MORNING REPORT L/O/G/O

1
 Morning Report
Oleh:
Merysia Karmila
1407101030374

Pembimbing:
Dr.dr.Teuku Heriansyah, Sp.JP(K),FIHA,FAsCC

BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2017
2
 LAPORAN JAGA MALAM (23/02/2017)
KONSULEN JAGA : Dr.dr.Teuku Heriansyah, Sp.JP(K),FIHA,FAsCC
TIM JAGA : 1. Merysia Karmila
2.Suriani
No Identitas Pasien Diagnosis Terapi Planning
.
1. Istiar ,22 tahun,LK 1. ADHF 1.Bed rest 1. Cek DR,CK-
DPJP : ec.DCM 2.O2 2-4 liter/I MB, Troponin I,
Dr.dr.T.Heriansyah,Sp. 2. 3.IVFD KAEN Ur/Cr,
JP(K),FIHA,FAsCC Tetraparesis 3B+KCL 10gtt/i Elektrolit.
LMN 4.Inj.Furosemide 1 2. Konsul
Pasien dikonsulkan ec.Cerebral amp/12jam Neurologi
karena keluhan sesak Palsy 5.SC Lovenox 3. Echocardiografi
nafas sejak 5 hari 0,6cc/12 jam 4. Balance
SMRS. 6.Digoxin 1x0,25mg cairan/24 jam
tab/hari
7.Spironolakton
1x20mg tab/hari
8.Ramipril 2x12mg
tab/hari
9.Simarc 1x2mg
tab/hari
3
10.KSR 3x2 tab/hari
 No Identitas Pasien Diagnosis Terapi Planning

2 Abu Bakar 1.CAD 1. Diovan

DPJP:Orthopedi 2.Hipertensi 1x160mg
Cardio: Stage II 2. Amlodipin
Dr.dr.T.Heriansyah,Sp.JP(3.Dislokasi 1x5mg
K),FIHA,FAsCC Shoulder 3. Hentikan
Joint. Miniaspi 4 hari
Pasien dikonsulkan untuk sebelum
toleransi operasi. Operasi

4
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.I
Umur : 22 Tahun
Alamat : Nagan raya
Agama : Islam
Status Perkawinan: Belum menikah
Suku : Aceh
Nomor CM : 1-12-03-59
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk RS : 23/02/2017
Tanggal Pemeriksaan: 23/02/2017 Pukul 18.30 WIB
 ANAMNESA

Keluhan Utama: Sesak nafas

Keluhan Tambahan:
Nyeri dada, Kelemahan anggota gerak bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUDZA rujukan dari RSU Nagan raya dengan
diagnosa CHF ec.TOF. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 5 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sesekali yang
terasa panas, nyeri tersebut tidak menjalar. Nyeri dada memberat sejak
2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah dan tidur lebih
nyaman dengan menggunakan 2 bantal. Pasien sudah tidak bisa
berjalan sejak usia 6 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit jantung sejak tahun 2016.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Pengobatan:
Furosemide 1amp/12jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam
Aspilet 1x80 mg tab/hari
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 36,1 oC
 Status Internus

Kulit

Warna : Sawo Matang

Turgor : Kembali lambat
Sianosis: Negatif
Ikterus : Negatif
 Status Internus

Kepala

Rambut : Hitam
Wajah : simetris
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
 Status Internus

Mulut
Bibir : Simetris, bibir pucat (-), mukosa basah (+),
sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-)
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : TVJ R+2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)
 Status Internus

Thorax

Inspeksi : Barrel chest

Palpasi : SF kanan = SF kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler(+/+) menurun, rhonkhi (+/
+), wheezing (-/-)
 Status Internus

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midklavikula sin

Perkusi : Batas-batas jantung
Batas atas : ICS III parasternal sinistra,
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dex,
Batas Kiri : ICS V midklavikula sinistra

Auskultasi : BJ I > BJ II, Irreguler, bising (+) sistolik

 Status Internus

Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-)

Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) 3-4x/i

 Status Internus

Genitalia : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Kelenjar Limfe
Pembesaran KGB tidak ditemukan
 Status Internus

Ekstremitas

Udem Pucat Kekuatan Otot

- - - - 4444 4444
- - - - 3333 3333
 Status Neurologis

Tanda Rangsangan Meningeal : Negatif

Nervus Cranialis : Dalam batas normal

Motorik : 4444/4444 Atrofi otot -/-

3333/3333 +/+
Sensorik : +/+
+/+
Otonom : Dalam batas normal

Refleks Fisiologis : +/+

+/+
Refleks Patologis : Babinski -/-

17
Tetraparesis LMN ec.Cerebral palsy
 Pemeriksaan Penunjang
Cek Darah Rutin, Elektrolit, GDS,
Troponin I, CK-MB, EKG, Ureum,
Kreatinin
Elektrokardiografi
Foto Rontgen Thorax
 Pemeriksaan EKG (23/02/2017)

19
20
 Sinus : Takikardi
Irama : reguler
Rate : 107x/menit
Axis : Normoaxis
Gel P : 0,08s
PR Interval : 0,16s
QRS duration : 0,08S
ST elevasi : -
ST depresi : -
T inverted: V5,V6
Q patologis : -
LVH : +
RVH : -
RBBB :+
Kesimpulan : Sinus Takikardi, Irama reguler, HR 107x/menit,
Normo Axis, Iskemik lateral, Left Ventricular Hypertrophy,
RBBB.
 Pemeriksaan Laboratorium ( 23/02/2017)
Jenis Pemeriksaan 23/02/2017 Nilai rujukan
Hemoglobin 13,6 14,0-17,0 gr/dl
Leukosit 10,2 4.1-10.5 x 103/mm3
Trombosit 196 150-400 x 103/mm3
Hematokrit 46 45.0-55.0 %
Eritrosit 5,1 4,2 5,4 x106/mm3
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Segmen 75 50-70 %
Nettrofil batang 0 2-65%
Limfosit 15 20-40 %
Monosit 10 2-8 %

Na/K/Cl 141/3,1/85 135-145/3,5-4,5/90-110 mmol/L

GDS 120 < 200 mg/dl
Troponin <0,10 <1,5ng/Ml
CK/MB 41 <25 U/L
Ureum 15 13 -43 mg/dl
kreatinin 0,20 0,51 0,95 mg/dl
 Foto Thorax (20 Februari 2017)

-COR : Kardiomegali (CTR 74%)

-Pulmo : tampak infiltrat di
basal paru dan cephalisasi hilus.
-Sinus phrenicocostaslis kanan
dan kiri tajam
-Kesimpulan = Edema paru
dan kardiomegali

a
b

23
 DIAGNOSA

1. ADHF ec.DCM
2. Tetraparese LMN ec.Cerebral
Palsy
 TERAPI
Kardiologi
1.Bed rest
2.O2 2-4 liter/I
3.IVFD KAEN 3B+KCL 10gtt/i
4.Inj.Furosemide 1 amp/12jam
5.SC Lovenox 0,6cc/12 jam
6.Digoxin 1x0,25mg tab/hari
7.Spironolakton 1x20mg tab/hari
8.Ramipril 2x1,2mg tab/hari
9.Simarc 1x2mg tab/hari
10.KSR 3x2 tab/hari
 PLANNING
1. Konsul Neurologi
2. Echocardiografi

26
TERIMA KASIH