ANEMIA DEFISIENSI BESI

Paling sering dijumpai di seluruh dunia:

- ibu hamil,
- bayi dan anak
6 bulan - 2 tahun
cadangan besi tubuh

Cadangan besi tubuh dipengaruhi oleh:

1. Simpanan besi yang didapat dari ibu:
- cadangan besi ibu anemia berat

- lamanya janin dalam kandungan

cadangan besi bayi cukup bulan 6 bu
cadangan besi bayi prematur 4 bulan
- kehamilan kembar
2. Laju pertumbuhan

KEBUTUHAN
KEBUTUHANBESI
BESI
- Kadar besi total orang dewasa:
4000 mg
- kadar besi total bayi baru lahir:
75 mg/kg BB
225 mg
Selama pertumbuhan diperlukan:
3775 mg

15 tahun keperluan untuk pertumbuhan/hari:

3775 = 0,7 mg = 700 g
15 X 365
Pengeluaran besi/hari =

200 - 1000 g

Kebutuhan besi setiap hari = 900 - 1700 g

Harus dipenuhi setelah bayi umur:
- 6 bulan cukup bulan
- 4 bulan prematur

ABSORPSI
ABSORPSIBESI:
BESI:
1. Faktor intraluminal (dietary factor):

- jumlah & jenis zat besi

heme iron & non-heme iron
ASI: 0,4-0,5 mg Fe/lt absorbsi 50%
Susu sapi: 0,5 - 0,8 mg Fe/lt absorbsi 10-12
iron fortified milk: 11-12 mg Fe/lt abs 3-4%

- makanan lain
menghambat: fosfat, fitat, telur, teh
meningkatkan: asam amino, vit C, monosak

2. Faktor ekstraluminal (sistemik):

- besarnya simpanan besi
- aktivitas eritropoiesis

ESKRESI
ESKRESIBESI
BESI
Pengeluaran besi: 0,2 - 0,7 mg/hari
- deskuamasi epitel saluran cerna
urogenital
- keringat
- pertumbuhan rambut & kuku
- menstruasi
Penimbunan besi berlebihan dalam jaringan:
- hemosiderosis
- hemokromatosis
Keseimbangan besi negatif:

- iron depletion (pre-latent iron deficiency)

- iron deficient eritropoiesis (latent iron def.)
- iron deficiency anemia

ETIOLOGI
ETIOLOGIANEMIA
ANEMIADEFISIENSI
DEFISIENSIBESI
BESI
1. Suplai besi kurang
a. Simpanan besi waktu lahir tak cukup:
- BBLR, prematur, gemelli
- ibu menderita anemia def. Fe berat
- foetus kehilangan darah:
perdarahan retroplasental
transfusi feto-maternal

b. masukan (intake) Fe kurang:

- makanan kurang Fe
- bayi minum susu sapi cadangan < 6 bula
bayi dengan ASI cadangan sampai 6 bula
- campuran makanan tidak ideal absorpsi

C. Gangguan absorpsi Fe:

- diare kronik
- sindroma malabsorpsi
- kelainan saluran cerna

2. Kebutuhan meningkat:
- pertumbuhan pesat

3. Kehilangan besi karena perdarahan:

-

poliposis
diverticulum Meckeli
ankilostomiasis, amubiasis
epistaksis berulang
hemorrhoid

4. Kombinasi

MANIFESTASI
MANIFESTASIKLINIK
KLINIK
1. Gejala-gejala penyebab
2. Gejala-gejala hematologik
sama dengan anemia pada umumnya
3. Gejala-gejala non-hematologik:
- perubahan perilaku
anoreksia, mudah marah, cengeng
- gangguan intelektual/kognitif
persepsi & prestasi menurun

- pika
nafsu makan meningkat benda aneh:
tanah, batu merah dll.
- mudah infeksi:
gangguan imunitas seluler & humoral
fagositosis menurun

- kelainan epitel
def. enzim intraseluler & sitokrom C
stomatitis angularis, glossitis, koilon

LABORATORIUM
LABORATORIUM

- Hemoglobin berkurang
- Hapusan darah tepi:
anisositosis, poikilositosis, hipokromi, mikrosito
- MCV & MCH/MCHC
- Hematokrit
- Retikulosit
- Besi serum (SI)
- MIBT (TIBC)
- Saturasi transferin < 16%
- Feritin serum < 12 g/liter
- FEP (free erythrocyte protoporphyrin) RBC

PENGOBATAN
PENGOBATAN
DASAR PENGOBATAN:
PENGOBATAN:
DASAR
1. Koreksi
Koreksi faktor
faktor penyebab
penyebab
1.
2. Preparat
Preparat Fe
Fe sesuai
sesuai diperlukan
diperlukan
2.
3. Pantau
Pantau respon
respon pengobatan
pengobatan
3.
4. Obati
Obati komplikasi
komplikasi
4.
PRINSIP PENGOBATAN
PENGOBATAN BESI:
BESI:
PRINSIP
1. Dosis
Dosis berdasarkan
berdasarkan kadar
kadar elemen
elemen besi
besi
1.
2. Diberikan
Diberikan peroral
peroral
2.
3. Lama
Lama pengobatan:
pengobatan:
3.
3-4 bulan
bulan setelah
setelah Hb
Hb normal
normal
3-4

SEDIAAN BESI:
BESI:
SEDIAAN
Dosis Fe:
Fe: 33 mg
mg elemen
elemen Fe/kg
Fe/kg BB/hari
BB/hari
oral
oral
Dosis
Kandungan Fe:
Fe:
Kandungan
1. Ferro-sulfat:
Ferro-sulfat: 20%
20%
1.
pilihan
pilihan utama
utama

2. Ferro-fumarat:
Ferro-fumarat: 33%
33%
2.
3. Ferro-suksinat:
Ferro-suksinat: 22%
22%
3.
4. Ferro-glukonat:
Ferro-glukonat: 12%
12%
4.
5. Ferro-laktat:
Ferro-laktat: 36%
36%
5.

Intoleransi Fe
Fe
Intoleransi

mual
-- mual
muntah
-- muntah
nyeri epigastrium
epigastrium
-- nyeri
diare atau
atau konstipasi
konstipasi
-- diare

TINDAKAN PADA INTOLERANSI:

1. Dimulai dosis rendah, lambat laun dinaikkan
2. Fe diberikan selama/sesudah makan
3. Bila 1&2 tidak menolong:
stop Fe beberapa hari mulai dosis rendah
4. Bila 3 tidak menolong: ganti sediaan lain

PANTAU HASIL PENGOBATAN:

- retikulosit mulai hari ke-4
- Hemoglobin setelah 1 minggu

ETIOLOGI
ETIOLOGI ANEMIA
ANEMIA MIKROSITIK
MIKROSITIK HIPOKROM
HIPOKROM
BESI

PORFIRIN

Def. Fe

=
Radang kronik
Keganasan

Sideroblastik

=
Timah hitam

HEM+GLOBIN
= Thalassemia
HEMOGLOBIN
ERITROSIT
ERITROSIT MIROSITIKMIROSITIKHIPOKROM
HIPOKROM

ANEMIA HEMOLITIK

penghancuran sel darah merah lebih dari nor

umur sel darah merah (SDM) lebih pendek.
Normal: umur SDM: 100 - 120 hari
SDM makin tua:
- glikolisis
- aktivitas enzim
- ATP, kalium & lipid membran

Memendeknya umur SDM tidak selalu harus an

hemolitika kompensata.

KLASIFIKASI
KLASIFIKASI ANEMIA
ANEMIA HEMOLITIK
HEMOLITIK
I. Pencetusnya:
A. Intrinsik (intrakorpuskuler)

- SDM lebih rentan mekanisme penghancu

- SDM donor penderita umurnya norma
- SDM penderita orang normal umurnya
memendek.
1. kelainan membran sel:
- Sferositosis
- Ovalositosis
- Eliptositosis
- Acanthocytosis

2. Hemoglobinopati:
- hemoglobin patologis/abnormal
- Thalassemia
3. Defisiensi enzim metabolisme
- Defisiensi G6PD
- Defisiensi Pyruvate kinase
- Defisiensi Glutation reduktase

B. Ekstrinsik (ekstrakorpuskuler)

- SDM penderita normal

mekanisme hemolitik atau lingkungan abnor
- SDM donor penderita lebih cepat hemoli
- SDM penderita org normal umurnya norm

1. Anemia hemolitik imun:

a. Isoimun:

- reaksi transfusi darah (mismathced

- peny. Hemolitik bayi baru lahir
(antagonisme ABO / Rh)

Blood group incompatibili

b. Autoimun:
Idiopatik
Sekunder:
- Obat: PAS, Kina
- Kimia: insektisida
- Infeksi: virus, bakteri
- Peny. Kollagen: SLE
- Keganasan: leukemia, limfoma
- sindrom uremi hemolitik (HUS)

2. Anemia hemolitik non-Imun:

a. Obat: Vit.K, Sulfa, piramidon
b. Kimia: Bensol, naftalen
c. Infeksi:
- virus
- bakteri: sepsis
- parasit: malaria
d. Toksin/racun:
- tumbuhan
- binatang
e. Combustio
d. Hipersplenisme

II. Kejadiannya
- Herediter intrinsik
- Didapat ekstrinsik

III. Lokasi penghancuran

- Intravaskuler
Penghancuran: sirkulasi

- Ekstravaskuler sebagian besar.

Penghancuran:
sistem RE lien, hati & sumsum tulang

GEJALA-GEJALA
GEJALA-GEJALA

Berdasarkan 3 proses bukti hemolis

- Kerusakan eritrosit
- Katabolisme Hb meningkat
- Regenerasi/kompensasi
eritropoiesis meningkat

Kerusakan Eritrosit:
- Fragmentasi & kontraksi SDM
Fragmen eritrosit skistosit
Mikrosferosit

aktivitas RES splenomegali/hepatomeg

Katabolisme Hb meningkat:
- Hiperbilirubinemia Ikterus
- Urobilinogenuri/urobilinuri
-

Hemoglobinemia
Hemoglobinuri/methemoglobinuri
Hemosiderinuria
Haptoglobin

Regenerasi/kompensasi:
Regenerasi/kompensasi:

Eritropoiesis
Eritropoiesis meningkat
meningkat (6-10
(6-10 kali):
kali):
1. Darah tepi:
- retikulositosis derajat hemolisis
- normoblastemia/eritroblastemia
2. Sumsum tulang:
- hiperplasia eritroid
rasio mieloid : eritroid menurun/terbalik

Hiperplasia sumsum tulang:

Perubahan tulang-tulang (tengkorak & panj
anemia hemolitik kongenital
3. Eritropoiesis ekstramedular
splenomegali, hepatomegali

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS ANEMIA
ANEMIA HEMOLITIK
HEMOLITIK
1. Membuktikan hemolisis

- kerusakan eritrosit
- katabolisme Hb
- Regenerasi/kompensasi

2. Penentuan etiologi

Hemolisis didapat:
- gejala/manifestasi penyakit dasar

Hemolisis herediter/kongenital:
kelainan membran sel, enzim, hemoglo

HEMOGLOBINOPATI
Gangguan pembentukan rantai globin Hb
- mutasi satu atau lebih gen rantai globin
- kelainan bawaan bersifat resesif

Gen globin kromosom 16:

- 2 gen globin tiap kromosom
- membentuk rantai globin 141 as. amin
Gen globin , , & kromosom 11:
- membentuk rantai globin , , &
masing-masing 146 as. amino

Hemoglobinopati:
Hemoglobinopati:

1. Mutasi salah satu gen globin rantai globin dg

perubahan susunan as. Amino rantai abnorm
hemoglobin abnormal hemoglobin patologi
- strukturnya berbeda dari Hb normal.
- tanpa pengurangan sintesis rantai globin

2. Mutasi salah satu gen globin berkurangnya a

tidak adanya sintesis salah satu rantai globin
Thalassemia
- Tidak ada kelainan struktur rantai globin

Kedua jenis kelainan Hb dapat ditemukan bersa

THALASSEMIA
THALASSEMIA
Thalassa: Laut Laut Tengah
Thalassemia: anemia Laut Tengah
- Mediterranean anemia
- Cooley anemia
Kelainan darah bawaan yang tersering
Penyebab terbanyak anemia hemolitik intrinsik

DISTRIBUSI GEOGRAFIK

- Terdapat di seluruh dunia Italia selatan - Yuna

- Asia (Cina, Thai, Filipina, Singapura)
- Indonesia: frekuensi gen thalassemia- 3 - 10

KLASIFIKASI
KLASIFIKASI THALASSEMIA
THALASSEMIA
A. Molekuler

Jenis rantai globin yg kurang/tidak dibentuk

1. Thalassemia-
2. Thalassemia-
Klinis: Thalassemia- lebih sering

B. Genotip
Konstitusi genetik:
1. Thalassemia Homozigot
2. Thalassemia Heterozigot

C. Klinis
Beratnya penyakit:
1. Thalassemia mayor
2. Thalassemia minor

FETAL
2 2
HbF

ADULT
2 2 2 2
HbA

HbA2

2 2
HbF

HEMOGLOBIN
HEM

HEM

HEM

HEM

HEM

GLOBIN

Fe + PORFIRIN

4 RANTAI POLIPEPTIDA

, , ,

2 2

2 2

2 2

HbA

HbF

HbA2

(95%)

(1-2%)

( 3%)

Thalassemia-
Rantai
Kelebihan rantai
presipitasi rantai

HbF

Kekurangan rantai

MIKROSITIK

Destruksi eritrosit
Sumsum tulang

HbA
HIPOKROM

Sirkulasi/Perifer
Anemia

Absorpsi Fe

Eritropoiesis masif

Hiperplasia
sumsum tulang

Eritropoiesis
Ekstra medular

Splenomegali

Kelainan tulang

Gambar. Patofisiologi thalassemia

GAMBARAN
GAMBARAN KLINIK
KLINIK

Bervariasi:
Bervariasi: ringan
ringan
berat
berat
Faktor
Faktor menentukan:
menentukan:
-- Pola
Pola keturunan:
keturunan: heterozigot
heterozigot atau
atau homozig
homozig
-- Jenis
Jenis mutasi
mutasi
-- Kompensasi:
Kompensasi: produksi
produksi rantai
rantai
-- Kombinasi
Kombinasi mutasi
mutasi lain
lain (genetik)
(genetik)

THALASSEMIA-
THALASSEMIA-
- Sintesis rantai- ( +) atau tidak ada ( 0)
HbA /
- Sintesis rantai normal
- Reaktivasi sintesis rantai- HbF

Thalassemia-:
1. Thalassemia- mayor (homozigot)
2. Thalassemia- intermedia
3. Thalassemia- minor/trait
(heterozigot)

THALASSEMIA-
MAYOR
PATOFISIOLOGI
Lihat bagan !
Anemia destruksi eritrosit:
- eritropoiesis tidak efektif
- hemolisis perifer
Ekspansi sumsum tulang hebat
karena aktivitas sumsum tulang 6-10 kali

GAMBARAN
GAMBARAN KLINIS
KLINIS
Timbulnya lambat laun mulai umur 6 bulan
- pucat
- ikterus
- gangguan pertumbuhan PEM
- Splemegali
- hepatomegali

Perut membesar

- kelainan tulang-tulang:
1. penipisan korteks
2. facies Cooley (facies thalassemia/mongolo
3. tulang tengkorak:
Hair on end / hair brush appearance
- hipertrofi jantung

Splenomegali
- Penumpukan eritrosit (pooling)
penghancuran eritrosit
- Peningkatan volume plasma
- Hipersplenisme

GAMBARAN DARAH
-

Hb rendah anemiaberat
MCV & MCH/MCHC
retikulosit
hapusan darah eritrosit:
anisositosis & poikilositosis
mikrositik, hipokromik
fragmentasi, sel target, leptositosis
normoblas

- resistensi osmotik
- besi serum
- saturasi transferin
- analisis Hb/elektroforesis Hb:
Hb A sangat rendah
Hb F tinggi (10 - 90%)
HbA2: normal/meningkat

PENGOBATAN
PENGOBATAN
1. Transfusi darah
2. Kelasi besi (iron chelating agent):
3. Mencegah/mengatasi infeksi
4. Splenektomi
5. Pendukung:
- Vitamin C, Kalsium, Asam folat

6. Transplantasi sumsum tulang

7. Induksi sintesis rantai
8. Terapi Gen

PENCEGAHAN

- deteksi pembawa sifat/heterozigo

- konsultasi genetik
- diagnosis prenatal

TRAIT THAL-

TRAIT THAL-

Orang tua

Anak-anak

25%

50%

NORMAL

TRAIT=
THAL. MINOR

25%

THAL. MAYOR