CPPT PJT BLN 10

RM 0.
0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO Nama Pasien : UJANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

Tamalanrea Makassar
Umur : 39 Th/ 0 bl/ 11 hr Jenis Kelamin : L
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN
No KTP : 3517061009840001
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL ASSESSMENT PROFESI &
PROFESI
TGL / JAM PENATALAKSANAAN INSTRUKSI VERIFIKASI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
22-09-2023 Dokter S/: Jumat, 22 September 2023 IVFD Ringer laktat 20tpm Dr. dr. ANDI
12:48:43 Perawatan H-2 1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena K U R N I A
2. Ranitidin 50mg/12jam/intravena BINTANG,
3. Mecobalamin Sp.S(K)
S: 500mg/12jam/intravena
Pasien dengan keluhan nyeri punggung 4. Gabapentin 300mg/24jam/oral
bagian atas terasa seperti panas sejak 5. Metil prednisolon 125 mg/8 jam
1 bulan lalu dan semakin memberat intravena (H-2) tappering off per 3 hari
sejak 3 minggu ini. Awalnya nyeri
dirasakan setelah memikul semen.
Nyeri semakin memberat bila
beraktifitas dan berkurang apabila
pasien minum obat neo rheumacyl.
Nyeri juga dirasakan menjalar ke kedua
tangan dan kaki disertai rasa keram.
Pasien juga merasa anggota gerak
bawah terasa kurang berkeringat dan
teraba dingin.
Nyeri kepala tidak ada, demam tidak
ada, mual muntah tidak ada.
- riwayat trauma tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat DM tidak ada
- Riwayat penyakit jantung ada
- Riwayat batuk lama atau berobat 6
bulan tidak ada.
- Riwayat pekerjaan sering angkat berat
seperti semen, besi (bekerja di toko
bangunan)
O/: Tekanan Darah: 118/95 mmHg

Nadi : 87 kali/menit
Respiratory Rate : 20 kali/menit
Suhu : 36.6°C
NPRS : 4-5 (saat ini)
7-8 (saat serangan)
GCS : E4M6V5
FKL: kesan normal
Nn. Cranialis : pupil isokor diameter 2.5
mm, ODS RCL pos/pos, RCTL pos/pos
Nn. Cranialis lain : Kesan normal
Motorik
Pergerakan : menurun pada keempat
ekstremitas (nyeri)
Kekuatan : Ekstremitas superior 4|4,
Ekstremitas inferior 3|3 (nyeri)
Tonus : kesan normal pada keempat
ektremitas
Refleks Fisiologis : +2/+2 pada
ekstremitas superior, +4/+4 (clonus
ada) ekstremitas inferior
Refleks patologis :
Hofman tromner : negatif/negatif
Proprioseptif normal
Refleks superfisial abdomen : negatif
Babinski : negatif/negatif
Sensorik : hipestesi setinggi thoracal
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
T1-T2
Otonom: terganggu BAB inkontinensia
alvi dan BAK inkontinensia urin
Pemeriksaan Lain
Laseque : -/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-
Pemeriksaan columna vertebra

Paravertebra
- Inspeksi : Deformitas (-), massa (-),
gibus (-)
- Palpasi : Nyeri tekan vertebral (+)
Regio cervicothoracal
- Perkusi : nyeri ketuk vertebral (+)
- ROM : rotasi terbatas karena nyeri
A/: 1. TETRAPARESE UMN ECAUSA

SUSPEK KOMPRESI MEDULLA
SPINALIS
2. UPPER BACK PAIN
P/: - perpirasi di ruangan

- MRI sesuai hasil perspirasi
22-09-2023 Perawat S/: terima pasien dari

UGD observasi vital sign ASPIRA,
13:46:02 transitkeluhan nyeri kaji skala nyeri S.Kep.Ns
kolaborasi pemberia terapi
O/: keadaan umum lemaskesadara
komposmentisvital igntensi: 120/60
mmHgnadi: 98 kali/menitsuhu; 36.8
Cnapas: 22 kali/menitskala nyeri 2 nrs
A/: nyeri
P/: nyeri terkontrol
22-09-2023 Perawat S/: keluhan nyeri observasi vital sign RUSLAN M,

18:40:21 kaji skala nyeri S.Kep, Ns
O/: keadaan umum lemaskesadara ajarkan tehnik relaksasi
komposmentisvital signtensi: 118/60 kolaborasi pemberia terapi
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
23-09-2023 Perawat S/: keluhan nyeri observasi vital sign SRI DIAN
05:13:15 kaji skala nyeri N U R
O/: keadaan umum lemaskesadara ajarkan tehnik relaksasi ASTUTI,
komposmentisvital signtensi: 118/60 kolaborasi pemberia terapi S.Kep, Ns
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
23-09-2023 Dokter S/: Sabtu, 23 September 2023 Terapi Dr. dr. ANDI
08:15:02 Perawatan H-3 IVFD Ringer laktat 20tpm K U R N I A
1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena BINTANG,
2. Ranitidin 50mg/12jam/intravena Sp.S(K)
S: 3. Mecobalamin
- Nyeri punggung bagian atas 500mg/12jam/intravena
- Nyeri juga dirasakan menjalar ke 4. Gabapentin 300mg/24jam/oral
kedua tangan dan kaki disertai rasa 5. Metilprednisolon 125 mg/8 jam
keram. intravena (H-3), tappering off per 3 hari

Suhu : 36.6°C
7-8 (saat serangan)
GCS : E4M6V5
FKL: kesan normal
Motorik
ekstremitas (nyeri)
ektremitas
Refleks patologis :
T1-T2
Otonom: BAB kemarin (inkontinensia
alvi) dan BAK (inkontinensia urin)
Pemeriksaan Lain
Laseque : -/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-

Paravertebra
gibus (-)
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
Hasil lab RSWS 21/9/23

Kalium 3.8
Klorida 105
Natrium 143
Wbc 9.4
Rbc 5.42
Hb 14.7
Hct 45
Plt 366
Gds 108
Hasil perspirasi 22/09/2023

Tidak terjadi perubahan warna mulai
dari akral hingga setengah tinggi
dermatome thoracal 4-5.
Usul MRI cervicothoracal dengan
sentrasi pada thoracal 2-3
A/: A :
1. TETRAPARESE UMN ECAUSA
SPINALIS
2. UPPER BACK PAIN
P/: Plan
- Observasi nyeri punggung
- MRI cervicothoracal dengan sentrasi
pada thoracal 2-3 (25/9/23)
23-09-2023 Perawat S/: Pasien mngeuh nyeri punggung SUTRIANTI,

12:10:56 1. Identifikasi skala nyeri S.Kep., Ns
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran
Composmentis Vital Sign :BP : 118/71 2. Monitor vital sign
mmhg HR : 82 x/iRR : 20 x/iTEMP : 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
36.6'C 4. Kolaborasi pemberian terapi
A/: Nyeri
P/: Nyeri terkontrol
23-09-2023 Perawat S/: Pasien mngeuh nyeri punggung TIRTAHADI

18:39:37 1. Identifikasi skala nyeri K R I S N A
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran PRADANA,
Composmentis Vital Sign :BP : 118/71 2. Monitor vital sign A.Md.Kep
mmhg HR : 82 x/iRR : 20 x/iTEMP : 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
36.6'C 4. Kolaborasi pemberian terapi
A/: Nyeri

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
24-09-2023 Perawat S/: Pasien mengeluh nyeri punggung 1. Identifikasi skala nyeri N U R U L
00:24:25 2. Monitor vital sign ALFIAH B,
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi A.Md. Kep
Composmentis Vital Sign :BP : 118/71 4. Kolaborasi pemberian terapi
mmhg HR : 82 x/iRR : 20 x/iTEMP :
36.6'C
A/: nyeri akut
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
24-09-2023 Dokter S/: Minggu, 24 September 2023 Terapi Dr. dr. ANDI
1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena BINTANG,
2. Ranitidin 50mg/12jam/intravena Sp.S(K)
S: 3. Mecobalamin
- Nyeri punggung bagian atas 500mg/12jam/intravena
- Nyeri juga dirasakan menjalar ke 4. Gabapentin 300mg/24jam/oral
kedua tangan dan kaki disertai rasa 5. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
keram. intravena (H-1), tappering off per 3 hari
- Rasa kebas ada
O/: O :
Tekanan Darah: 119/85 mmHg
Suhu : 36.6°C
7-8 (saat serangan)
GCS : E4M6V5
FKL: kesan normal
Motorik
ekstremitas (nyeri)
ektremitas
Refleks patologis :
T1-T2
Otonom: BAB kemarin (inkontinensia
alvi) dan BAK (inkontinensia urin)
Pemeriksaan Lain
Laseque : -/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-

Paravertebra
gibus (-)
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP

Kalium 3.8
Klorida 105
Natrium 143
Wbc 9.4
Rbc 5.42
Hb 14.7
Hct 45
Plt 366
Gds 108

dermatome thoracal 4-5.
Usul MRI cervicothoracal dengan
sentrasi pada thoracal 2-3
A/: A :
1. TETRAPARESE UMN ECAUSA
SPINALIS
2. UPPER BACK PAIN
P/: Plan
- MRI cervicothoracal dengan sentrasi
pada thoracal 2-3 (25/9/23)
24-09-2023 Perawat S/: pasien mengeluh nyeri punggung 1. Identifikasi skala nyeri D E V Y
11:35:13 2. Monitor vital sign MAZRIANI,
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi S . K e p . N s
mmhg HR : 63 kali permenitRR : 20
kali permenitTEMP : 36.6'C
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
24-09-2023 Dietisien S/: Asupan via oral, tidak ada mual, Monitoring dan evaluasi: asupan. S I T I
14:29:56 muntah, tidak ada alergi makanan, FATIMAH,
nafsu makan baik , pola makan 3kali SST
makan utama bervariasi.
O/: Antropometri: BB: 60kg TB:

165cm IMT: 22kg/m2. Status gizi:
Normal.
A/: Sementara tidak ditegakkan.
P/: Diet makanan biasa kebutuhan:

Energi: 2100kkal Protein: 78,75gr
Lemak: 70gr Karbohidrat: 288,8gr
vitamin dan mineral cukup.
24-09-2023 Perawat S/: pasien mengeluh nyeri punggung 1. Identifikasi skala nyeri SARWENDA
21:15:37 2. Monitor vital sign H
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi OKTAWIKA
Composmentis Vital Sign :BP : 102/65 4. Kolaborasi pemberian terapi NINGSIH,
mmhg HR : 63 kali permenitRR : 20 A.Md.Kep
kali permenitTEMP : 36.6'C
A/: nyeri
25-09-2023 Perawat S/: pasien mengeluh nyeri punggung 1. Identifikasi skala nyeri SRI UTAMI
06:04:13 2. Monitor vital sign NINGSIH,
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi A . M d . K e p
kali permenitTEMP : 36'C
A/: Nyeri
P/: Nyeri Terkontrol

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
25-09-2023 Dokter S/: Senin, 25 September 2023 IVFD Ringer laktat 20tpm Dr. dr. ANDI
08:23:52 Perawatan H-5 1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena2. K U R N I A
Ranitidin 50mg/12jam/intravena3. BINTANG,
Mecobalamin 500mg/12jam/intravena4. Sp.S(K)
S: Gabapentin 300mg/24jam/oral5.
- Nyeri punggung bagian atas dirasa Metilprednisolon 125 mg/12 jam
berkurang intravena (H-2), tappering off per 3 hari
- Nyeri yang dirasakan menjalar ke MRI cervicothoracal dengan sentrasi
kedua tangan berkurang pada thoracal 2-3
- kram pada kedua tangan dan kaki
O/: Tekanan Darah: 129/80 mmHgNadi

: 49 kali/menitRespiratory Rate : 20
kali/menitSuhu : 36.6°CNPRS : 2-3
(saat ini)GCS : E4M6V5FKL: kesan
normalNn. Cranialis : pupil isokor
diameter 2.5 mm, ODS RCL pos/pos,
RCTL pos/posNn. Cranialis lain : Kesan
normal
MotorikPergerakan : menurun pada
ekstremitas inferior (nyeri) Kekuatan :
Ekstremitas superior 4+|4+, Ekstremitas
inferior 3|3 (nyeri)Tonus : kesan normal
pada keempat ektremitasRefleks
Fisiologis : +2/+2 pada ekstremitas
superior, +4/+4 (clonus ada)
ekstremitas inferiorRefleks patologis
: Hofman tromner :
negatif/negatifProprioseptif
normalRefleks superfisial abdomen :
negatifBabinski :
negatif/negatifSensorik : hipestesi
setinggi thoracal T1-T2Otonom: BAB
kemarin (inkontinensia alvi) dan BAK
(inkontinensia urin)
Pemeriksaan LainLaseque : -/-Patrick :
-/-Kontrapatrick : -/-
Paravertebra- Inspeksi : Deformitas (-),
massa (-), gibus (-) - Palpasi : Nyeri
tekan vertebral (+) Regio
cervicothoracal- Perkusi : nyeri ketuk
vertebral (+)- ROM : rotasi terbatas
karena nyeri
Hasil lab RSWS 21/9/23Kalium
3.8Klorida 105Natrium 143Wbc 9.4Rbc
5.42Hb 14.7Hct 45Plt 366Gds 108
Hasil perspirasi 22/09/2023Tidak terjadi
perubahan warna mulai dari akral
hingga setengah tinggi dermatome
thoracal 4-5

SPINALIS 2. UPPER BACK PAIN
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
P/: - Observasi nyeri punggung- MRI

cervicothoracal dengan sentrasi pada
thoracal 2-3 (25/9/23)
25-09-2023 Apoteker S/: Nyeri punggung bagian atas - RAHMATUL

10:25:04 berkurang.Nyeri yang dirasakan L A H
menjalar ke kedua tangan ASNAWI,
berkurang.Kram pada kedua tangan S.Si, Apt
dan kaki.
O/: Keadaan umum : sedangKesadaran

: composmentisTensi : 129/80
mmHgNadi : 49 kali/menitSkala nyeri :
1/10 NRS
Assesment Dokter : - TETRAPARESE
UMN ECAUSA SUSPEK KOMPRESI
MEDULLA SPINALIS - UPPER BACK
PAIN
Terapi obat : - Infus Ringer Lactat 20
tpm/intravena- Ketorolac
30mg/12jam/intravena- Ranitidin
50mg/12jam/intravena- Mecobalamin
500mg/12jam/intravena- Gabapentin
300mg/24jam/oral- Metilprednisolon
125 mg/12 jam intravena (H-2),
tappering off per 3 hari
A/: Terapi obat sesuai indikasi.Tidak

ada Drug's Related Problems.
P/: Monitoring efektivitas dan efek

samping terapi obat.Edukasi terapi obat
yang diberikan.
25-09-2023 Perawat S/: Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri KARTINA
11:12:54 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign I S M A I L ,
tangan dan kaki. 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi S.Kep., Ns
4. Kolaborasi pemberian terapi
Composmentis Vital Sign :BP : 121/89
kali permenitTEMP : 36 'CSkala Nyeri
1/10 NRS
A/: Nyeri Akut
P/: Nyeri Teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
25-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri DINASTI
19:25:25 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign NASRUN,
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi A M K
1/10 NRS
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi
26-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri ASPIRA,
06:59:05 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign S.Kep.Ns
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Composmentis Vital Sign :BP :
121/77mmhg HR : 68kali permenitRR :
20 kali permenitTEMP : 36 'CSkala
Nyeri 1/10 NRS
A/: nyeri

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
26-09-2023 Dokter S/: Selasa, 26 September 2023 IVFD Ringer laktat 20tpm Dr. dr. ANDI
- Nyeri punggung bagian dirasa Metilprednisolon 125 mg/12 jam
berkurang, tegang pada leher masih intravena (H-3), tappering off per 3 hari
dirasakan
- kram pada kedua tangan dan kaki ada
- pasien dapat berjalan perlahan tetapi
masih belum bisa mempertahankan
keseimbangan
- sudah dapat merasakan bab dan bak

normal
inferior 4|4Tonus : kesan normal pada
keempat ektremitasRefleks Fisiologis :
+2/+2 pada ekstremitas superior,
+4/+4 (clonus ada) ekstremitas
inferiorRefleks patologis : Hofman
tromner : negatif/negatifProprioseptif
negatifBabinski :
normal dan BAK normal
tekan vertebral (-) Regio
vertebral (-)- ROM : rotasi terbatas
karena nyeri
5.42Hb 14.7Hct 45Plt 366Gds 108
thoracal 4-5

P/: - Observasi nyeri punggung-

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
menunggu hasil MRI spine
26-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri RISMA , S.
12:09:04 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign Kep.Ns
mmhg HR : 83 kali permenitRR : 20 kali
permenitTEMP : 36 'CSkala Nyeri 1/10
NRS
A/: nyeri
26-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri G U S T I N
21:44:51 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign BANDONG,
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi S . K e p . N s
NRS
A/: nyeri akut
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
27-09-2023 Dokter S/: Rabu, 27 September 2023 IVFD Ringer laktat 20tpm Dr. dr. ANDI
- Nyeri punggung bagian dirasa Metilprednisolon 125 mg/12 jam
berkurang, tegang pada leher masih intravena (H-4)
dirasakan
- kram pada kedua tangan dan kaki ada
keseimbangan

normal
negatifBabinski :
karena nyeri
5.42Hb 14.7Hct 45Plt 366Gds 108
thoracal 4-5
Hasil MRI Spine pasien 26/09/2023-
Destruksi CV C6-T1 yang menekan
thecal sac, mengakibatkan angulasi ke
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
posterior dan moderate stenosis
canalis spinalis pada level tersebut-
Bulging disc intervertebralis C2-C3, C3-
C4, ke sentral dan parasentral kiri,
menekan thecal sac, mengakibatkan
mild stenosis canalis spinalis pada level
tersebut- Bulging disc intervertebralis
C4-C5 dan C5-C6 ke sentral, menekan
thecal sac, mengakibatkan mild
stenosis canalis spinalis pada level
tersebut- Bulging disc L3-L4 ke sentral
dan parasentral bilateral, menekan
thecal sac, tidak menyempitkan neural
foraminal bilateral- Bulging disc L4-L5,
L5-S1 ke sentral dan parasentral
bilateral, menekan thecal sac,
menyempitkan neural foraminal
bilateral, mengakibatkan mild stenosis
canalis spinalis pada level tersebut-
Facet joint effusion L3-L4, L4-L5 dan
L5-S1
A/: 1. FRAKTUR KOMPRESI CV C6-

T1 2. TETRAPARESE UMN ECAUSA
P/:- Observasi nyeri punggung
rencana konsul TS ortopedi
27-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri ASPIRA,
08:54:34 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign S.Kep.Ns
mmhg HR : 90kali permenitRR : 20 kali
NRS
A/: nyeri

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
27-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri PIRA NINDA
12:58:09 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign S A R I ,
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi A . M d . K e p
permenitTEMP : 36,4 derajat
celciusSkala Nyeri 1/10 NRS
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
27-09-2023 Dokter Pemeriksaan Xray Spine Dr. dr.
18:32:55
?
S/: Nyeri pada punggung bagian atas
seriesPemeriksaan Lab lengkap + LED K A R Y A
dan leher dirasakan sejak 1 bulan yang
+ CRP T R I K O
lalu. Nyeri dirasakan terus2 an, seperti
Terapi mengikuti TS Neurologi BIAKTO,
pegal- pegal dan panas, menjalar
M A R S ,
hingga ke telapak tangan kanan dan
Sp.OT (K)
kiri. Nyeri dirasakan tiba-tiba.
Keluhan disertai juga dengan
kelemahan dan tidak seimbang pada
kaki pasien sehingga pasien sulit berdiri
dan berjalan. Paska kejadian pasien
dirawat di rumah dan membeli obat
nyeri sendiri.
Keluhan dirasakan memberat sejak 1

minggu terakhir, nyeri menjalar ke
tangan kanan dan kiri disertai degan
dirasakannya kelemahan pada tangan,
pasien juga semakin sulit berjalan dan
duduk sehingga pasien datang ke RS
Wahidin untuk mendapatkan
pemeriksaan. Pasien kemudian dirawat
oleh spesialis saraf, dirawat selama 6
hari, selama perawatan keluhan pasien
dirasakan berkurang tetapi masih ada,
rasa kebas dan tebal pada pasien
masih dirasakan, pasien kemudian
dikonsulkan ke bagian ortopedi untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Riwayat trauma ada, 18 tahun yang

lalu, pasien jatuh dari motor dengan
bahu kanan dan punggung lebih dahulu
membentur tanah, paska kejadian
pasien masih dapat berdiri dan berjalan
seperti biasa
Riwayat keringat malam tidak ada.
Riwayat nyeri pada malam hari ada
Riwayat benjolan di tubuh tidak ada.
Riwayat tumor tidak ada.
Riwayat gangguan BAB dan BAK tidak
ada.
Riwayat penurunan berat badan tidak
ada
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
Pasien bekerja sebagai buruh
bangunan dengan riwayat mengangkat
beban berat dengan tumpuan kepala
dan bahu.
?
O/: General status
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah: 132/78 mmHg
Nadi: 76 kali per menit
Napas: 20 kali per menit
Suhu: 36.7 derajat celcius
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
Vas 4/10
Status lokalis :
Vertebrae Region:
Look: deformitas tidak ada, hematoma
tidak ada, swelling tidak ada, wound
tidak ada, gibbus tidak ada,
Feel: tenderness ada pada level
Cervical 7
Motorik : right/left
C5 4/5 4/5
C6 4/5 4/5
C7 4/5 4/5
C8 4/5 4/5
T1 4/5 4/5
L2 4/5 4/5
L3 4/5 4/5
L4 5/5 5/5
L5 5/5 5/5
S1 5/5 5/5
Sensorik : Hipoestesi ada setinggi level

T1 kebawah, anestesi tidak ada
Refleks fisiologis
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Brachioradialis : ++/++
Patellar: +++/+++
Achilles: +++/+++
Refleks patologis : kanan kiri

Hoffman tromner: -/-
Babinsky: -/-
Openheim: -/-
Chaddock: -/-
Klonus: -/-
A/:
P/: Pemeriksaan Xray Spine

series
Pemeriksaan Lab lengkap + LED +
CRP
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
27-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri E K A
20:58:35 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign ANGGRAENI
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi TRESNASA
4. Kolaborasi pemberian terapi RI, A.Md.
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran Kep
mmhg HR : 90kali permenitRR : 20 kali
NRS
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi
28-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri D E V Y
06:21:43 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign MAZRIANI,
1/10 NRS
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
28-09-2023 Dokter S/: Dr. dr. ANDI
07:23:27 Kamis, 28 September 2023 Terapi K U R N I A
Perawatan H-8 IVFD Ringer laktat 20tpm BINTANG,
1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena Sp.S(K)
2. Ranitidin 50mg/12jam/intravena
S: 3. Mecobalamin
- Nyeri punggung bagian dirasa 500mg/12jam/intravena
berkurang, tegang pada leher ada 4. Gabapentin 300mg/24jam/oral
- kram pada kedua tangan dan kaki ada 5. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
- terasa berat pada kedua kaki intravena (H-5)
keseimbangan
O/: O :
Tekanan Darah: 120/84 mmHg
Suhu : 36.6°C
GCS : E4M6V5
FKL: kesan normal
Motorik
Pergerakan : menurun pada
ekstremitas inferior (nyeri)
Kekuatan : Ekstremitas superior 4+|4+,
Ekstremitas inferior 4|4
ektremitas
Refleks patologis :
T1-T2
Otonom: BAB normal dan BAK normal
Pemeriksaan Lain
Laseque : -/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-

Paravertebra
gibus (-)
- Palpasi : Nyeri tekan vertebral (-)
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
- Perkusi : nyeri ketuk vertebral (-)

Kalium 3.8
Klorida 105
Natrium 143
Wbc 9.4
Rbc 5.42
Hb 14.7
Hct 45
Plt 366
Gds 108

dermatome thoracal 4-5
Hasil MRI Total Spine pasien

26/09/2023
- Destruksi CV C6-T1 yang menekan
posterior dan moderate stenosis
canalis spinalis pada level tersebut
- Bulging disc intervertebralis C2-C3,
C3-C4, ke sentral dan parasentral kiri,
tersebut
- Bulging disc intervertebralis C4-C5
dan C5-C6 ke sentral, menekan thecal
sac, mengakibatkan mild stenosis
- Bulging disc L3-L4 ke sentral dan
parasentral bilateral, menekan thecal
sac, tidak menyempitkan neural
foraminal bilateral
- Bulging disc L4-L5, L5-S1 ke sentral
thecal sac, menyempitkan neural
foraminal bilateral, mengakibatkan mild
tersebut
- Facet joint effusion L3-L4, L4-L5 dan
L5-S1
A/:1. TETRAPARESE UMN ECAUSA

KOMPRESI MEDULLA SPINALIS 2.
UPPER BACK PAIN
P/: Plan
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
Ts Orthopedi
- Pemeriksaan Xray spine series
- Pemeriksaan Lab lengkap + LED +
CRP
28-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri RUSLAN M,
08:35:12 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign S.Kep, Ns
1/10 NRS
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi
28-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri E K A
20:59:34 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign ANGGRAENI
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi TRESNASA
4. Kolaborasi pemberian terapi RI, A.Md.
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran Kep
1/10 NRS?
A/: nyeri
P/: nyeri teratasi
29-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri G U S T I N
04:01:45 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign BANDONG,
1/10 NRS?
A/: NYERI
P/: NYERI TERATASI

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
29-09-2023 Dokter S/: Jumat, 29 September 2023 Dr. dr. ANDI
BINTANG,
1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena2. S p . S ( K )
S: Ranitidin 50mg/12jam/intravena3.
- Nyeri dan tegang pada leher hingga Mecobalamin 500mg/12jam/intravena4.
punggung Gabapentin 300mg/24jam/oral5.
- kram pada kedua tangan dan kaki ada Metilprednisolon 125 mg/24 jam
- terasa berat pada kedua kaki, pasien intravena (H-1)
dapat berjalan perlahan tetapi masih pasang neck colar
belum bisa mempertahankan
keseimbangan
- Bab dan BAK baik

normal
normalBabinski :
karena nyeri
5.42Hb 14.7Hct 45Plt 366Gds 108
thoracal 4-5
26/09/2023- Destruksi CV C6-T1 yang
angulasi ke posterior dan moderate
tersebut- Bulging disc intervertebralis
C2-C3, C3-C4, ke sentral dan
parasentral kiri, menekan thecal sac,
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
mengakibatkan mild stenosis canalis
spinalis pada level tersebut- Bulging
disc intervertebralis C4-C5 dan C5-C6
ke sentral, menekan thecal sac,
spinalis pada level tersebut- Bulging
disc L3-L4 ke sentral dan parasentral
bilateral, menekan thecal sac, tidak
menyempitkan neural foraminal
bilateral- Bulging disc L4-L5, L5-S1 ke
sentral dan parasentral bilateral,
menekan thecal sac, menyempitkan
neural foraminal bilateral,
spinalis pada level tersebut- Facet joint
effusion L3-L4, L4-L5 dan L5-S1
Foto lumbosakral AP/Lat RSWS -
spondilosis lumbalis CV L3-L5
Foto thoracal AP/Lat RSWS - destruksi
CV T1- spondilosis thiracalis CV T7-
T12
Foto Leher Ap/Lat - destruksi CV C6-
C7 disertai penyempitan discus
intervertebralis pada level tersebut
Foto thorax RSWS - TB paru lama aktif
lesi luas - Destruksi CV T1
A/:1. TETRAPARESE UMN ECAUSA

KOMPRESI MEDULLA SPINALIS 2.
UPPER BACK PAIN
P/:- Observasi nyeri punggung

Ts Orthopedi- rencana OP menunggu
jadwal
pasang neck colar
29-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri TIRTAHADI
12:39:48 punggung dan kram pada kedua 2. Monitor vital sign K R I S N A
tangan dan kaki 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi PRADANA,
4. Kolaborasi pemberian terapi A.Md.Kep
1/10 NRS
A/: NYERI
P/: NYERI TERATASI

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
29-09-2023 Dokter S/: Nyeri leher dan punggung Obat pulang sesuai dengan TS Dr. dr.
13:47:01 neurologi K A R Y A
O/: General statusKesadaran Compos T R I K O
mentisTekanan darah: 132/78 BIAKTO,
mmHgNadi: 76 kali per menitNapas: 20 M A R S ,
kali per menitSuhu: 36.7 derajat Sp.OT (K)
celciusVas 4/10
Status lokalis :Vertebrae Region:Look:
deformitas tidak ada, hematoma tidak
ada, swelling tidak ada, wound tidak
ada, gibbus tidak ada, Feel: tenderness
ada pada level Cervical 7 Motorik :
right/left C5 4/5 4/5C6 4/5 4/5C7 4/5
4/5C8 4/5 4/5T1 4/5 4/5
L2 4/5 4/5L3 4/5 4/5L4 5/5 5/5L5
5/5 5/5S1 5/5 5/5
Sensorik : Hipoestesi ada setinggi level
T1 kebawah, anestesi tidak ada
Refleks fisiologisBiceps : ++/++Triceps
: ++/++Brachioradialis : ++/++Patellar:
+++/+++Achilles: +++/+++
Refleks patologis : kanan kiriHoffman
tromner: -/-Babinsky: -/-Openheim: -/-
Chaddock: -/-Klonus: -/-
A/: Tetraparese due to destruction

vertebra cervical VI-VII
P/:Observasi di poli spine
29-09-2023 Perawat S/: pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi skala nyeri RUSLAN M,
19:36:59 punggung DAN leher 2. Monitor vital sign S.Kep, Ns
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
O/: Keadaan umum sedang Kesadaran 4. Kolaborasi pemberian terapi
1/10 NRS
A/: NYERI
P/: NYERI TERATASI

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
30-09-2023 PPDS S/: Sabtu, 30 September 2023 IVFD Ringer laktat 20tpm d r .
10:39:45 Perawatan H-10 1. Ketorolac 30mg/12jam/intravena MUHAMMAD
2. Ranitidin 50mg/12jam/intravena I K H S A N
3. Mecobalamin RAMADHAN,
S: 500mg/12jam/intravena S.Ked
- Nyeri dan tegang pada leher hingga 4. Gabapentin 300mg/24jam/oral
punggung 5. Metilprednisolon 125 mg/24 jam
- Keram pada kedua tangan dan kaki intravena (H-2)
ada
- Terasa berat pada kedua kaki, pasien
dapat berjalan perlahan tetapi masih
belum bisa mempertahankan
keseimbangan

Suhu : 36.7°C
GCS : E4M6V5
FKL: kesan normal
Motorik
Pergerakan : menurun pada
ekstremitas inferior (nyeri)
Kekuatan : Ekstremitas superior 4+|4+,
Ekstremitas inferior 4|4
ektremitas
Refleks patologis :
T1-T2
Otonom: BAB normal dan BAK normal
Pemeriksaan Lain
Laseque : -/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-

Paravertebra
gibus (-)
- Palpasi : Nyeri tekan vertebral (-)
- Perkusi : nyeri ketuk vertebral (-)
RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP

Kalium 3.8
Klorida 105
Natrium 143
Wbc 9.4
Rbc 5.42
Hb 14.7
Hct 45
Plt 366
Gds 108

dermatome thoracal 4-5

26/09/2023
- Destruksi CV C6-T1 yang menekan
posterior dan moderate stenosis canalis
spinalis pada level tersebut
- Bulging disc intervertebralis C2-C3,
C3-C4, ke sentral dan parasentral kiri,
tersebut
- Bulging disc intervertebralis C4-C5
dan C5-C6 ke sentral, menekan thecal
sac, mengakibatkan mild stenosis
- Bulging disc L3-L4 ke sentral dan
parasentral bilateral, menekan thecal
sac, tidak menyempitkan neural
foraminal bilateral
- Bulging disc L4-L5, L5-S1 ke sentral
thecal sac, menyempitkan neural
foraminal bilateral, mengakibatkan mild
tersebut
- Facet joint effusion L3-L4, L4-L5 dan
L5-S1
Foto lumbosakral AP/Lat RSWS
- spondilosis lumbalis CV L3-L5
Foto thoracal AP/Lat RSWS
- destruksi CV T1
- spondilosis thiracalis CV T7-T12
Foto Leher Ap/Lat
- destruksi CV C6-C7 disertai
penyempitan discus intervertebralis
pada level tersebut
Foto thorax RSWS
- TB paru lama aktif lesi luas
- Destruksi CV T1
A/: 1. CORD COMPRESSION

RM 0.0
No. RM : 01-04-97-09
RSUP. DR. WAHIDIN

Tamalanrea Makassar
No KTP : 3517061009840001

PROFESI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
2. TETRAPLEGIA, UNSPESIFIED
3. PAIN IN THORACIC SPINE,
THORACIC REGION
P/: - Tabe dok Usul rawat jalan hari ini,

kontrol di poliklinik orthopedi untuk
dijadwalkan operasi

CPPT PJT BLN 10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CPPT PJT BLN 10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM 0.

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

O/: Tekanan Darah: 118/95 mmHg

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Pemeriksaan columna vertebra

A/: 1. TETRAPARESE UMN ECAUSA

P/: - perpirasi di ruangan

22-09-2023 Perawat S/: terima pasien dari

P/: nyeri terkontrol

22-09-2023 Perawat S/: keluhan nyeri observasi vital sign RUSLAN M,

P/: nyeri teratasi

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

P/: nyeri teratasi

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

O/: Tekanan Darah: 119/85 mmHg

Pemeriksaan columna vertebra

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hasil lab RSWS 21/9/23

Hasil perspirasi 22/09/2023

23-09-2023 Perawat S/: Pasien mngeuh nyeri punggung SUTRIANTI,

P/: Nyeri terkontrol

23-09-2023 Perawat S/: Pasien mngeuh nyeri punggung TIRTAHADI

P/: Nyeri terkontrol

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

A/: nyeri akut

P/: nyeri teratasi

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Pemeriksaan columna vertebra

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hasil lab RSWS 21/9/23

Hasil perspirasi 22/09/2023

P/: nyeri teratasi

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

O/: Antropometri: BB: 60kg TB:

A/: Sementara tidak ditegakkan.

P/: Diet makanan biasa kebutuhan:

P/: Nyeri terkontrol

P/: Nyeri Terkontrol

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

O/: Tekanan Darah: 129/80 mmHgNadi

A/: 1. TETRAPARESE UMN ECAUSA

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

P/: - Observasi nyeri punggung- MRI

25-09-2023 Apoteker S/: Nyeri punggung bagian atas - RAHMATUL

O/: Keadaan umum : sedangKesadaran

A/: Terapi obat sesuai indikasi.Tidak

P/: Monitoring efektivitas dan efek

A/: Nyeri Akut

P/: Nyeri Teratasi

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 10-09-1984

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

P/: nyeri teratasi