PEMBIAYAAN DALAM

KEDOKTERAN KELUARGA
HARVINA SAWITRI, SKM, MKM
PENDAHULUAN
Dalam sistem Pelayanan kesehatan primer,
penyelengaraan upaya kesehatan
perorangan dilaksanakan oleh tenaga
kesehatan dengan konsep dokter keluarga
Pembiayaan bukan hanya tanggung jawab
diri sendiri namun juga tanggung jawab
publik, sehingga perlu sistem asuransi
Upaya kesehatan primer: oleh pemerintah
dan atau swasta
SJSN

•SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional)

bidang Kesehatan sudah akan dimulai pada
1 januari 2014. SJSN Kesehatan atau
disebut juga JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional) mencakup pelayanan kesehatan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
termasuk pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai.
 HARAPAN
• Dokter keluarga mampu mengkoordinasikan klien dalam perilaku hidup
sehat
• Dokter keluarga diharapkan dapat melakukan deteksi dini dan tindakan
terhadap penyakit yang berat dan kompleks
• Dokter keluarga dapat memberi pelayanan secara personal,
menyeluruh, terpadu, proaktif dan berkesinambungan;
• Ada lembaga asuransi yag bekerja-sama dalam pelayanan dokter
keluarga
• Dokter keluarga dpt bertindak sebagai dokter ahli, dlm arti memiliki
peran khusus yg dekat dg keluarga;
• Dokter keluarga mampu berinteraksi lebih kongkrit dengan elemen
terkait
• Didukung dengan adanya sistem informasi yang baik
Fakta

• Bagi rakyat miskin yang tidak mampu disebut

sebagai PBI (Penerima Bantuan Iuran), preminya
dibayarkan oleh pemerintah.
• Data menunjukkan, jumlah masyarakat miskin PBI
sebanyak 86,4 juta orang.
• Menurut perhitungan DJSN (Dewan Jaminan Sosial
Nasional) premi yang dibutuhkan untuk PBI adalah
Rp 27.000,- per orang per bulan.
• Namun Menteri Keuangan dengan alasan
beratnya beban keuangan negara yang harus
menanggung subsidi energi hingga mencapai
sekitar Rp 300 triliun, maka ditetapkan premi PBI
yang dibayarkan pemerintah sebesar Rp 15.500,-
per orang per bulan. Dalam rangka membiayai
premi PBI, pemerintah menyediakan dana Rp
16,7 triliun selama setahun
 Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

• Dilakukan berjenjang: dari tingkat 1, tingkat 2, dan tingkat 3 melalui sistem

rujukan.
• Pelayanan tingkat 1 adalah: Puskesmas, Klinik fasilitas dasar, dan atau
dokter keluarga.
• Pelayanan tingkat 2 adalah Rumah Sakit RSUD dan RS Swasta sekelas
dengan fasilitas spesialistik
• Pelayanan tingkat 3 adalah Rumah Sakit Pemerintah dengan fasilitas
subspesialistik dan RS Swasta sekelas dengan fasilitas subspesialistik
• Pelayanan tingkat 2 dan tingkat 3 harus atas dasar rujukan kecuali keadaan
darurat.
• Dalam keadaan darurat pelayanan dapat dilakukan di seluruh fasilitas
kesehatan manapun.
 Penganggaran

• Premi / Iuran
• Paket Pelayanan Kesehatan
• Jumlah Peserta
• Tergantung siapa yang mengelola??
• Program Jamkesmas : Dana Bantuan Sosial
• Program Jamkesda : Bervariasi
• Dana Bantuan Sosial
• Dana Hibah
• Dana Kegiatan Rutin ( RKA)
Sistem Pembayaran Dokter Keluarga

• BPJS menerapkan besaran kapitasi dokter keluarga

mengacu pada pola perhitungan yang didasarkan
pada 2 kelompok :
1.Hasil penetapan penggolongan dokter keluarga
berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimiliki
2.Penetapan komposisi jenis kelamin dan umur
peserta yang terdaftar di dokter keluarga tersebut
(Community Rating by Class)
Indikatornya..

•Hasil penilaian sarana dan prasarana

•Ketersediaan tenaga perawat
•Ketersediaan tenaga administrasi
•Kemampuan penyediaan sarana laboratorium
Kapitasi

• Kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan

kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter
atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan
per peserta, per periode waktu (biasanya bulan), untuk
pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu
(biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan
per periode waktu.
Manfaat Sistem Kapitasi :
1.Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang
akan diberikan
2.Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam
pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan :
• Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota
• Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
• Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif dengan
kuratif-rehabilitatif
• Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu, efektif & efisien
• Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
• Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya
kesehatan masyarakat
Penggolongan dibagi
• Kategori Kapitasi A
Dokter keluarga memenuhi seluruh indikator diatas.
Ditetapkan maksimal Rp. 6.500/jiwa
• Kategori Kapitasi B
Apalabila dokter keluarga mampu memenuhi minimal 2
indikator. Ditetapkan maksimal Rp. 6.000/jiwa
• Kategori Kapitasi C
Apabila dokter keluarga hanya mampu memenuhi indikator
sarana prasarana, sedangkan indikator yang lain tidak mampu.
Ditetapkan Rp. 5.500/jiwa
Pendanaan
• Kategori Kapitasi A Rp. 6.500. Biaya Dokter Rp. 2.000.
Selebihnya untuk obat dan laboratorium

• Kategori Kapitasi B Rp. 6.000. Biaya Dokter Rp. 2.000.

Selebihnya biaya obat dan lab sederhana

• Kategori Kapitasi C Rp. 5.500. Biaya Dokter Rp. 2.000.

Selebihnya biaya obat tanpa laboratorium.
Pembayaran Klaim

•Diajukan oleh Puskesmas, Dokter Keluarga,

Bidan dan Rumah Sakit
•Tidak melakukan pembayaran Reimbusment
•Transfer Antar Rekening
• Jamkesos ke Rumah Sakit
• Jamkesos ke Puskesmas
• Jamkesos ke Dokter keluarga
• Jamkesos ke Bidan Praktek Swasta
Cara Pertanggung Jawaban
• Dibuat akhir tahun Anggaran
• Ada rincian pembayaran ke PPK
• Ada rincian pasien rawat Jalan
• Ada rincian pasien rawat inap
• Bukti Setor Bunga Bank Setiap bulan
• Bukti Setor Sisa dana (kalau ada)
• Foto Copy Buku Kas Umum
• Foto Copy Rekening Koran
• Foto Copy bukti transfer
Pemeriksaan dan Pengawasan

• Pemeriksaan Keuangan :
• Inspektorat Provinsi
• Badan Pemeriksa Keuangan (BPK-RI)

• Pengawasan Masyarakat
• Masyarakat (Peserta/Tokoh masyarakat)
• Lembaga Swadaya Masyarakat
• Lembaga Ombusmen Daerah
• Lembaga Ombusmen Nasional