RSUP DR. JOHANNES LEIMENA 005a/Rev.

0/XI/RM-2020/CPPT/6/RI

No. RM : 00-03-92-35
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : HUSAIN TUANKOTTA
PASIEN TERINTEGRASI
Tgl Lahir : 17-02-2023
Umur : 1 Th/ 1 bl/ 6 hr
(Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis,Fisioterapis, Apoteker, Jenis Kelamin : L
Analis, Radiografer, Rohaniawan dan Petugas Khusus
Lainnya) Ruangan : Rawat Inap Lantai 4 (Kelas 3) / 405 / Kelas III

PROFESI TTD
TGL / JAM HASIL ASSESSMENT PENATALAKSANAAN PASIEN/SOAP VERIFIKASI DPJP
(PPA) PROFESI

26-03-2024 Perawat S/: Ibu pasien mengatakan perut anaknya masih tampak kembung , kejang (-) RICCY
TEURUPUN,
06:33:35 S.Kep., Ns

O/:

Kesadaran: compos mentis

Keadaan umum: sedang
Tanda-tanda vital:
HR:131x/m
RR: 32x/m
S:37,6’C
SpO2:99 % ? 02 1LPM via NC

BB : 7 kg

A/: gangguan termoregulasi resiko perfusi serebral tidak efektif

resiko pola nafas tidak efektif
resiko infeksi

P/: - Observasi tanda-tanda vital - Ajarkan kompres hangat bila suhu badan >
37,5 derajat celcius- Posisikan pasien semifowler - Bantu pemenuhan aktifitas -
Bantu pemenuhan resusitasi cairan sesuai indikasi- Bantu peenuhan oksigenasi
sesuai indikasi- Batasi pembesuk- Kolaborasi pemberian tindakan dan
therapyPlanning : - Mulai minum sesuai yg pertama bila ada muntah atau
kembung skip minum 1x, pompa vp pump 3x40 - Rencana CT scan kepala
kontras via poliklinis - ganti susu bebas laktosa selama mencret dosis
pemberian sama 120ml/3 jjam- besok cek elektrolit darah

26-03-2024 Dokter S/: keluhan perut kembung membaik dr. SRI

WAHYUNI
10:18:02 DJOKO, Sp. A
O/: ?St.present:HR 130x/menitRR 30x/menitTax 37Sp02 98%St.general:po: ves,
rh-/-, wh-/- abd: distensi-, BU normal ext; hangatBB: 6,27 Kg

A/: Hipokalemia berat +Hiponatremia berat + GEA dehidrasi R-S

P/: IVFD dex 5 1/4 NS 700ml/24 jam iv(4) ceftriaxone 350mg/12 jam iv sd 7
hari(4) dexametason 2mg/8 jam iv sd 5 hariambroxol oral 3x3.5mg/8 jam
pocapsul garam 1.5gr/6 jam OAT lanjutasam valproat lanjutzinc 1x20mgganti
susu bebas laktosa selama mencret dosis pemberian sama 120ml/3 jjamkoreksi
kalium dengan KCL 13 meq + NS sd 50 ml hbs dalam 1 jam cek elektrolit ulang
saat AB hari ke 6