4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

1
S: kontak baik Tidak.
03/03/2022 O: KU sedang, Kes CM
04:15:28 TD 146/68, HR 61, RR 24, SB 37.4 C, SpO2 97
GCS E4M6V5, pupil bulat isokor 2/2 mm, RCL &
RCTL +/+
TRM : KK NT, Laseg <70/>70, Kernig >135/>135
N, cranialis : N. II-XII intak
St motorik : hemiparesis (-), KO ext atas sde/sde

(terpasang bidai), KO ext bawah 5555/5555,

normotonus & normorefleks pada ke 2 ext bawah, dr. Karema Winifred, Sp.S(K)
ext atas sde krn terbidai, RP -/-
St sensorik : normoestesia
St otonom : inkontinensia uri/alvi -/-
St lokalis : racoon eyes (-), rinore -/-, otore -/-, battle
sign -/-
Hematom periorbita +/+ bilateral, VL regio frontal
(terjahit), multiple VE, deformitas (+) pada kedua
tangan, swelling (+)
A: Kontusio cerebri regio frontal dextra (onset H-3)
SAH traumatik
Fraktur os frontal dextra
Spondilosis lumbalis
Fraktur os radius bilateral
Anemia (11)
Trombositopenia (140.000)
P: terapi lanjut

2
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan Tidak.

02/03/2022 O: ku sedang,kes compos mentis,skala nyeri

23:30:01 3,terpasang ivfd nacl 0,9 %

A: nyeri Siti Rahmayanti, S.Kep, Ns

P: - kaji skala nyeri
- anjurkan teknik relaksasi
- kaji ttv
- bantu adl pasien
- kolaborasi

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 1/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

3
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan Tidak.
03/03/2022 O: ku sedang,kes compos mentis,skala nyeri
08:00:57 3,terpasang ivfd nacl 0,9 %
adl di bantu
A: nyeri
P: - kaji skala nyeri
- anjurkan teknik relaksasi

- kaji ttv

- bantu adl pasien

- kolaborasi dalam pemberian terapi Libra, Amd.Kep

4
S: Sakit kepala(-) Tidak.
03/03/2022

07:10:27

O: KU: sedang Kes: E4V5M6

TD: 120/70
HR: 82 bpm reguler

RR: 20 x/menit

T: 36.6

SpO2: 99% dr. Ferdinan Tjungkagi, Sp.BS

Kepala : Hematom periorbita +/+ bilateral

regio frontal Luka terjahit terawat

A: CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fr linier os frontal dextra

P: - Oksigenasi
- Konservatif
bila GCS turun rencana CT scan ulang sampai
kemungkinan tindakan VP shunt

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 2/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

5
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan Tidak.
03/03/2022 O: ku sedang,kes compos mentis,skala nyeri
14:00:55 3,terpasang ivfd nacl 0,9 %
adl di bantu
A: nyeri
P: - kaji skala nyeri
- anjurkan teknik relaksasi

- kaji ttv

- bantu adl pasien

- kolaborasi dalam pemberian terapi Libra, Amd.Kep

6
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan Tidak.

03/03/2022 O: ku : sedang, kes : composmentis

21:36:38 skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 %

adl di bantu Ns. Astria Hanna Jansen, S.

A: nyeri Kep
P: - kaji skala nyeri
- anjurkan teknik relaksasi
- kaji ttv
- bantu adl pasien
- kolaborasi dalam pemberian terapi

7
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, sulit Tidak.

04/03/2022 menggunakan kedua tangan

11:13:37

O: ku : sedang, kes : composmentis Asaria Prisilia Dauhan,

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 % S.Kep.,Ns
adl di bantu
terpasang gips di tangan kiri dan kanan

A: nyeri
gangguan mobilitas fisik
P: manajemen nyeri
managemen energi

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 3/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

8
S: Nyeri wajah, lengan kanan & kiri Ya.
04/03/2022 O: KU : Sedang Kes : CM Maurits
11:00:42 Kep : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, racoon eye (+),
regio frontal : luka terjahit uk 7 cm, terawat, pus (-).
R.Zygoma dex et sin : oedem (-), flattening (-),
parestesi (-), diplopia (-), parestesi (-)
R.Intraoral : maloklusi (-), floating maxilla (-),

abnormal movement mandibula (-), step off

mandibula & maxilla (-)

Regio antebrachii dextra : Dr. Sherly Tandililing, Sp.B(K)

Look : luka terbuka uk 2cm, tepi tidak rata, bone KL
exposed (+), perdarahan (-), deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri
Status distalis : SpO2 digiti I 97%, digiti II 95%, digiti
III 96%, digiti IV 96%, digiti V 91%, motorik sde,
sensorik normal
Regio antebrachii sinistra :
Look : deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri

A: Fraktur linier os frontal dextra

Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Open fraktur dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra
grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra
P: Konservatif
Analgetik, antibiotik, & terapi lain sesuai TS
Orthopedi & NS :
- Seftriakson 2 x 1 gr
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Ranitidin 2 x 50 mg
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg
- Vit K 1 x 1 amp

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 4/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

9
A: Asupan berkurang sejak 1 minggu terakhir, Tidak.
04/03/2022 gangguan mobilitas fisik (+), Hipoalbumin (+)
12:49:45 Antropometri: BB 60 kg, TB 173 cm, IMT 20
(normal)
D: NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat
NI.5.1 Peningkatan kebutuhan protein
I: Diet: Lunak

bentuk biasa

extra putih telur

rute oral Annatje Julia Roseline

kebutuhan energi: 1591 kcal, protein 60gr, lemak Masengi, SST
53gr, KH 218gr
ME: Asupan

10
S: Sakit kepala(-), kejang(-), penurunan Tidak.
04/03/2022 kesadaran(-)
07:10:49

O: KU: sedang Kes: E4V5M6

TD: 120/70
HR: 82 bpm reguler
RR: 20 x/menit

T: 36.6

SpO2: 99%

dr. Ferdinan Tjungkagi, Sp.BS
Kepala : Hematom periorbita +/+ bilateral

Regio frontal Luka terjahit terawat

A: CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fr linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Post debridement e.c Open fraktur dislokasi radius
ulna 1/3 distal dextra grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra

P: - Oksigenasi
- Konservatif
bila GCS turun rencana CT scan ulang sampai
kemungkinan tindakan VP shunt

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 5/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

11
S: Nyeri di lengan kanan dan kiri VAS 3 Ya. dr.
04/03/2022 O: Kes: CM Marturia
06:00:22

Regio antebrachi dextra: luka operasi terawat,

perdarahan (-), terpasang backslab, NVD baik
Regio antebrachi sinistra terpasang gips sirkuler,
NVD baik

Lab 2/3/22

Hb 11.0 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tro 140.000
A: Post Debridement + foreslab e.c open fraktur
dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra grade III A,
closed fraktur radius 1/3 distal sinistra + CKR + ICH
frontal dextra + SAH+ hidrosefalus+Fraktur linear os
frontal dextra+ fraktur rima orbita superior et inferior
dextra
P: Analgetik
Antibiotik
Rawat luka

12
S: Nyeri di lengan kanan dan kiri VAS 3 Ya. dr.
03/03/2022 O: Kes: CM Marturia
06:00:37

Regio antebrachi dextra: luka operasi terawat,

perdarahan (-), terpasang backslab, NVD baik
Regio antebrachi sinistra terpasang gips sirkuler,
NVD baik

Lab 2/3/22

Hb 11.0 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tro 140.000
A: Post Debridement + foreslab e.c open fraktur
dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra grade III A,
closed fraktur radius 1/3 distal sinistra + CKR + ICH
frontal dextra + SAH+ hidrosefalus+Fraktur linear os
frontal dextra+ fraktur rima orbita superior et inferior
dextra
P: analgetik
Antibiotik
Rawat luka

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 6/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

13
S: Nyeri hilang timbul VAS 2 Ya. dr.
04/03/2022 O: Kes: CM Marturia
06:00:49

TTV stabil

Regio pelvis: terpasang pelvic sling, NVD baik

Regio cruris dextra terpasang skin traksi

Lab 25/2/22

Hb 12.5 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tri 180.000
A: Fraktur acetabulum dextra, fraktur ramus inferior
pubis dextra
P: Pelvic sling
Skin traksi
Analgetik
Konservatif bedrest selama minimal 2 minggu
sampai tgl 5/3/22

14
S: Nyeri hilang timbul VAS 2 Ya. dr.
03/03/2022 O: Kes: CM Marturia
06:00:20

TTV stabil

Regio pelvis: terpasang pelvic sling, NVD baik

Regio cruris dextra terpasang skin traksi

Lab 25/2/22

Hb 12.5 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tri 180.000
A: Fraktur acetabulum dextra, fraktur ramus inferior
pubis dextra
P: Pelvic sling
Skin traksi
Analgetik
Konservatif bedrest selama minimal 2 minggu
sampai tgl 5/3/22

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 7/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

15
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan,,sulit Tidak.

04/03/2022 beraktifitas

19:53:33 O: ku : sedang, kes : composmentis

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 % Ns. Andreas Lipan, S.Kep
adl di bantu
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik
P: pantau KU dan TTV,,manajemen nyeri,,bantu
ADL pasien,,kolaborasi terapi sesuai IMF

16
S: pasien mengatakan nyeri di tangan kanan,,sulit Tidak.

05/03/2022 beraktifitas

00:48:06 O: ku : sedang, kes : composmentis

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 % Ns. Andreas Lipan, S.Kep
adl di bantu
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
layani terapi sesuai IMF
A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik
P: pantau KU dan TTV,,manajemen nyeri,,bantu
ADL pasien,,kolaborasi terapi sesuai IMF

17
S: Buka mata spontan, demam -, kejang -, muntah - Tidak.
05/03/2022 O: KU sedang, Kes CM, TOAG 80
08:05:57 TD 128/72, HR 74, RR 20, SB 37.0 C, SpO2 99
room air
GCS E4M6V5, pupil bulat isokor 2/2 mm, RCL &
RCTL +/+
TRM : KK NT, Laseg <70/>70, Kernig >135/>135
N, cranialis : N. II-XII intak

St motorik : hemiparesis (-), KO ext atas sde/sde

(terpasang bidai), KO ext bawah 5555/5555, dr. Rizal Tumewah, Sp.S (K)
normotonus & normorefleks pada ke 2 ext bawah,
ext atas sde krn terbidai, RP -/-
St sensorik : normoestesia
St otonom : inkontinensia uri/alvi -/-
St lokalis : racoon eyes (-), rinore -/-, otore -/-, battle
sign -/-
Hematom periorbita +/+ bilateral, VL regio frontal
(terjahit), multiple VE, deformitas (+) pada kedua
tangan, swelling (+)

CT scan kepala non-kontras + BW : tampak lesi

hiperdens berbentuk salt & pepper pada regio frontal
dextra, kesan kontusio frontal D, tampak lesi
hiperdens mengisi sulcus & gyrus kesan SAH,
tampak fraktur linier os frontal D
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 8/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

Foto cervical : kesan spondilosis cervicalis

Foto pelvis : tak tampak kelainan

Ro thorax : kesan cardiomegali dgn bendungan paru

ringan

Foto lumbosacral : kesan kompresi ringan VL3,

spondilosis lumbalis

Foto antebrachii D : tampak fraktur pd distal os

radius D

Foto antebrachii S : tampak fraktur pd distal os

radius S

Lab darah :
Leko 8.300
Hb 11
Ht 34
Tr 140.000
Diff.count 11/1/5/64/11/8
A: Kontusio cerebri regio frontal dextra (onset H-5)
SAH traumatik
Fraktur os frontal dextra
SCI ASIA IMSOP grade E
Spondilosis lumbalis
Fraktur os radius bilateral
Anemia (11)
Trombositopenia (140.000)
P: IVFD NaCl 0.9% 500 cc/ 6 jam
PCT 3x500 mg
Zink 2x20 mg
Vit C 2x250 mg
As traneksamat 4x1 gr IV (stop)
Nimodipin 4x60 mg PO
Terapi lain sesuai TS Bedah

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 9/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

18
S: Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, Sulit Tidak.

05/03/2022 beraktifitas

08:00:51 O: ku : sedang, kes : composmentis

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 % Ns. Astria Hanna Jansen, S.
adl di bantu Kep
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
layani terapi sesuai IMF
A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik
P: pantau KU dan TTV
manajemen nyeri
bantu ADL pasien
kolaborasi terapi sesuai IMF

19
S: Nyeri di lengan kanan dan kiri VAS 2 Ya. dr.
05/03/2022 O: Kes: CM Marturia
10:53:00

Regio antebrachi dextra: luka operasi terawat,

perdarahan (-), terpasang backslab, NVD baik
Regio antebrachi sinistra terpasang gips sirkuler,
NVD baik

Lab 2/3/22

Hb 11.0 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tro 140.000
A: Post Debridement + foreslab e.c open fraktur
dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra grade III A,
closed fraktur radius 1/3 distal sinistra + CKR + ICH
frontal dextra + SAH+ hidrosefalus+Fraktur linear os
frontal dextra+ fraktur rima orbita superior et inferior
dextra

P: analgetik
Antibiotik
Rawat luka

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 10/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

20
S: Sakit kepala(-), kejang(-), penurunan Tidak.
05/03/2022 kesadaran(-)
07:15:35

O: KU: sedang Kes: E4V5M6

TD: 120/70
HR: 82 bpm reguler
RR: 20 x/menit

T: 36.6

SpO2: 99%

dr. Ferdinan Tjungkagi, Sp.BS
Kepala : Hematom periorbita +/+ bilateral

Regio frontal Luka terjahit terawat, darah(-), pus(-)

A: CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fr linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Post debridement e.c Open fraktur dislokasi radius
ulna 1/3 distal dextra grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra

P: - Oksigenasi
- Konservatif
bila GCS turun rencana CT scan ulang sampai
kemungkinan tindakan VP shunt

21
S: sakit kepala (-) Tidak.
05/03/2022 O: KU sedang, Kes CM, TOAG 80
14:47:02 TD 128/72, HR 74, RR 20, SB 37.0 C, SpO2 99
room air
GCS E4M6V5, pupil bulat isokor 2/2 mm, RCL &
RCTL +/+
TRM : KK NT, Laseg <70/>70, Kernig >135/>135
N, cranialis : N. II-XII intak

St motorik : hemiparesis (-), KO ext atas sde/sde

(terpasang bidai), KO ext bawah 5555/5555, dr. Rizal Tumewah, Sp.S (K)
normotonus & normorefleks pada ke 2 ext bawah,
ext atas sde krn terbidai, RP -/-
St sensorik : normoestesia
St otonom : inkontinensia uri/alvi -/-
St lokalis : racoon eyes (-), rinore -/-, otore -/-, battle
sign -/-
Hematom periorbita +/+ bilateral, VL regio frontal
(terjahit), multiple VE, deformitas (+) pada kedua
tangan, swelling (+)
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 11/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

CT scan kepala non-kontras + BW : tampak lesi

hiperdens berbentuk salt & pepper pada regio frontal
dextra, kesan kontusio frontal D, tampak lesi
hiperdens mengisi sulcus & gyrus kesan SAH,
tampak fraktur linier os frontal D

Foto cervical : kesan spondilosis cervicalis

Foto pelvis : tak tampak kelainan

Ro thorax : kesan cardiomegali dgn bendungan paru

ringan

Foto lumbosacral : kesan kompresi ringan VL3,

spondilosis lumbalis

Foto antebrachii D : tampak fraktur pd distal os

radius D

Foto antebrachii S : tampak fraktur pd distal os

radius S

Lab darah :
Leko 8.300
Hb 11
Ht 34
Tr 140.000
Diff.count 11/1/5/64/11/8
A: Kontusio cerebri regio frontal dextra (onset H-5)
SAH traumatik
Fraktur os frontal dextra
SCI ASIA IMSOP grade E
Spondilosis lumbalis
Fraktur os radius bilateral
Anemia (11)
Trombositopenia (140.000)
P: IVFD NaCl 0.9% 500 cc/ 6 jam
PCT 3x500 mg
Zink 2x20 mg
Vit C 2x250 mg
As traneksamat 4x1 gr IV (stop)
Nimodipin 4x60 mg PO
Terapi lain sesuai TS Bedah

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 12/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

22
S: Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, Sulit Tidak.

05/03/2022 beraktifitas

16:57:51

O: ku : sedang, kes : composmentis Osiana Ribka Mokalu

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 %
adl di bantu
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
layani terapi sesuai IMF

A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik

P: pantau KU dan TTV

manajemen nyeri
bantu ADL pasien
kolaborasi terapi sesuai IMF

23
S: nyeri di tangan kanan,,sulit beraktifitas,, Tidak.

06/03/2022 O: ku ; sedang kes ; composamentis,,skala nyeri ;

00:11:32 3,,ADL di bantu,,layani terapi sesuai IMF,,infus sol

nacl 0,9%,, Ns. Andreas Lipan, S.Kep

A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik

P: -pantau KU dan TTV

-manajemen nyeri
-bantu ADL pasien
-kolaborasi terapi sesuai IMF

24
S: nyeri di tangan kanan,,sulit beraktifitas. Tidak.
06/03/2022 O: ku ; sedang kes ; composamentis,,skala nyeri ;
08:00:00 3,,ADL di bantu,,layani terapi sesuai IMF,,infus sol
nacl 0,9%.
A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik.
P: -pantau KU dan TTV

-manajemen nyeri

-bantu ADL pasien

-kolaborasi dalam pemberian terapi Libra, Amd.Kep

25
S: Nyeri lengan kanan & kiri Ya.
05/03/2022 O: KU : Sedang Kes : CM Maurits
09:00:03 Kep : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, racoon eye (+),
regio frontal : luka terjahit uk 7 cm, terawat, pus (-).
R.Zygoma dex et sin : oedem (-), flattening (-),
parestesi (-), diplopia (-), parestesi (-)
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 13/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN
R.Intraoral : maloklusi (-), floating maxilla (-),
abnormal movement mandibula (-), step off
mandibula & maxilla (-)

Regio antebrachii dextra :

Look : luka terbuka uk 2cm, tepi tidak rata, bone

exposed (+), perdarahan (-), deformitas (+) Dr. Sherly Tandililing, Sp.B(K)
Feel : NT (+) 1/3 distal KL
Movement : ROM terbatas karena nyeri
Status distalis : SpO2 digiti I 97%, digiti II 95%, digiti
III 96%, digiti IV 96%, digiti V 91%, motorik sde,
sensorik normal
Regio antebrachii sinistra :
Look : deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri

Lab 02/03/22
Leu : 8,3
Hb : 11,0
Trombo 140
GDS : 69

Lab 03/03/22
leu : 8,4
Hb : 9,8
Trombo : 151
SGOT/PT : 30/48
Ur / Cr : 50/0,8
Na/K/Cl : 138/4,0/99
GDS : 154
Ur / cr : 48/0,8
Na/K/Cl : 131/3,9/97

A: CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fraktur linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Open fraktur dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra
grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra

P: Konservatif
Analgetik, antibiotik sesuai TS Orthopedi :
- Seftriakson 2 x 1 gr
- Natrium Dikofenak 3 x 50 mg
- Ranitidin 2 x 50 mg
Terapi NS :
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 14/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN
- Vit K 1 x 1 amp

26
S: Nyeri lengan kanan & kiri Ya.
06/03/2022 O: KU : Sedang Kes : CM Maurits
09:37:26 Kep : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, racoon eye (+),
regio frontal : luka terjahit uk 7 cm, terawat, pus (-).
R.Zygoma dex et sin : oedem (-), flattening (-),
parestesi (-), diplopia (-), parestesi (-)
R.Intraoral : maloklusi (-), floating maxilla (-),

abnormal movement mandibula (-), step off

mandibula & maxilla (-)

Regio antebrachii dextra : Dr. Sherly Tandililing, Sp.B(K)

Look : luka terbuka uk 2cm, tepi tidak rata, bone KL
exposed (+), perdarahan (-), deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri
Status distalis : SpO2 digiti I 97%, digiti II 95%, digiti
III 96%, digiti IV 96%, digiti V 91%, motorik sde,
sensorik normal
Regio antebrachii sinistra :
Look : deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri

Lab 02/03/22
Leu : 8,3
Hb : 11,0
Trombo 140
GDS : 69

Lab 03/03/22
leu : 8,4
Hb : 9,8
Trombo : 151
SGOT/PT : 30/48
Ur / Cr : 50/0,8
Na/K/Cl : 138/4,0/99
GDS : 154
Ur / cr : 48/0,8
Na/K/Cl : 131/3,9/97

A: CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fraktur linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Open fraktur dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra
grade 3A
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 15/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra

P: Konservatif
Analgetik, antibiotik sesuai TS Orthopedi :
- Seftriakson 2 x 1 gr
- Natrium Dikofenak 3 x 50 mg
- Ranitidin 2 x 50 mg
Terapi NS :
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg
- Vit K 1 x 1 amp

27
S: Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, Sulit Tidak.

06/03/2022 beraktifitas

14:05:37 O: ku : sedang, kes : composmentis

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 % Ns. Astria Hanna Jansen, S.
adl di bantu Kep
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
layani terapi sesuai IMF
A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik
P: pantau KU dan TTV
manajemen nyeri
bantu ADL pasien
kolaborasi terapi sesuai IMF

28
S: Nyeri lengan kanan & kiri Tidak.
06/03/2022 O: KU : Sedang Kes : CM
08:45:03 Kep : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, racoon eye (+),
regio frontal : luka terjahit uk 7 cm, terawat, pus (-).
R.Zygoma dex et sin : oedem (-), flattening (-),
parestesi (-), diplopia (-), parestesi (-)
R.Intraoral : maloklusi (-), floating maxilla (-),
abnormal movement mandibula (-), step off

mandibula & maxilla (-)

Regio antebrachii dextra : Dr. Herman Kereh, Spb

Look : luka terbuka uk 2cm, tepi tidak rata, bone
exposed (+), perdarahan (-), deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri
Status distalis : SpO2 digiti I 97%, digiti II 95%, digiti
III 96%, digiti IV 96%, digiti V 91%, motorik sde,
sensorik normal
Regio antebrachii sinistra :
Look : deformitas (+)
Feel : NT (+) 1/3 distal
Movement : ROM terbatas karena nyeri

Lab 02/03/22
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 16/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN
Leu : 8,3
Hb : 11,0
Trombo 140
GDS : 69

Lab 03/03/22
leu : 8,4
Hb : 9,8
Trombo : 151
SGOT/PT : 30/48
Ur / Cr : 50/0,8
Na/K/Cl : 138/4,0/99
GDS : 154
Ur / cr : 48/0,8
Na/K/Cl : 131/3,9/97
A: CKR
ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fraktur linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Open fraktur dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra
grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra
P: Konservatif
Analgetik, antibiotik sesuai TS Orthopedi :
- Seftriakson 2 x 1 gr
- Natrium Dikofenak 3 x 50 mg
- Ranitidin 2 x 50 mg
Terapi NS :
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg
- Vit K 1 x 1 amp

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 17/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

29
S: Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, Sulit Tidak.

06/03/2022 beraktifitas

23:41:29

O: Ku : sedang, kes : composmentis Osiana Ribka Mokalu

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 %
adl di bantu
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
layani terapi sesuai IMF

A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik

P: pantau KU dan TTV

manajemen nyeri
bantu ADL pasien
kolaborasi terapi sesuai IMF

30
S: Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, Sulit Tidak.

07/03/2022 beraktifitas

08:45:34 O: Ku : sedang, kes : composmentis

skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 % Ns. Rosana M. N. Monareh,

adl di bantu S.Kep
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
A: -nyeri ringan
-gangguan mobilitas fisik
P: observasi KU dan TTV
manajemen nyeri
bantu ADL pasien
kolaborasi terapi

31
S: Buka mata spontan, demam -, kejang -, muntah - Tidak.
07/03/2022 O: KU sedang, Kes CM, TOAG 80
08:25:52 TD 123/70, HR 72, RR 20, SB 36.8 C, SpO2 99
room air
GCS E4M6V5, pupil bulat isokor 2/2 mm, RCL &
RCTL +/+
TRM : KK NT, Laseg <70/>70, Kernig >135/>135
N, cranialis : N. II-XII intak

St motorik : hemiparesis (-), KO ext atas sde/sde

(terpasang bidai), KO ext bawah 5555/5555, dr. Rizal Tumewah, Sp.S (K)
normotonus & normorefleks pada ke 2 ext bawah,
ext atas sde krn terbidai, RP -/-
St sensorik : normoestesia
St otonom : inkontinensia uri/alvi -/-
St lokalis : racoon eyes (-), rinore -/-, otore -/-, battle
sign -/-
Hematom periorbita +/+ bilateral, VL regio frontal
(terjahit), multiple VE, deformitas (+) pada kedua
https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 18/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN
tangan, swelling (+)

CT scan kepala non-kontras + BW : tampak lesi

hiperdens berbentuk salt & pepper pada regio frontal
dextra, kesan kontusio frontal D, tampak lesi
hiperdens mengisi sulcus & gyrus kesan SAH,
tampak fraktur linier os frontal D

Foto cervical : kesan spondilosis cervicalis

Foto pelvis : tak tampak kelainan

Ro thorax : kesan cardiomegali dgn bendungan paru

ringan

Foto lumbosacral : kesan kompresi ringan VL3,

spondilosis lumbalis

Foto antebrachii D : tampak fraktur pd distal os

radius D

Foto antebrachii S : tampak fraktur pd distal os

radius S

Lab darah :
Leko 8.300
Hb 11
Ht 34
Tr 140.000
Diff.count 11/1/5/64/11/8
A: Kontusio cerebri regio frontal dextra (onset H-7)
SAH traumatik
Fraktur os frontal dextra
SCI ASIA IMSOP grade E
Spondilosis lumbalis
Fraktur os radius bilateral
Anemia (11)
Trombositopenia (140.000)
P: IVFD NaCl 0.9% 500 cc/ 6 jam
PCT 3x500 mg
Zink 2x20 mg
Vit C 2x250 mg
Nimodipin 4x60 mg PO
Terapi lain sesuai TS Bedah

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 19/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

32
S: Sakit kepala(-), kejang(-), penurunan Tidak.
06/03/2022 kesadaran(-)
07:00:59

O: KU: sedang Kes: E4V5M6

Kepala : Hematom periorbita +/+ bilateral

Regio frontal Luka terjahit terawat, darah(-), pus(-)

A: CKR dr. Ferdinan Tjungkagi, Sp.BS

ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fr linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Post debridement e.c Open fraktur dislokasi radius
ulna 1/3 distal dextra grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra

P: - Oksigenasi
- Konservatif
bila GCS turun rencana CT scan ulang sampai
kemungkinan tindakan VP shunt
- Tx/ lain sesuai TS Neuro, Bedah kepala leher,
Bedah ortopedi

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 20/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

33
S: Sakit kepala(-), kejang(-), penurunan Tidak.
07/03/2022 kesadaran(-)
07:05:55

O: KU: sedang Kes: E4V5M6

Kepala : Hematom periorbita +/+ bilateral

Regio frontal Luka terjahit terawat, darah(-), pus(-)

A: CKR dr. Ferdinan Tjungkagi, Sp.BS

ICH frontal dextra
SAH
Hidrosefalus
Fr linier os frontal dextra
Fraktur rima orbita superior et inferior dextra
Post debridement e.c Open fraktur dislokasi radius
ulna 1/3 distal dextra grade 3A
Close fraktur radius 1/3 distal sinistra

P: - Oksigenasi
- Konservatif
bila GCS turun rencana CT scan ulang sampai
kemungkinan tindakan VP shunt
- Tx/ lain sesuai TS Neuro, Bedah kepala leher,
Bedah ortopedi

34
S: Pasien mengatakan nyeri di tangan kanan, Sulit Tidak.
07/03/2022 beraktifitas
14:00:43 O: Ku : sedang, kes : composmentis
skala nyeri 3, terpasang ivfd nacl 0,9 %
adl di bantu
terpasang gips di tangan kiri dan kanan
A: -nyeri ringan

-gangguan mobilitas fisik

P: observasi KU dan TTV

manajemen nyeri Libra, Amd.Kep

bantu ADL pasien
kolaborasi terapi

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 21/22
4/8/22, 7:26 PM SIMRS

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00757009
Kode Pos 95115 Nama : SABIR MAMONTO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Tanggal Lahir : 23/05/1949 Umur: 72
Fax: 0431-838204
Jenis Kelamin : Laki-laki

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH
PEMECAHAN MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN

35
S: nyeri di lengan kanan dan kiri VAS 2 Ya. dr.
07/03/2022 O: Kes: CM Marturia
08:00:41

Regio antebrachi dextra: luka operasi terawat,

perdarahan (-), terpasang backslab, NVD baik
Regio antebrachi sinistra terpasang gips sirkuler,
NVD baik

Lab 2/3/22

Hb 11.0 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tro 140.000
A: Post Debridement + foreslab e.c open fraktur
dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra grade III A,
closed fraktur radius 1/3 distal sinistra + CKR + ICH
frontal dextra + SAH+ hidrosefalus+Fraktur linear os
frontal dextra+ fraktur rima orbita superior et inferior
dextra
P: Analgetik
Antibiotik
Rawat luka
Pasien menolak gips dan orif

36
S: nyeri di lengan kanan dan kiri VAS 2 Ya. dr.
06/03/2022 O: Kes: CM Marturia
08:00:41

Regio antebrachi dextra: luka operasi terawat,

perdarahan (-), terpasang backslab, NVD baik
Regio antebrachi sinistra terpasang gips sirkuler,
NVD baik

Lab 2/3/22

Hb 11.0 dr. Albertus Djarot

Leu 8.300 Noersasongko, Sp.OT
Tro 140.000
A: Post Debridement + foreslab e.c open fraktur
dislokasi radius ulna 1/3 distal dextra grade III A,
closed fraktur radius 1/3 distal sinistra + CKR + ICH
frontal dextra + SAH+ hidrosefalus+Fraktur linear os
frontal dextra+ fraktur rima orbita superior et inferior
dextra
P: Analgetik
Antibiotik
Rawat luka
Pasien menolak gips dan orif

https://ng0.rsupkandou.com:7676/emr/C_emr/loadDetailErm/681118 22/22