Tanggal: 13-11-2023

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN (RM 7.1/INTEG REVI II/2018)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK Nama : CARLES PURBA
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tgl Lahir : 1967-04-14 L
Telp. (62) (61) 8361581 Faks. (62) (61) 8360255 No. RM : 00.90.56.10
MEDAN - 20136

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

1 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : KU: Kelemahan anggota gerak kanan Telaah: -
kelemahan anggota gerak kanan dialami sejak 1
jam yang lalu, - keluhan bicara celat dijumpai,
keluhan sulit menelan disangkal. - keluhan nyeri
kepala hebat, muntah menyembur, kejang
disangkal. - sebelumnya pasien telah
terdiagnosa stroke iskemik 2 bulan yang lalu,
dimana kelemahhan pada saat itu adalah
anggota gerak kirinya. pasien mengaku
kelemahan tersebut telah mengalami perbaikan.
- pasien telah dilakukan head ct scan di RS Luar
namun lupa membawa hasilnya. - riwayat DM
tipe 2 dan hipertensi dijumpai - Riwayat SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 dijumpai sejak 1 bulan yang lalu,
pasien direncanakan dalam bulan ini untuk
Kemoterapi karboplatin- paklitaksel, RPO : SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 , DM tipe 2 + Hipertensi RPT: Aspilet,
Amlodipin 10 mg, Insulin
O : Status Present: Sens : CM (E4M6V5) TD :
150/70 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 98-99% RA Status Neurologis: Sens :
CM (E4M6V5) TIK : Nyeri Kepala (-), Muntah
Menyembur (-), Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-
), Kernig (-), Brudzinski I (-), II (-) Nervus
Kranialis: N II, III : Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3
mm, RCL & RCTL (+/+) N III, IV, VI: Gerakan
bola mata +/+ N V : Buka tutup mulut +/+ N VII :
Sudut mulut tertarik ke kanan N IX, X : Uvula
medial N XII : Disartria (+) Refleks Fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi APR/KPR :
dr. Alfansuri Kadri,
SMF ++/++ +++/+++ Tonus : normotonus Klonus :
04-11-2023 / 00:27:35 Sp.S(K) / Filza
NEUROLOGI tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi Refleks
Fahira Nasution
Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -/+ Kekuatan
Motorik : ESD: 44444/44444 EID: 44444/44444
ESS: 55555/55555 EIS: 55555/55555 Sensorik :
Propioseptif : Dalam batas normal Eksteroseptif :
Dalam batas normal Otonom : BAB dan BAK
dalam batas normal Lab 3/11/23
Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 GDS: 268
Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 Thorax
31/10/23 : Effusi pleura kanan dengan
komponen atelektasis paru kanan. Limfadenopati
hilus kiri. Saran: CT scan thorak dengan kontras
intravena untuk menilai massa paru. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang)
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2 + Hipertensi Stage 1
P : Edukasi ulang pemasangan kateter urin - IVFD
Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Loading Aspilet 320 mg(4 tab) selama 2 hari
(H1), selanjutnya 1 x 80 mg - Vitamin B Komp -
Amlodipin 1 x 10 mg

2 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Terima kasih Ts atas konsulnya, pasien laki-laki
usia 56 tahun dikonsulkan ke endokrin dengan
DM tipe 2. Pasien dengan riwayat DMT2 sejak
tahun 2019 dan selama ini pasien rutin
konsumsi metformin 3x500mg dan glimepiride
1x2mg keluhan saat ini kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan dan bicara celat.
Keluhan klasik DM saat ini tidak dijumpai. BAB
dan BAK dalam batas normal
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA GDS: 268
mg/dl Mata: conj. anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)
Cor: S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-) dr. ANITA ROSARI,
SMF Thorax: simetris, SF kanan=kiri, SN vesikuler,
04-11-2023 / 01:37:56 Sp.PD /
NEUROLOGI Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen: simetris, soepel, Muhammad Fikri
H/L/R tidak teraba, H/L/R tidak teraba, timpani di
area gaster, BU (+)timpani Ekstremitas: akral
hangat, oedem (+/+),
A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Telah menghubungi stase Endokrin (dr. Melly)
ACC raber dr. Santi Sp.PD KEMD Inj. Novorapid
3x8 IU SC cek GDP, GD2PP, HBA1C, Profil lipid
dan urinalisa di ruangan
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20
gtt/i,TD 130/80mmhg,HR 88x/i,temp 36,7C,SPO2 -pantau TTV -kaj
99%,RR 20x/i intake out put - POPY RINI
04-11-2023 / 01:55:00 Perawat
A : Resiko perfusi perifer tidak efektif pantau adanya HANDAYANI
P : 1. Perawatan Sirkulasi (I.02079) 2. Pencegahan kejang
Syok (I.02068) 3. Manajemen Sensasi Perifer
(I.06195)

3 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Laki-laki, 56 tahun datang dengan keluhan
Sesak napas dijumpai 2 hari ini. Nyeri punggung
kanan (+) riwayat sesak napas dijumpai
sesekali, Napas berbunyi tidak dijumpai. lemah
anggota gerak di jumpai sejak 1 hari ini mulut
tampak merot dijumpai, Riwayat napas berbunyi
tidak dijumpai batuk darah tidak dijumpai,
riwayat batuk darah tidak dijumpai. Batuk tidak
dijumpai, riwayat batuk lama tidak dijumpai.
Nyeri dada dijumpai 3 minggu yang lalu nyeri
seperti di tusuk terutama saat batuk (VAS 4-5).
riwayat nyeri dada dijumpai Demam tidak
dijumpai riwayat demam tidak dijumpai Keringat
malam tidak dijumpai. Penurunan BB dan
penurunan nafsu makan dijumpai sebanyak
20kg dalam 3 bulan ini. suara serak tidak
dijumpai sulit menelan tidak dijumpai. Mual-mual
dan muntah tidak dijumpai Gangguan
penciuman tidak dijumpai gangguan pengecapan
tidak dijumpai. Nyeri tenggorokan tidak dijumpai.
Riwayat merokok dijumpai selama 35 tahun, 2
bungkus rokok per hari (IB berat). Riwayat OAT
dijumpai Juni 2020 diminum selama 6 bulan dan Perbaikan KU dr. Desfrina
dinyatakan sembuh Riwayat ASMA/PPOK tidak Rencana Kasuma,
SMF
04-11-2023 / 06:53:13 dijumpai. Riwayat DM dijumpai riwayat Kemoterapi di M.Ked(Paru), Sp.P /
NEUROLOGI
menggunakan insulin dan metformin sebelumnya ruangan jika KU Pasca Sari Nauli
Riwayat hipertensi dijumpai tetapi tidak rutin stabil Tamba
memakan obat. pasien rujukan dari RSU Mitra
sejati di rawat oleh spesialis paru dan sudah
dilakukan Ct Scan thorax dengan kesan: massa
paru di segmen 1.2 paru kanan ukuran +/-
5.8x5.1 cm yang melekat dengan dinding thorak
posterior. effusi pleura kiri bersepta dengan
kecenderungan adanya metastase di segmen 5
paru kiri Hasil Histopatologi (16/10/23):
Squamous Cell Carcinoma of the Lung..
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-)
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma
of the Lung. VAS : 7
A : SCC Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang)
Stage IVA ECOG 2 + DM tipe 2 + Hemiparese
Dupleks + Parese N VII + XII Tipe UMN Dekstra
ec Stroke Iskemik Rekuren dd Brain Metastasis
P : ACC rawat bersama Inj Ampicillin sulbactam
1,5mg/6jam NAC 3x200mg
S : A : Status gizi Normal(IMT : 21,8 kg/m2),Nafsu
makan baik,asupan makanan baik,pasien sudah
menjalani diet dirumah,TD : 150/70 mmhg,Labor
: GDS/GDP/GD2JPP/HbA1C : 237/157/268/8
O : D : Perubahan nilai labor terkait gizi berkaiatan
dengan adanya gangguan fungsi endokrin dan Pantau diet dan ERNA HARIANJA,
04-11-2023 / 08:40:48 Tenaga Gizi stroke ditandai dengan GDP/GD2JPP/HbA1C asupan makanan S.Tr.Gz.
diatas batas normal
A : I : Diet : DM/RG III 1900 kalori,protein 56 gram
bentuk Lunak
P : Monev : asupan makanan d,pemeriksaan GD
dan pengukuran TD

4 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Kelemahan anggota gerak kanan
O : Status Present: Sens : CM (E4M6V5) TD :
150/70 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 98-99% RA Status Neurologis: Sens :
CM (E4M6V5) TIK : Nyeri Kepala (-), Muntah
Menyembur (-), Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-
), Kernig (-), Brudzinski I (-), II (-) Nervus
Kranialis: N II, III : Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3
mm, RCL & RCTL (+/+) N III, IV, VI: Gerakan
bola mata +/+ N V : Buka tutup mulut +/+ N VII :
Sudut mulut tertarik ke kanan N IX, X : Uvula
medial N XII : Disartria (+) Refleks Fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi APR/KPR :
++/++ +++/+++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi Refleks
Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -/+ Kekuatan
Motorik : ESD: 44444/44444 EID: 44444/44444
ESS: 55555/55555 EIS: 55555/55555 Sensorik :
Propioseptif : Dalam batas normal Eksteroseptif :
Dalam batas normal Otonom : BAB dan BAK
dalam batas normal Lab 3/11/23
Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 GDS: 268
dr. Alfansuri Kadri,
SMF Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 Thorax Pindah ruang
04-11-2023 / 11:14:56 Sp.S(K) / Armellia
NEUROLOGI 31/10/23 : Effusi pleura kanan dengan rawatan biasa
Solida Harefa
komponen atelektasis paru kanan. Limfadenopati
hilus kiri. Saran: CT scan thorak dengan kontras
intravena untuk menilai massa paru. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang)
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2 + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Loading Aspilet 320 mg(4 tab) selama 2 hari
(H1), selanjutnya 1 x 80 mg - Vitamin B Komp -
Amlodipin 1 x 10 mg
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20
pemantauan
gtt/i,TD 140/80mmhg,HR 78x/i,temp 36,6C,SPO2 JULIANA
99%,RR 20x/i TIK,Pemantauan
04-11-2023 / 13:04:36 Perawat ELISABETH
neurologis,
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial TAMBA
manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i pemantauan
TIK,Pemantauan Binsond Arnold
04-11-2023 / 18:20:11 Perawat A : penurunan kapasitas adaptif intracranial neurologis, Toguma Hutahaean
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8 manajemen TIK
jam

5 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) Saran : Konsul
Pain management dr. Desfrina
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma
SMF dengan cancer Kasuma,
04-11-2023 / 19:52:26 of the Lung. VAS : 7
NEUROLOGI pain , VAS 7 M.Ked(Paru), Sp.P /
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan untuk pemberian Farizky
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + MST
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : Inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg
S : follow up tim jaga keluhan : nyeri punggung
kanan, sesak nafas
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-)
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma
dr. Alfansuri Kadri,
SMF of the Lung. VAS : 7
04-11-2023 / 20:53:58 Sp.S(K) / Melysa
NEUROLOGI A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
Kemala Putri
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2 + Hipertensi Stage 1
P : kepada TS Anestesi pain management mohon
konsul untuk advice terapi pemberian MST pada
pasien ini terima kasih TS
S : nyeri punggung kanan
O : P: nyeri tanpa provokasi Q : seperti ditusuk-
tusuk R : nyeri menjalar hingga ke punggung S :
NRS 5-6 T : sepanjang waktu
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe dr. MUHAMMAD
SMF
04-11-2023 / 21:09:13 UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd ARSHAD, Sp.An /
NEUROLOGI
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan Cindy Linkoln
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2 + Hipertensi Stage 1
P : MST tab 2x10 mg PCT tab 3x1gr Amitriptilin
1x12,5mg
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i pemantauan
TIK,Pemantauan
04-11-2023 / 21:11:22 Perawat A : penurunan kapasitas adaptif intracranial FIRA MARDIANI
neurologis,
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8 manajemen TIK
jam

6 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Kelemahan anggota gerak kanan
O : Status Present: Sens : CM (E4M6V5) TD :
130/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 98-99% RA Status Neurologis: Sens :
CM (E4M6V5) TIK : Nyeri Kepala (-), Muntah
Menyembur (-), Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-
), Kernig (-), Brudzinski I (-), II (-) Nervus
Kranialis: N II, III : Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3
mm, RCL & RCTL (+/+) N III, IV, VI: Gerakan
bola mata +/+ N V : Buka tutup mulut +/+ N VII :
Sudut mulut tertarik ke kanan N IX, X : Uvula
medial N XII : Disartria (+) Refleks Fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi APR/KPR :
++/++ +++/+++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi Refleks
Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -/+ Kekuatan
Motorik : ESD: 44444/44444 EID: 44444/44444
ESS: 55555/55555 EIS: 55555/55555 Sensorik :
Propioseptif : Dalam batas normal Eksteroseptif :
Dalam batas normal Otonom : BAB dan BAK
dalam batas normal Lab 3/11/23
Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 GDS: 268
dr. Alfansuri Kadri,
SMF Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 Thorax
05-11-2023 / 06:52:34 Sp.S(K) / Filza
NEUROLOGI 31/10/23 : Effusi pleura kanan dengan
Fahira Nasution
komponen atelektasis paru kanan. Limfadenopati
hilus kiri. Saran: CT scan thorak dengan kontras
intravena untuk menilai massa paru. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang)
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2 + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Loading Aspilet 320 mg(4 tab) selama 2 hari
(H1), selanjutnya 1 x 80 mg - Vitamin B Komp -
Amlodipin 1 x 10 mg
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) Saran : Konsul
dr. Desfrina
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma Pain management
Kasuma,
SMF of the Lung. VAS : 7 dengan cancer
05-11-2023 / 07:06:56 M.Ked(Paru), Sp.P /
NEUROLOGI pain , VAS 7
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan Rocky Malindo
untuk pemberian
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + Sidabutar
MST
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : Inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg

7 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : lemah anggota gerak kanan
: pemantauan
O k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
TIK,Pemantauan SAMSUCI BR.
05-11-2023 / 09:58:46 Perawat A : penurunan kapasitas adaptif intracranial
neurologis, SITEPU
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8 manajemen TIK
jam
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i pemantauan
TIK,Pemantauan Eka Juliani Br
05-11-2023 / 15:47:10 Perawat A : penurunan kapasitas adaptif intracranial
neurologis, Sembiring
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8 manajemen TIK
jam
S : Tim jaga sesak napas (+), nyeri punggung
kanan (+) vas 7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler Saran : Konsul
dr. Desfrina
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) Pain management
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma Kasuma,
SMF dengan cancer
05-11-2023 / 17:25:10 M.Ked(Paru), Sp.P /
NEUROLOGI of the Lung. VAS : 7 pain , VAS 7
Kiki Fernando Tua
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan untuk pemberian
Siahaan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + MST
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : Paracetamol tab 3x1000 mg
S : Pasien dengan riwayat DMT2 sejak tahun 2019
dan selama ini pasien rutin konsumsi metformin
3x500mg dan glimepiride 1x2mg keluhan saat ini
kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
dan bicara celat. Keluhan klasik DM saat ini
tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas
normal
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA GDS: 268
mg/dl Mata: conj. anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)
Cor: S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-) (dr. Yohanna dr. SANTI
Sinuhaji/ stase SYAFRIL, SpPD-
SMF Thorax: simetris, SF kanan=kiri, SN vesikuler,
05-11-2023 / 22:54:38 Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen: simetris, soepel, endo: dr. Melly/ KEMD / dr.
NEUROLOGI
3rd call jaga: dr. Yohanna Fransisca
H/L/R tidak teraba, H/L/R tidak teraba, timpani di
area gaster, BU (+)timpani Ekstremitas: akral Martina) Sinuhaji
hangat, oedem (+/+),
A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Telah menghubungi stase Endokrin (dr. Melly)
ACC raber Inj. Novorapid 3x8 IU SC -> Ganti Inj
Ryzodeg 1x10 U Cek GDP, GD2PP
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i pemantauan
ELVA ERGUNA
TIK,Pemantauan
06-11-2023 / 01:18:57 Perawat A : penurunan kapasitas adaptif intracranial BASKITA, S.Kep,
neurologis,
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8 Ners
manajemen TIK
jam

8 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) Saran : Konsul
Pain management dr. Setia Putra
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma
SMF dengan cancer Tarigan, Sp.P(K) /
06-11-2023 / 06:47:14 of the Lung. VAS : 7
NEUROLOGI pain , VAS 7 Kiki Fernando Tua
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan untuk pemberian Siahaan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + MST
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : Inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg parecetamol 3x1000 mg
S : Kelemahan keempat anggota gerak,
kelemahann anggota gerak kanan lebih berat
dari anggota gerak kiri. Nyeri pada pinggang
kanan (+)
O : Status Present: Sens : CM (E4M6V5) TD:
150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20 x/menit T:
36.4 C SpO2: 98%, RA Status Neurologis: Sens
: CM (E4M6V5) TIK : Nyeri Kepala (-), Muntah
Menyembur (-), Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-
), Kernig (-), Brudzinski I (-), II (-) Nervus
Kranialis: N II, III : Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3
mm, RCL & RCTL (+/+) N III, IV, VI: Gerakan
bola mata +/+ N V : Buka tutup mulut +/+ N VII :
Sudut mulut tertarik ke kanan N IX, X : Uvula
medial N XII : Disartria (+) Refleks Fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi APR/KPR :
++/++ +++/+++ Tonus : normotonus Klonus :
tidak ditemukan Trofi otot : eutrofi Refleks
Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -/+ Kekuatan
Motorik : ESD: 44444/44444 EID: 44444/44444
ESS: 44444/44444+ EIS: 44444/44444+
Sensorik : Propioseptif : Dalam batas normal
Eksteroseptif : Dalam batas normal Otonom :
BAB dan BAK dalam batas normal Lab 3/11/23
dr. Alfansuri Kadri,
SMF Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 GDS: 268
06-11-2023 / 07:33:37 Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 Thorax
3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4 cm. Effusi oktaviyana
pleura kanan. Komponen atelektasis paru kanan
atas. Bronkopneumonia. CT Scan Thorax
09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, Overweight +
Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg (+)
amitriptilin 1 x 12,5mg malam

9 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Lemas
O : (6/11) GDP/GD2PP : 115 (5/11) GDP/GD2PP :
113/175 (4/11) GDP/GD2PP : 105/157
A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, dr. SANTI
SMF Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII SYAFRIL, SpPD-
06-11-2023 / 08:26:52 + XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
NEUROLOGI KEMD / Melly
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan Angriani Lubis
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Diet DM 1700 kkal Inj. Ryzodeg 0-10-0 iu sc
(AFF) R/ GDP, GD2PP per hari
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
,TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20 pemantauan
TIK,Pemantauan SAMSUCI BR.
06-11-2023 / 10:39:40 Perawat x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA
neurologis, SITEPU
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
pemantauan
,TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20
x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA TIK,Pemantauan TIRANI IMELDA
06-11-2023 / 15:07:44 Perawat
neurologis, DALIMUNTHE
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial
manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
pemantauan
,TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20
TIK,Pemantauan YUNI ERIKA SARI,
06-11-2023 / 22:12:51 Perawat x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA
neurologis, AMK
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
dr. Desfrina
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) Kasuma,
SMF
07-11-2023 / 06:34:56 M.Ked(Paru), Sp.P /
NEUROLOGI Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma
Kiki Fernando Tua
of the Lung. VAS : 7
Siahaan
A : Inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg parecetamol 3x1000 mg
P : Saran : Konsul Pain management dengan
cancer pain , VAS 7 untuk pemberian MST

10 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Kelemahan keempat anggota gerak,
kelemahann anggota gerak kanan lebih berat
dari anggota gerak kiri. Nyeri pada pinggang
kanan (+)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 150/80 mmhg HR: 84
x/menit RR: 21 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 dr. Alfansuri Kadri,
SMF
07-11-2023 / 07:39:03 GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI
Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4 oktaviyana
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, Overweight +
Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg (+)
amitriptilin 1 x 12,5mg malam
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
,TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20 pemantauan
x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA TIK,Pemantauan Rahmat Martua
07-11-2023 / 11:05:45 Perawat
neurologis, Hasibuan
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam

11 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : lemas
O : (7/11) GDP/GD2PP : 225 (6/11) GDP/GD2PP :
115/130 (5/11) GDP/GD2PP : 113/175 (4/11)
GDP/GD2PP : 105/157
A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, dr. SANTI
SMF Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII SYAFRIL, SpPD-
07-11-2023 / 11:47:45
NEUROLOGI + XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik KEMD / Melly
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan Angriani Lubis
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Diet DM 1700 kkal Inj. Ryzodeg 0-10-0 iu sc
(aff) R/ GDP, GD2PP per hari
YTH TS Anestesi
Mohon konsul
untuk pain
management
pada pasien ini,
S : Nyeri punggung kanan dx Hemiparese
O : VAS 7-8 Dupleks + Parese
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe N VII,XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd UMN Dekstra ec dr. Alfansuri Kadri,
SMF
07-11-2023 / 13:08:54 Brain Metastasis + SCC Paru Kanan Stroke Iskemik Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + Rekuren + SCC oktaviyana
DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, Overweight + Paru Kanan
Hipertensi Stage 1 T4N0M1b(pleura,
P : Konsul Anestesi - Pain management tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM
tipe 2 + Hipertensi
Stage 1
Terimakasih
banyak
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
,TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20 pemantauan
TIK,Pemantauan ERNA HARLIDA
07-11-2023 / 15:34:08 Perawat x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA
neurologis, SIMBOLON
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial
manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam
S : lemah anggota gerak kanan
O : k/u lemah,sens cm,terpasang inf R sol 20 gtt/i
pemantauan
,TD: 145/70 mmhg HR: 82 x/menit RR: 20
x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA TIK,Pemantauan SAMSUCI BR.
07-11-2023 / 23:32:53 Perawat
neurologis, SITEPU
A : penurunan kapasitas adaptif intracranial manajemen TIK
P : kapasitas adaptif intracranial meningkat dalam 8
jam
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-)
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma dr. Setia Putra
SMF of the Lung. VAS : 7 Tarigan, Sp.P(K) /
08-11-2023 / 06:15:17
NEUROLOGI Kiki Fernando Tua
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan Siahaan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg parecetamol 3x1000 mg

12 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Kelemahan keempat anggota gerak,
kelemahann anggota gerak kanan lebih berat
dari anggota gerak kiri. Nyeri pada pinggang
kanan (+)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 150/80 mmhg HR: 84
x/menit RR: 21 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 dr. Alfansuri Kadri,
SMF Susul hasil konsul
08-11-2023 / 07:36:58 GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI Anestesi
Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4 oktaviyana
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren dd
Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, Overweight +
Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg (+)
Amiriptilin 2 x 12,5 mg
S : Lemas
O : (8/11) GDP/GD2PP : 147 (7/11) GDS : 225
(6/11) GDP/GD2PP : 115/130 (5/11)
GDP/GD2PP : 113/175 (4/11) GDP/GD2PP :
105/157 dr. SANTI
SMF A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, SYAFRIL, SpPD-
08-11-2023 / 08:59:12
NEUROLOGI Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII KEMD / Melly
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Angriani Lubis
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Diet DM 1700 kkal R/ GDP, GD2PP per hari

13 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : kelemahan anggota gerak kanan. anggota gerak
kiri perbaikan (post stroke)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 150/80 mmhg HR: 84
x/menit RR: 21 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal YTH TS Rehab
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 Medik, mohon
dr. Alfansuri Kadri,
SMF GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 konsul fisioterapi
08-11-2023 / 10:45:48 Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4 pada pasien ini
oktaviyana
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis terimakasih
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan banyak
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg (+)
Amiriptilin 2 x 12,5 mg - Fisioterapi
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak Pemantauan
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Neurologi
R.Sol 20 gtt/i. TD: 140/80 mmhg HR: 88 x/menit Manajemen TIK
RR: 20 x/menit Temp: 36.5 C SPO2: 98%, RA Pemantauan
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: LENA PARIDA
tanda tanda
08-11-2023 / 10:49:40 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: RIWAYATI, S.Kep,
peningkatan TIK
44444/44444+ Ners
Hari ini pasien
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial konsul Fisioterapi,
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 susul jawaban
jam konsul

S : sesak napas lemah anggota gerak

Tenaga O : Kesadaran : compos mentis. DENNIATY BR.
08-11-2023 / 11:07:37 Keterapian
A : gangguan pola napas dan mobilisasi SEMBIRING
Fisik
P : chest terapi exercise terapi

14 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak
Pemantauan
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus
Neurologi
R.Sol 20 gtt/i. TD: 130/70 mmhg HR: 80x/menit
RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C SPO2: 98%, RA Manajemen TIK
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: Pemantauan
POPY RINI
08-11-2023 / 16:16:12 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: tanda tanda
HANDAYANI
peningkatan TIK
44444/44444+
Hari ini pasien
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
konsul Fisioterapi
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 sudah ada di list
jam
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Pemantauan
Neurologi
R.Sol 20 gtt/i. TD: 130/70 mmhg HR: 80x/menit
RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C SPO2: 98%, RA Manajemen TIK
Pemantauan
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: Rona Tio Aprilina
08-11-2023 / 20:58:00 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: tanda tanda
Manurung
44444/44444+ peningkatan TIK
Hari ini pasien
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial konsul Fisioterapi
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 sudah ada di list
jam
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) dr. Desfrina
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma Kasuma,
SMF R/ Kemoterapi
09-11-2023 / 06:23:30 of the Lung. VAS : 7 M.Ked(Paru), Sp.P /
NEUROLOGI hari ini 9/11/2023
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan Kiki Fernando Tua
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + Siahaan
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg parecetamol 3x1000 mg

15 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : kelemahan anggota gerak kanan. anggota gerak
kiri perbaikan (post stroke)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 150/80 mmhg HR: 84
x/menit RR: 21 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000
dr. Alfansuri Kadri,
SMF GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106
09-11-2023 / 06:52:56 Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4
oktaviyana
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg -
Amiriptilin 2 x 12,5 mg - Fisioterapi
S : Lemas
O : (9/11) GDP/GD2PP : (8/11) GDP/GD2PP :
147/189 (7/11) GDS : 225 (6/11) GDP/GD2PP :
115/130 (5/11) GDP/GD2PP : 113/175 (4/11)
GDP/GD2PP : 105/157 dr. Melati Silvanni
A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, Nasution,
SMF
09-11-2023 / 07:42:25 Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII M.Ked(PD), Sp.PD,
NEUROLOGI
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik KEMD / Melly
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan Angriani Lubis
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Diet DM 1700 kkal Inj. Ryzodeg 0-10-0 iu sc
(aff) R/ GDP, GD2PP per hari

16 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak Pemantauan
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Neurologi
R.Sol 20 gtt/i. TD: 120/70 mmhg HR: 82x/menit Manajemen TIK
Pemantauan
RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C SPO2: 98%, RA
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: tanda tanda LENA PARIDA
09-11-2023 / 11:07:33 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: peningkatan TIK RIWAYATI, S.Kep,
44444/44444+ Fisioterapi / hari Ners
Hari ini pasien
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial ACC pindah
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 ruangan, hak
jam rawat kelas I
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak
O : Kesadaran : compos mentis. TD: 120/70 mmhg
Tenaga HR: 82x/menit RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C DENNIATY BR.
09-11-2023 / 11:20:20 Keterapian SPO2: 98%, SEMBIRING
Fisik
A : gangguan mobilisasi
P : chest terapi exercise terapi
S : A : Nafsu makan baik,asupan makanan cukup
baik,TD : 120/70 mmhg,Labor : GDP/GD2JPP :
147/189 mg/dl
O : D : Perubahan nilai labor terkait gizi berkaitan
dengan adanya gangguan fungsi endokrin ERNA HARIANJA,
09-11-2023 / 12:17:46 Tenaga Gizi ditandai dengan GDP/GD2JPP diatas batas S.Tr.Gz.
normal
A : I : Diet dilanjutkan
P : Monev : Asupan makanan cukup baik,tetapi
Pemeriksaan GD belum mencapai normal
Identifikasistatus
S : Nafsu makan mnurun nutrisi , beri diet
O : Membran mucosa pucat. TD: 120/80MMHG. HR: TKTP, Monitor
82x/i. RR:22x/i Temp: 36,4 c asupan nutrisi . TAMIANTA BR
09-11-2023 / 20:45:58 Perawat
A : Resiko defisit nutrisi Kemoterapi siklus PERANGIN-ANGIN
P : Manajemen nutrisi dan manajemen kemoterapi 1 rejimen :
dalam waktu 8 jam' resiko defisit nutrisi teratasi Crboplatin dan
Palitaxel
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak Pemantauan
Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus
Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i. TD: 130/70 mmhg HR: 82x/menit
Pemantauan
RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C SPO2: 98%, RA
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: tanda tanda
Eka Juliani Br
10-11-2023 / 00:25:28 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: peningkatan TIK
Sembiring
44444/44444+ Fisioterapi / h
R/Pindah ruangan
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial biasa post kemo
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 1 Cek KGDN
jam 2jpp/H
S : sesak napas (+), nyeri punggung kanan (+) vas
7
O : Sens: CM TD: 150/70 mmhg HR: 82 x/menit RR:
20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%, RA Thorax :
Venektasi (-), vena kolateral (-) Sp : Vesikuler
melemah paru kanan St : rh (-/-), wh (-/-) dr. Desfrina
Histopatologi Kecil : Squamous Cell Carcinoma R/ Lepas rawat Kasuma,
10-11-2023 / 05:58:45 SMF PARU of the Lung. VAS : 7 dari paru M.Ked(Paru), Sp.P /
A : Cancer pain + SCC Paru Kanan 10/11/2023 Kiki Fernando Tua
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 + Siahaan
DM tipe 2 + Hemiparese Dupleks + Parese N VII
+ XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik
Rekuren dd Brain Metastasis
P : inj Ampicillin sulbactam 1,5mg/6jam NAC
3x200mg parecetamol 3x1000 mg

17 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : kelemahan anggota gerak kanan. anggota gerak
kiri perbaikan (post stroke)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 150/70 mmhg HR: 82
x/menit RR: 21 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000
ACC pindah dr. Alfansuri Kadri,
SMF GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106
10-11-2023 / 07:38:33 ruangan ke ruang Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4
biasa oktaviyana
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg -
Amiriptilin 2 x 12,5 mg - Fisioterapi
S : lemah anggota gerak kanan
Tenaga O : gangguan mobilisasi fisik JUMAIDAH
10-11-2023 / 08:31:43 Keterapian setiap hari kerja SIMANJUNTAK,
A : hemiparese dekstra
Fisik SKM, S.Ft
P : chest ft, exercise
S : Lemas
O : (10/11) GDP/GD2PP : 268 (8/11) GDP/GD2PP :
147/189 (7/11) GDS : 225 (6/11) GDP/GD2PP :
115/130 (5/11) GDP/GD2PP : 113/175 (4/11)
GDP/GD2PP : 105/157 dr. Melati Silvanni
SMF A : DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD, Nasution,
10-11-2023 / 11:18:48 PENYAKIT Overweight+Hemiparese Dupleks + Parese N VII M.Ked(PD), Sp.PD,
DALAM + XII Tipe UMN Dekstra ec Stroke Iskemik KEMD / Melly
Rekuren dd Brain Metastasis + SCC Paru Kanan Angriani Lubis
T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA ECOG 2 +
Hipertensi Stage 1
P : Diet DM 1700 kkal Inj. Ryzodeg 0-10-0 iu sc
(aff) R/ GDP, GD2PP per hari

18 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak Pemantauan
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Neurologi
R.Sol 20 gtt/i. TD: 130/70 mmhg HR: 82x/menit Manajemen TIK
Pemantauan
RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C SPO2: 98%, RA
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: tanda tanda
10-11-2023 / 11:34:58 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: peningkatan TIK RAHIMAH
44444/44444+ Fisioterapi / h
R/Pindah ruangan
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial biasa post kemo
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 1 Cek KGDN
jam 2jpp/H
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak Pemantauan
Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus
Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i. TD: 130/70 mmhg HR: 82x/menit
RR: 20 x/menit Temp: 36.9 C SPO2: 98%, RA Pemantauan
Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID: tanda tanda
10-11-2023 / 15:57:44 Perawat 44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS: peningkatan TIK FIRA MARDIANI
44444/44444+ Fisioterapi / h
R/Pindah ruangan
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial biasa post kemo
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 1 Cek KGDN
jam 2jpp/H
Pemantauan
Neurologi
S : Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak Manajemen TIK
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Pemantauan
R.Sol 20 gtt/i. TD: 150/70 mmhg HR: 88x/menit tanda tanda NELLY H.
10-11-2023 / 23:13:49 Perawat RR: 20 x/menit Temp: 36.5 C SPO2: 99%, RA peningkatan TIK SIAHAAN, S.Kep,
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Fisioterapi / h Ners
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 R/Pindah ruangan
jam biasa post kemo
1 Cek KGDN
2jpp/H

19 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : kelemahan anggota gerak kanan. anggota gerak
kiri perbaikan (post stroke)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 150/70 mmhg HR: 82
x/menit RR: 21 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000
dr. Alfansuri Kadri,
SMF GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106
11-11-2023 / 08:38:53 Sp.S(K) / Filza
NEUROLOGI Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4
Fahira Nasution
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg -
Amiriptilin 2 x 12,5 mg - Fisioterapi
Pemantauan
S : lemah anggota gerak sudah perbaikan Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i , anggota gerak sudah bisa Pemantauan SANTHY
11-11-2023 / 14:40:36 Perawat digerakkan tanda tanda HOTMAULI
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial peningkatan TIK - SAGALA, AMK
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 kolaborasi dokter
jam kelanjutan
fisiotherapi
Pemantauan
S : lemah anggota gerak sudah perbaikan Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i , anggota gerak sudah bisa Pemantauan
11-11-2023 / 20:00:00 Perawat digerakkan tanda tanda Lilis Rapika Angkat
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial peningkatan TIK -
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 kolaborasi dokter
jam kelanjutan
fisiotherapi

20 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
Pemantauan
S : lemah anggota gerak sudah perbaikan Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i , anggota gerak sudah bisa Pemantauan IRMA MAYA SARI
12-11-2023 / 06:50:45 Perawat digerakkan tanda tanda DALIMUNTHE,
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial peningkatan TIK - AMK
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 kolaborasi dokter
jam kelanjutan
fisiotherapi
S : kelemahan anggota gerak kanan. anggota gerak
kiri perbaikan (post stroke)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 130/80 mmhg HR: 96
x/menit RR: 20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000
GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 dr. Alfansuri Kadri,
SMF
12-11-2023 / 09:39:45 Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4 Sp.S(K) / Filza
NEUROLOGI
Fahira Nasution
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm.
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg -
Amiriptilin 2 x 12,5 mg - Fisioterapi
Pemantauan
S : lemah anggota gerak sudah perbaikan Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i , anggota gerak sudah bisa Pemantauan NELLY H.
12-11-2023 / 11:15:49 Perawat digerakkan tanda tanda SIAHAAN, S.Kep,
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial peningkatan TIK - Ners
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 kolaborasi dokter
jam kelanjutan
fisiotherapi

21 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
Pemantauan
S : lemah anggota gerak sudah perbaika Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i , anggota gerak sudah bisa Pemantauan
MARIANI
12-11-2023 / 18:43:46 Perawat digerakkan tanda tanda
SITANGGANG
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial peningkatan TIK -
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam 8 kolaborasi dokter
jam kelanjutan
fisiotherapi
S : follow up tim jaga keluhan : nyeri punggung
O : Sens: CM TD: 130/70 mmhg HR: 90 x/menit RR:
20 x/menit T: 36 C SpO2: 98%, RA VAS : 6
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
dr. Alfansuri Kadri,
SMF UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
12-11-2023 / 18:51:25 Sp.S(K) / Melysa
NEUROLOGI Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA Kemala Putri
ECOG 2 + DM tipe 2,
P : kepada TS Anestesi mohon konsul advice terapi
pain management atas pasien ini dengan cancer
pain untuk pemberian MST terima kasih ts
S : Nyeri pada dada kiri
O : P; tanpa Provokasi Q: Berdenyut-denyut R:
Dada kiri S: NRS 5-6 T: Hilang timbul dr. Jhon Frans
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe Sitepu, M.Ked(An),
SMF
12-11-2023 / 19:31:24 UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC Sp.An,FIPM,KMN /
ANASTESI
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA dr. Muhammad
ECOG 2 + DM tipe 2 Reza Restu Fauzi
P : MST 10 mg/ 12 jam Amitriptiline 12,5 mg
(Malam) Parasetamol 1000 mg/ 8 jam
Pemantauan
S : lemah anggota gerak sudah perbaikan Neurologi
O : Kesadaran : compos mentis. Terpasang infus Manajemen TIK
R.Sol 20 gtt/i , anggota gerak sudah bisa Pemantauan
AYU PURNAMA
12-11-2023 / 22:23:29 Perawat digerakkan tanda tanda
SARY MANALU
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial peningkatan TIK -
P : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat dalam kolaborasi dokter
12 jam kelanjutan
fisiotherapi

22 / 23
 Tanggal: 13-11-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : kelemahan anggota gerak kanan. anggota gerak
kiri perbaikan (post stroke)
O : Sens : CM (E4M6V5) TD: 130/70 mmhg HR: 90
x/menit RR: 20 x/menit T: 36.4 C SpO2: 98%,
RA Status Neurologis: Sens : CM (E4M6V5) TIK
: Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-),
Kejang (-) TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), II (-) Nervus Kranialis: N II, III :
Pupil bulat isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+) N III, IV, VI: Gerakan bola mata +/+ N V :
Buka tutup mulut +/+ N VII : Sudut mulut tertarik
ke kanan N IX, X : Uvula medial N XII : Disartria
(+) Refleks Fisiologis: B/T : ++/++ ++/++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi APR/KPR : ++/++ +++/+++ Tonus :
normotonus Klonus : tidak ditemukan Trofi otot :
eutrofi Refleks Patologis: H/T : -/- -/- Babinski : -
/+ Kekuatan Motorik : ESD: 44444/44444 EID:
44444/44444 ESS: 44444/44444+ EIS:
44444/44444+ Sensorik : Propioseptif : Dalam Rencana TCD
batas normal Eksteroseptif : Dalam batas normal siang ini -->
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal Konfirmasi IDT
Lab 3/11/23 Hb/Leu/Tromb:12,1/15.860/271.000 dan DPJP YTH
GDS: 268 Ur/Cr: 28/1,07 Na/K/Cl: 140/4,7/106 TS Anestesi, dr. Alfansuri Kadri,
SMF
13-11-2023 / 07:44:59 Thorax 3/11/23 Massa paru kiri ukuran +/- 5,4 mohon konsul Sp.S(K) / dhiny dwi
NEUROLOGI
cm. Effusi pleura kanan. Komponen atelektasis lanjutan pain oktaviyana
paru kanan atas. Bronkopneumonia. CT Scan management pain
Thorax 09/10/23: Massa tumor batas tegas tepi pada pasien ini
spiculated dengan kavitas di lapangan tengah banyak
posterior paru kiri (segmen 6), ukuran +/- 5 cm. terimakasih..
Pasca kontras tampak enhancement heterogen.
Effusi pleura kanan dengan densitas heterogen
disertai komponen atelektasis paru kanan.
Cabang bronkus utama kanan tertutup. Nodul
berbagai ukuran di kedua paru mulai dari
beberapa mm hingga 5 cm. Destruksi costae 7
posterior kanan dan Th 12. (T4N0M1b, pleura,
tulang) Head CT Scan: Infark di corona radiata
kanan.
A : Hemiparese Dupleks + Parese N VII + XII Tipe
UMN Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + SCC
Paru Kanan T4N0M1b(pleura, tulang) Stage IVA
ECOG 2 + DM tipe 2, Tidak terkontrol OAD,
Overweight + Hipertensi Stage 1
P : - IVFD Rsol 20 gtt/i - Inj Ranitidin 1amp/12 jam -
Aspilet 1 x 80 mg - Vitamin B Komp - Amlodipin
1 x 10 mg - Paracetamol 3 x 1000 mg -
Amiriptilin 2 x 12,5 mg - Fisioterapi - Rencana
TCD siang ini --> Konfirmasi IDT dan DPJP

23 / 23