ALERGI : Alergi obat © Tidak √ © Ya
Alergi Makanan © Tidak √ © Ya
Lain – lain : ..........................................

1.2.5 KAJIAN BIOLOGI : © Menikah √ © Belum menikah © Duda © Janda

1.2.6 PSIKOLOGIS: Status mental © Orientasi baik √ © Disorientasi
© Gelisah © Tidak Respon
Respon Emosi © Tenang © Sedih © Takut
© menangis © tegang
© Gelisah √ © Marah
1.2.7 SOSIAL
Hubungan Pasien dengan keluarga © Baik√ © Tidak baik
Bahasa © Indonesia © Jawa √ © Lainnya............

1.2.8 SPIRITUAL
Agama : Islam
Ketaatan menjalankan ibadah © Baik √ © Tidak baik
1.2.9 HAMBATAN PADA DIRI :
Jika ada © Bahasa © Budaya © Cacat Fisik© Tuna Rungu
© Tuna Wicara © Tuna Netra

ANTOPROMETRI
Berat Badan : 70 Kg. Tinggi Badan : 155 CM Lingkar Perut : 80 BMI (BB/TB) : 29,1
1.3.0 Pemeriksaan Fisik :
KU : Lemas
Nadi : 101X/ Menit Tensi :149/81 mmhg Suhu :37 °C RR : 20x/menit
1.3.1 : Pemeriksaan Penunjang /Laboratorium
Hb : 12 g/dl
Hematokrit : 36 %
Eritrosit :4,4 juta /cmm
Lekosit : 10.800(3200 – 11000/cmm)
Trombosit : 271.000/cmm
Hitung Jenis : -/-/-/88/7/5 :

Lamongan, 05 Agustus 2023

Petugas

ELI NUR INDAH W ,A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN No. RM

0 0 1 2 6 9 9
Nama Pasien : Ny. S.
Diagnosa Medis : Gastritis
 IDENTIFIKASI DIAGNOSA NAMA
TGL/JAM INTERVENSI IMPELEMENTASI
(DS/DO) KEPERAWATAN &PARAF
05/07/2023 S : Px mengatakan nyeri ulu Gangguan rasa nyaman Observasi Observasi
08.30WIB hati, lemes,mual,ndrodog nyeri b/d a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a.Mengidentifikasi lokasi, ELI NUR
agen pencedera fisiologis durasi, frekuensi, kualitas, intensitas karakteristik, durasi, INDAH
O : K/U lemah dibuktikan dengan : nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri W ,A.Md.Kep
1. mengeluh Nyeri b. Identifikasi skala nyeri b. mengidentifikasi skala nyeri
- Kesadaran composmetis 2. tampak meringis c. Identifikasi respons nyeri non verbal
GCS 4-5-6 c. mengidentifikasi respons nyeri non
3. frekuensi nadi d. Monitor efek samping penggunaan
- px tampak meringis verbal
meningkat analgetik
kesakitan, skala nyeri 4-6 d.Memonitor efek samping
Terapeutik
- TTV : a. Berikan teknik nonfarmakologis penggunaan analgetik
- TD: 149/81 MmHg untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Terapeutik
- N : 101 X/Menit kompres hangat/dingin) a.Memberikan teknik
- RR : 20 X/ Menit b. Kontrol lingkungan yang nonfarmakologis untuk
- t : 37 C memperberat rasa nyeri (mis. suhu mengurangi rasa nyeri (mis.
ruangan, pencahayaan, kebisingan) Kompres hangat/dingin)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur b.Kontrol lingkungan yang
Edukasi memperberat rasa nyeri
a. Jelaskan penyebab, periode dan (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
pemicu nyeri kebisingan)
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
a. Menjelaskan penyebab, periode
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik dan pemicu nyeri
secara tepat b. Menjelaskan strategi meredakan
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri c.Menganjurkan memonitor nyeri
Kolaborasi secara mandiri
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika d.Menganjurkan menggunakan
perlu analgetik secara tepat
e.Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a.Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S. No. Rekam Medis

Diagnosa : Gastritis 0 0 1 2 6 9 9
NAMA & PARAF
No Dx Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan
.1. Gangguan rasa 05/07/2023 S: Px mengatakan nyeri ulu hati,
nyaman nyeri b/d 08.30WIB lemes,mual,ndrodog ELI NUR INDAH
agen pencedera O: K/U lemah W ,A.Md.Kep
fisiologis - kesadaran: CM GCS: 456
dibuktikan dengan : - pasien tampak meringis
1. mengeluh Nyeri kesakitan, skala nyeri 4-6
2. tampak meringis - TTV :
3. frekuensi nadi - TD : 149/81 MmHg
meningkat - N : 101 X/Menit
- RR : 20 X/ Menit
- S : 37 C

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Kompres hangat di area nyeri
- Pemberian analgetik
Inj.antrain 2x1,Inj.ranitidin
2x1,inj.ceftri 2x1,drip N.5000
1x1amp
Oral: Antasida 3x1,
spasminal 3x1

2. 06/07/2023 S: Px mengatakan nyeri ulu hati,

12.00 WIB lemes, mual
brkurang,ndrodog berkurang

O: K/U ada kemajuan

- kesadaran: CM GCS: 456
- pasien tak tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 0-2
- TTV :
TD: 108/70 MmHg
N: 76 x/Mnt
rr: 20 x/Mnt
t: 37 'C

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Mengetahui Pelaksana Asuhan

Kepala Puskesmas Lamongan Keperawatan

dr. EMA VIKA PRATIWI ELI NUR INDAH W ,A.Md.Kep

NIP. 19860428 201412 2 001