PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH TOA
Jl. Pancasila sakti, No 1, Desa Tanah Toa, Kec. Kajang, Kab.Bulukumba

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TOA
NOMOR :68/PKM-TT/SK/III/2019

TENTANG
PENETAPAN TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI WEWENANG
MELAKUKAN SEDASI DAN ANESTESI LOKAL
DI UPT PUSKESMAS TANAH TOA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TOA

Menimbang : a. bahwa guna mendukung pemberian pelayanan

pasien di UPT Puskesmas Tanah Toa, pimpinan
Puskesmas dan petugas harus mengetahui dan
melaksanakan jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi
sesuai dengan kewenangannya sebagai tenaga
kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan diatas maka
perlu ditetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai wewenang melakukan sedasi dan
anestesi lokal di UPT Puskesmas Tanah Toa dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun

2016 tentang Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TOA
TENTANG PENETAPAN TENAGA KESEHATAN YANG
MEMPUNYAI WEWENANG MELAKUKAN SEDASI DAN
Menetapkan :
ANESTESI LOKAL DI UPT PUSKESMAS TANAH TOA.
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten.
Ketentuan tenaga kesehatan yang mempunyai
Kesatu :
wewenang melakukan jenis- jenis anestesi lokal dan
sedasi di UPT Puskesmas Tanah Toa sebagai tercantum
Kedua :
dalam lampiran keputusan ini
Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, dan atau perubahan kebijakan regulasi
Ketiga :
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Tanah Toa

pada tanggal 21 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TOA

RIDWAN,SE.M.Kes
Pangkat : Penata Tk I
NIP. 19650703 198503 1 006

Tembusan :
1. Arsip

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS TANAH TOA
NOMOR : 68/PKM-TT/SK/III/2019
TENTANG : PENETAPAN TENAGA
KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
WEWENANG MELAKUKAN
SEDASI DAN ANESTESI LOKAL
DI UPT PUSKESMAS TANAH TOA

PENETAPAN TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI WEWENANG

MELAKUKAN SEDASI DAN ANESTESI LOKAL
Tenaga yang
Mempunyai Sedasi Anestesi Lokal
Wewenang
1. Diazepam 2 mg oral 1. Lidocain HCL 2 %
2. Diazepam 5 mg stesolid Injection
3. Diazepam 10 mg 2. Lidocain Compositum
stesolid 2 % Injection
Dokter
4. Diazepam 10 mg 3. Etil klorida Spray
Injection
5. Fenobarbital 50 mg
Injection
1. Diazepam 2 mg oral 1. Lidocain HCL 2 %
2. Diazepam 5 mg stesolid Injection
3. Diazepam 10 mg 2. Etil klorida Spray
Dokter Gigi
stesolid 3. Lidokain Spray
4. Diazepam 10 mg 4. Benzokain Topical
Injection
1. Lidocain HCL 2 %
Injection
Bidan
2. Etil klorida Spray
3. Lidocain Spray
1. Lidocain HCL 2 %
Injection
Perawat 2. Etil klorida Spray
3. Lidokain Spray

KEPALA UPT PUSKESMAS TANAH TOA

RIDWAN,SE.M.Kes
Pangkat : Penata Tk I
NIP. 19650703 198503 1 006

No. Revisi :-
Tgl. Terbit : 21 MARET 2019
KRITERIA : 7.7.1
ELEMEN
: EP 2
PENILAIAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS TANAH TOA

TENTANG
PENETAPAN TENAGA KESEHATAN YANG
MEMPUNYAI WEWENANG MELAKUKAN SEDASI
DAN ANESTESI LOKAL DI UPT PUSKESMAS
TANAH TOA

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH TOA
Jl. Pancasila sakti, No 1, Desa Tanah Toa, Kec. Kajang, Kab.Bulukumba