SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Hamka, Sp.P
Jabatan : Dokter Spesialis Paru
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah H.A. Sultan Dg. Radja
No.Telpon : 0823 1300 6070

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Alumni : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Pada program studi
Pulmonologi & Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar Periode Juli
2023.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, 29 Maret 2023

dr. Hamka, Sp.P

Perihal : Permohonan Rekomendasi Bulukumba, 10 April 2023

Kepada YTH
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM Kab. Bulukumba
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
NIP : 19910212 201903 2 015
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Toa

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk melanjutkan studi pada Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS) di bagian Pulmonologi & Kedokteran Respirasi Universitas Hasanuddin Makassar
periode Juli 2023.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 10 April 2023

Hormat Saya

dr. Andi Isra Azraeni Mustari

Perihal : Permohonan Rekomendasi Bulukumba, 12 April 2023

Kepada YTH
Bapak Bupati Kabupaten Bulukumba
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
NIP : 19910212 201903 2 015
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Toa

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk melanjutkan studi pada Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS) di bagian Pulmonologi & Kedokteran Respirasi Universitas Hasanuddin Makassar
periode Juli 2023.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 12 April 2023

Hormat Saya

dr. Andi Isra Azraeni Mustari

 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kedondong Kompleks BTN 1 (Eks. Akper Pemda Bulukumba) Kel. Loka Kec. Ujung Bulu

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Hj. Umrah Aswani, MM.
NIP : 19670304 199303 2 010
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
NIP : 19910212 201903 2 015
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Alumni/ Tahun Lulus : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar/ 2016
Profesi/ Unit Kerja : Dokter Umum / Puskesmas Tanah Toa

Untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) pada program studi Pulmonologi &
Kedokteran Respirasi Universitas Hasanuddin Makassar periode Juli 2023.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, 2023
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dra, Hj. Umrah Aswani, MM.

19670304 199303 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Anggrek Nomor 9 Bulukumba, 92517 Telepon (0413) 85216

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. ANDI ROSLINDA
NIP : 19640605 199303 2 006
Pangkat/ Gol : Pembina Utama Muda - IV/c
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Bulukumba
Unit Kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
NIP : 19910212 201903 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Dokter umum Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Toa

Untuk mengikuti seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) pada program studi Pulmonologi &
Kedokteran Respirasi Universitas Hasanuddin Makassar periode Juli 2023.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA,

Dra. ANDI ROSLINDA

Pangkat: Pembina Utama Muda
NIP. 19640605 199303 2 006
 SURAT IZIN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muh. Tajrim, SE.
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini saya sebagai Suami dari:

Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Pekerjaan : PNS
Instansi : UPT Puskesmas Tanah Toa Kab Bulukumba

Menyatakan memberikan izin kepada istri saya untuk melanjutkan pendidikan di bagian Pulmonologi
dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, 3 April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Muh Tajrim, SE.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Pekerjaan : PNS
Instansi : UPT Puskesmas Tanah Toa Kab Bulukumba

Menyatakan bahwa pada saat saya mengajukan lamaran ini ke Bagian Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, saya tidak sedang mengikuti
pendidikan formal lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar jadi pertimbangan.

Bulukumba, 30 April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

dr. Andi Isra Azraeni Mustari

Perihal : Surat Permohonan untuk Mengikuti Bulukumba, 30 April 2023
Program Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Kepada YTH
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Alumni (S1-Profesi Dokter) : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Pendidikan Terakhir : S1-Profesi Dokter
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 7321100223175401

Dengan ini saya ajukan sebagai permohonan untuk dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Program Studi Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin Periode Juli 2023.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Foto copy ijazah S1 dan Profesi yang sudah dilegalisir
2. Foto copy transkrip nilai S1 dan Profesi yang sudah dilegalisir
3. Surat keterangan UKMPPD pertama
4. Daftar riwayat hidup
5. Fotocopy SK PNS terakhir yang dilegalisir
6. Fotocopy STR dari KKI yang masih berlaku
7. Surat keterangan selesai internship
8. Surat keterangan masa aktif bekerja
9. Fotocopy sertifikat akreditasi S1 dan Profesi institusi asal pendidikan
10. Surat rekomendasi IDI tempat tugas terakhir
11. Surat rekomendasi dari pejabat struktual (Kepala puskesmas, Kepala Dinas kesehatan, kepala
BKPSDM kab.Bulukumba)
12. Surat rekomendasi sejawat dari program studi Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
13. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
14. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain
15. Surat izin melanjutkan pendidikan dari suami

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar dapat diterima dan mengikuti pada
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di bagian Pulmonologi & Kedokteran Respirasi Universitas
Hasanuddin Makassar periode Juli 2023.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 30 April 2023

Pemohon,

dr. Andi Isra Azraeni Mustari

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andi Isra Azraeni Mustari
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar/ 12 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : BTN Puri Asri 2 Blok A/52 Bulukumba
Telepon : 085242742047
Email : azraeni@gmail.com

Menerangkan dengan sebenarnya,

Riwayat Pendidikan
1996-2002 : SDN Inpres Tidung Makassar
2002-2005 : SMPN 33 Makassar
2005-2008 : SMAN 3 Makassar
2009-2016 : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Pengalaman Kerja
6 September 2016- 5 September 2017 : Dokter Internship Kab.Majene Sulawesi Barat
23 Oktober 2017- 30 November 2018 : Dokter Kontrak BLUD di UPTD RSUD La Temmamala
Kab.Soppeng
01 Maret 2019 – Sekarang : Dokter PNS UPTD PKM Tanah Toa, Kajang, Kab.Bulukumba
Sulawesi Selatan
Riwayat Organisasi
1. Medical Muslim Family (M2F) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2. Medical Youth Research Club (MYRC) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Pelatihan dan Seminar yang Pernah Diikuti

1. Advanced Cardiac Life Support (15-17 September 2017)
2. Pelatihan EKG dasar bagi dokter (2-4 Maret 2018
3. PIT III PDUI (22-23 November 2019)
4. PIT IV PDUI (3-5 November 2022)
5. Workshop PINISI (Pertemuan Ilmiah Rutin Respirasi Sulawesi)/ CARMING (2 September 2022)
6. Simposium PINISI (Pertemuan Ilmiah Rutin Respirasi Sulawesi)/ CARMING (3-4 September 2022)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Bulukumba, 30 April 2023
Hormat Saya

dr. Andi Isra Azraeni Mustari