MK

“Gemelli, Letsu dan PEB”

OLEH : RIDHA HANIFAH/ 14711147

PEMBIMBING : DR. BAGUS MUKTI WIBOWO, SP.OG
 IDENTITAS

 Nama pasien : Ny. H umur : 39 tahun

 Nama suami : Tn. A umur : 46 tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan istri : SMA
 Pendidikan suami : S1
 Pekerjaan istri : Ibu Rumah Tangga
 Pekerjaan suami : PNS
 Lama menikah : 20 tahun
 Alamat : Rejosari Ds RT 10/ RW 03 Sawahan, Madiun
MASUK dan KELUAR RS
Masuk : 25-08-2018 Jam 10.45
Keluar : 31–08–2018 jam 13.00

ANAMNESIS
 Keluhan utama : tekanan darah tinggi, gerak janin aktif, kenceng-kenceng jarang.
 Riwayat penyakit sekarang :
 Pasien rujukan dari PKM Sawahan dengan G3P2002 uk 34/35 minggu dengan gemelli,
letak sungsang dan PEB.
 Riwayat pernikahan
 Status : Menikah
 Banyak : 1 kali
 Usia kawin : 19 tahun
 Lama kawin : 20 tahun
…

 Riwayat menstruasi :
 HPHT : 29-12-2017
 HPL : 05-10-2018
 Usia kehamilan : 34/35 minggu
 Riwayat kontrasepsi sebelum hamil : Pil selama 15 tahun, terakhir tahun 2017
 Riwayat Perawatan Antenatal :
 BPM : 11 kali
 Sp.OG : 2 kali
…
…
Riwayat persalinan yang lalu :

N A/P/I/Ab/ BBL Cara Penolon L/ Umur H/M

o. H Lahir g P
1. Aterm 3200 Spt B RSSM P 20
H
gr thn
2. Aterm 3250 Spt B BPM P 16
H
gr thn
3. Hamil ini
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-), asma (-), alergi obat (-), penyakit jantung
(-), gemelli(-).
 Riwayat Persalinan sekarang
 Tgl. -  -  his mulai
 Tgl. -  -  ketuban pecah
 Tgl. -  -  keluar lendir
Status Umum:
Keadaan umum: Cukup
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Vital sign :
TD : 160/110 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 88 x/menit
t ax : 36,8 0C Berat badan : 91 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 35,5 kg/m2 (Obesitas grade II)
Kepala leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/ Wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-

PEMERIKSAAN FISIK
 Status Obstetri
 Leopold I
 teraba bulat, keras, melenting, tinggi fundus uteri 37 cm.
 Leopold II
 Letak memanjang, sisi kanan ibu teraba datar seperti papan, DJJ 150 kali/menit, sisi kiri ibu
teraba datar seperti papan, DJJ 153x permenit.
 Leopold III
 teraba bulat, lunak, tidak melenting bokong
 Leopold IV
 konvergen  bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul (PAP)
 Kesimpulan palpasi :Letak janin Letak sungsang-letak sungsang, punggun kanan/punggung kiri, HIS
(-).
 TFU= 37 cm, DJJ + 150/+153x/menit
 VT : Ø 0 cm
 Hematologi Hasil Kimia Klinik Hasil

Albumin * 3,12 g/dL

Hb* 10,4 gr/dL
Lab Leukosit 10,77 x 103/µL
SGOT 15 U/L

SGPT 11 U/L
Trombosit 283 x 103/µL

BUN * 7,8 mg/dL

Tabel 1. Hasil Laboratorium Hematokrit* 32,6 %
(16-07-2018 / 12.30 WIB) Creatinin 1,04 mg/dL
Eritrosit * 3,74 x 106/µL

GDS 120 mg/dL

MCV 87,4 Fl

Na Darah 143 mmol/L

MCH 27,8 pg

K Darah 3,62 mmol/L

MCHC* 31,8 g/dl

Cl Darah 1,09 mmol/L

Eosinofil 2,4 %

Protein Urin Negatif

Basofil 0,6 %

Neutrofil * 76,0 %
Limfosit * 14,9 %
Monosit 6,2 %
DIAGNOSIS

G3P2002 34/35 minggu GHHIU +

Letsu/Letsu + PEB + Primitua
sekunder + TBJ 2000gr/2000gr
PLANNING

 NST
 Infus RD5 1000 /24 jam
 Injeksi MgSO4
 Injeksi Dexamethason 2 x 6 mg selama 2 hari
 Nifedipin 3 x 10 mg
 Metildopa 3 x 250 mg
 Pro SC + MOW  Senin 27/08/2018
NST
NST
 Diagnosa pre-operasi : G3P2002 34/35 minggu GHHIU

Laporan + Letsu/Letsu + PEB + paska maturasi paru

Diagnosa post-operasi : P2204 post SC + MOW atas

Operasi indikasi gemeli + letsu/letsu + PEB

Uterus gravida aterm
Adnexa Parametrium D/S dalam batas normal
Didapatkan myoma uteri di SBR anterior uk 5cm
(27-08-2018 pukul 08.50) Deskripsi/uraian operasi
Bladder flap
SBR di insisi 2 cm dilebarkan tumpul, ketuban I
dipecahkan jernih
Bayi I dilahirkan ektraksi bokong, bayi
perempuan/1900 gr/46 cm/as 8-9 pada pukul
09.05
Ketuban II dipecahkan jernih, bayi II dilahirkan
meluksir kepala, bayi laki-laki/2200gr/46cm/as 8-9
pukul 09.06
Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada
pukul 09.07 lengkap 50 cm
Uterus di jahit 2 lapis, dilanjutkan ligasi tuba falopi
D/S, dipotong.
Reperitonealisasi
Cuci cavum abdomen dengan PZ 1 liter
  Sementara puasa
Terapi post  Infus RL : D5 1000cc/24 jam
operasi  Inj. SM 1 gr/jam s/d 12 jam post operasi
 Drip oksitosin 2 amp dalam 500 cc RL s/d
12 jam post op
 Inj. ketorolac 3 x 1 amp
 Inj. Vit c 3x1 amp
 Inj. Furamin 3x1 amp
 Nifedipin 3x10 mg
 Balance cairan CM = CK+500 cc
 Monitoring kel/vs/fluxus/kontraksi
uterus/tanda-tanda impending eklamsia

FOLLOW UP
26-08-2018 pukul 07.00
di Kamar Bersalin
S : Perut kenceng-
kenceng, gerak janin aktif
O : STU : KU baik, GCS
456
VS: TD= 160/100 mmHg
N= 84 kali/menit
R= 20 kali/menit
S= 36,6 ̊C
K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Bising usus +
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : DJJ (+), 145x/menit/140x/menit
His (+) jarang 1x20”
A: : G3P2002 34/35 minggu + GHHIU + letsu/letsu +
PEB + primitua sekunder + TBJ 2000gr/2000gr
P:
Infus RD5 1000 cc /24 jam
Injeksi MgSo4
Injeksi Dexamethason 2x6 mg (2 hari)
Nifedipin 3x10 mg
Metildopa 3x250 mg
Pro SC + MOW senin 27/8/2018
Monitoring kel/vs/fluxus/kontraksi uterus/tanda-
tanda impending eklamsia
FOLLOW UP
27-08-2018 pukul 07.00 K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
di Kamar Bersalin dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Bising usus +
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : DJJ (+), 140x/menit/145x/menit
S : Perut kenceng- His (+) jarang 1x20”
kenceng, gerak janin aktif A: : G3P2002 34/35 minggu + GHHIU + letsu/letsu +
O : STU : KU baik, GCS PEB + primitua sekunder + TBJ 2000gr/2000gr
456 P:
VS: TD= 150/90 mmHg Pro SC + MOW
N= 88 kali//menit
R= 20 kali/menit
S= 36,5 ̊C
 K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
FOLLOW UP dispneu (-)
28-08-2018 pukul Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
08.00 di Mawar Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : TFU 2 jari atas pusat, kontraksi uterus
(+) baik, fluxus (-).
A: : P2204 post SC + MOW Hari 1 a/i gemelli +
Letsu/letsu + PEB+primitua sekunder + myoma uteri
S: Nyeri luka bekas P:
operasi Diet RKTPRG
O: STU : KU baik, GCS 456 Mobilisasi bertahap
VS: Balance cairan CM=CK+500cc
TD= 130/90 mmHg Minum maksimal 1000cc/24 jam
N= 84 kali//menit Asam mefenamat 3x500 mg
R= 18 kali/menit Sulfas ferosus 2x1 tab
S= 36,5 ̊C Metildopa 3x250 mg
Nifedipin 3x10 mg jika TD ≥160/110mmHg
Mx keluhan/vs/kontraksi uterus/fluksus/tanda
impending eklamsia
 K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
FOLLOW UP dispneu (-)
29-08-2018 pukul Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
08.00 di Mawar Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : TFU 2 jari atas pusat, kontraksi uterus
(+) baik, fluxus (-).
A: : P2204 post SC + MOW Hari 2 a/i gemelli +
Letsu/letsu + PEB+primitua sekunder + myoma uteri
S: Nyeri luka bekas P:
operasi Diet RKTPRG
O: STU : KU baik, GCS 456 Mobilisasi bertahap
VS: Balance cairan CM=CK+500cc
TD= 130/80 mmHg Minum maksimal 1000cc/24 jam
N= 84 kali//menit Asam mefenamat 3x500 mg
R= 18 kali/menit Sulfas ferosus 2x1 tab
S= 36,5 ̊C Metildopa 3x250 mg
Nifedipin 3x10 mg jika TD ≥160/110mmHg
Mx keluhan/vs/kontraksi uterus/fluksus/tanda
impending eklamsia
Besok rawat luka
 K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
FOLLOW UP dispneu (-)
30-08-2018 pukul Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
08.00 di Mawar Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : TFU 2 jari atas pusat, kontraksi uterus
(+) baik, fluxus (-).
A: : P2204 post SC + MOW Hari 3 a/i gemelli +
Letsu/letsu + PEB+primitua sekunder + myoma uteri
S: Nyeri luka bekas P:
operasi Diet RKTPRG
O: STU : KU baik, GCS 456 Mobilisasi bertahap
VS: Balance cairan CM=CK+500cc
TD= 130/80 mmHg Minum maksimal 1000cc/24 jam
N= 86 kali//menit Asam mefenamat 3x500 mg
R= 18 kali/menit Sulfas ferosus 2x1 tab
S= 36,5 ̊C Metildopa 3x250 mg
Nifedipin 3x10 mg jika TD ≥160/110mmHg
Mx keluhan/vs/kontraksi uterus/fluksus/tanda
impending eklamsia
rawat luka
 K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
FOLLOW UP dispneu (-)
30-08-2018 pukul Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
08.00 di Mawar Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : TFU 2 jari atas pusat, kontraksi uterus
(+) baik, fluxus (-).
A: : P2204 post SC + MOW Hari 4 a/i gemelli +
Letsu/letsu + PEB+primitua sekunder + myoma uteri
S: Nyeri luka bekas P:
operasi Diet RKTPRG
O: STU : KU baik, GCS 456 Mobilisasi bertahap
VS: Balance cairan CM=CK+500cc
TD= 110/70 mmHg Minum maksimal 1000cc/24 jam
N= 90 kali//menit Asam mefenamat 3x500 mg
R= 20 kali/menit Sulfas ferosus 2x1 tab
S= 36,5 ̊C Metildopa 3x250 mg
Nifedipin 3x10 mg jika TD ≥160/110mmHg
Mx keluhan/vs/kontraksi uterus/fluksus/tanda
impending eklamsia
Cek lab lengkap
 Hematologi Hasil Kimia Hasil
Klinik

Lab Hb* 9,9 gr/dL Albumin * 3,03 g/dL

Leukosit 16,37 x 103/µL SGOT 12 U/L

Trombosit 422 x 103/µL SGPT 11 U/L

Hematokrit BUN * 7,8 mg/dL

Tabel 1. Hasil Laboratorium 30,4 %
(31-08-2018 / 08.00 WIB) *

Eritrosit * 3,38 x 106/µL Creatinin 1,04 mg/dL

MCV 89,9 fL GDS 119 mg/dL

MCH 29,3 pg Na Darah 139 mmol/L

MCHC* 32,6 g/dl K Darah 4,30 mmol/L

Eosinofil 3,4 % Cl Darah 1,27 mmol/L

Basofil 0,2 % Protein Urin +2

Neutrofil * 80,7 %

Limfosit * 9,7 %

Monosit 9,1 %
Dasar Teori
“Gemelli & Letsu”
 DEFINISI

 Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua

janin atau lebih. Kehamilan ganda disebabkan karena terjadinya dua
atau lebih fertilisasi, dari fertilisasi tunggal yang diikuti oleh kegagalan
pembelahan zigot, atau dari gabungan keduanya. Kehamilan ganda
dapat menghasilkan anak kembar dua (gemelli), kembar tiga (triplet),
kembar empat (quadriplet), dan kembar enam (sextuplet).
 Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum
terpisah (Kembar dizigot atau fraternal). Meskipun lebih jarang, kembar
dua dapat berasal dari satu ovum yang dibuahi yang kemudian terbelah
(kembar monozigot atau identik). Kedua proses ini dapat terjadi pada
kehamilan dengan jumlah janin lebih banyak.
 Penelitian berbagai faktor risiko terjadinya kehamilan
ganda (Cunningham, 2012).

Ras Paritas Umur Fertilisasi in vitro Herediter

• Frekuensi kelahiran • Meningkatnya • Angka • Teknik ini • Sebagai
multijanin sangat paritas juga pembentukka dirancang penentu
bervariasi diantara meningkatkan n bayi kembar untuk terjadinya
berbagai ras dan insiden alami meningkatkan kehamilan
kelompok etnis. pembentukan memuncak kemungkinan kembar,
Perbedaan yang janin kembar pada usia 37 hamil, tetapi riwayat
mencolok dalam secara tahun, ketika teknik ini juga keluarga dari
frekuensi bayi kembar independen. stimulasi FSH meningkatkan pihak ibu lebih
mungkin merupakan maksimal kemungkinan penting dari
akibat dari variasi rasial meningkatkan gestasi ayahnya.
kadar FSH (follicle pembentukan multijanin.
stimulating hormone). folikel multipel.
Klasifikasi :

1. Monozigot
• Muncul dari satu ovum tunggal yang dibuahi dan kemudian membagi dua
struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang
menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses ini tergantung
pada kapan pembelahan tersebut terjadi.

a. Pembelahan 72 jam pertama setelah pembuahan

• Dua embrio, dua amnion, dan dua korion akan terjadi kehamilan
diamniotik dan dikoriotik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang
berbeda atau suatu plasenta tunggal menyatu
…
b. Pembelahan antara hari ke-4 dan ke-6 setelah pembuahan

• Dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantung yang terpisah dengan
korion yang bersama.

c. 8 hari setelah pembuahan

• Amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan 2 embrio

dengan kantong amnion bersama atau kehamilan kembar monoamniotik,
monokorionik.
Klasifikasi :

2. Dizigotik
• Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari
ovum yang terpisah. Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum
dan dua sperma

3. Conjoined Twin
• Kembar dimana janin melekat satu dengan lainnya. Monozigot akibat
segmentasi inkomplit antara usia kehamilan 13-14 hari. Jenis: pygopagus
(sakrum), Thoracopagus (thorax), craniopagus (kepala), omphalopagus
(abdomen).
Klasifikasi :

4. Superfekundasi
• Pembuahan dua ovum dalam satu siklus ovulasi yang sama tetapi bukan
pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

5. Superfetasi
• Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah
kehamilan pertamaWanita yang telah hamil tetap berovulasi dan dibuahi
sperma, walau ukuran dan berat berbeda, namun akan lahir bersamaan.
Klasifikasi :
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI

Plasenta
• Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
• Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas.
• Teraba 3 bagian besar janin
• Ballotement lebih dari 1 fetus
• Polihidroamnion
• Banyak bagian kecil yang teraba
• Denyut jantung janin lebih dari 2 dengan jarak berjauhn dan
perbedaan kecematannya paling tidak 8 detak per menit.
• Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan
bayi.
  Pemeriksaan Klinis
Inspeksi dan palpasi
DIAGNOSIS Kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa
Gerakan-gerakan janin lebih sering

• Anamnesis Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak

Riwayat adanya keturunan kembar Teraba 3 bagian besar janin

Mendapat pengobatan infertilitas Teraba ada 2 balotement

Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari

kehamilan tunggal  Auskultasi
Gerakan janin lebih banyak Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2
tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatannya sedikitnya 10 denyut
permenit atau bila dihitung bersamaan
terdapat selisih 10

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen foto abdomen : tampak
gambaran 2 janin
• Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang
berdenyut, dapat ditemukan pada trimester
1.
Dengan pemeriksaan USG, kantong
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi
pada awal kehamilan kembar.
Pada kehamilan kembar dikorion, jenis kelamin
berbeda plasenta terpisah dengan dinding
pemisah yang tebal > 2mm atau twin peak sign
dimana melekat pada dua buah plasenta
menjadi satu.
Pada kehamilan monokhorion mempunyai
membran pemisah yang sangat tipis sehingga
terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran
< 2 mm.
 Laboratorium
Pada hamil kembar terdapat plasenta besar
atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan
tinggi.
Nilai hematokrit, Hb dan jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan
volume darah. Kebutuhan Fe melebihi
kebutuhan maternal untuk mensuplai Fe pada
trimester kedua.
 Letak dan Presentasi
Presentasi kepala – kepala
 Jika kembar pertama kepala, maka
pelahiran biasanya dapat dilakukan
secara spontan atau dengan forseps.
Presentasi Kepala – Non kepala
 Pelahiran pervaginam janin
terbawah diikuti oleh ekstraksi
bokong kembar kedua
mempersingkat rawat inap ibu dan
neonatus secara signifikan, sebagian
karena kembar yang diekstraksi
bokong pervaginam lebih jarang
mengalami gangguan pernafasan
dan infeksi.
Presentasi Sungsang
 Seperti pada janin tunggal, jika janin
pertama sungsang maka dapat timbul
masalah besar jika :
 Janin terlalu besar, dan kepala yang
datang belakangan lebih besar daripada
jalan lahir.
 Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan
dapat lahir melalui serviks yang belum
mendatar dan berdilatasi secara
adekuat, tetapi kepala dapat
terperangkap diatas serviks.
 Terjadi prolapsus tali pusat.
…
 Persalinan
 Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1
diawasi seperti biasa dan di tolong seperti
biasa dengan episiotomi mediolateralis.
 Setelah itu baru waspada, lakukan periksa
luar, periksa dalam untuk menentukan
keadaan anak kedua. Tunggu sambil
memeriksa tekanan darah dll.
 Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila
anak kedua terletak membujur, ketuban
dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban
tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan
pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
 Waspadalah atas kemungkinan terjadinya
perdarahan postpartum.
 Bila ada kelainan letak pada anak kedua,
misalnya melintang atau terjadi prolaps
tali pusat dan solusio plasenta, maka janin
dilahirkan dengan cara caesar.
 Indikasi seksio saesarea pada:
 Janin pertama letak lintang
 Bila terjadi prolaps tali pusat
 Plasenta previa
 Terjadi interlocking pada letak janin 69,
anak pertama letak sungsang dan anak
kedua letak kepala
 Kala IV diawasi terhadap kemungkinan
terjadinya perdarahan postpartum.
KOMPLIKASI -Terhadap ibu
Kemungkinan terjadinya hidramnion
bertambah 10 kali lebih besar.
Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia lebih
sering.
Karena uterus yang membesar, ibu akan
mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta
terdapat edema dan varises pada
tungkai dan vulva.
Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan
postpartum dan solusio plasenta sesudah
anak pertama lahir.
KOMPLIKASI
-Terhadap janin
Kemungkinan terjadinya bayi prematur
akan tinggi
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi
solusio plasenta, maka angka kematian
bayi kedua tinggi.
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang
akan mempertinggi angka kematian janin.
Komplikasi:

1. Hyaline membrane disease

• Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu
dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi
tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama.
Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigot
dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari
sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua
cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.
Komplikasi:

2. Asfiksia saat kelahiran

• Bayi dari kehamilan multiple memiliki peningkatan frekuensi untuk
mengalami asfiksia saat kelahiran dengan sebab prolapsus tali
pusat, plasenta previa dan ruptur uteri sehingga menyebabkan
asfiksia ringan.
Komplikasi:

3. Twin to twin transfusion syndrome

• Darah ditransfusikan dari satu kembar (donor) ke dalam vena kembar lainnya (resipien)
sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu,
sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan sirkulasi yang
bermanifestasi sebagai hirdrops fetal.
• Stadium TTTS :
• Stadium I : Ketidaksamaan volume cairan amnion, tetapi urin masih terlihat secara
sonografis di VU kembar.
• Stadium II : Kriteria stadium I, tetapi urin tidak terlihat
• Stadium III : Kriteria stadium II dan kelainan arteri umbilikalis, duktus venosus atau vena
umbilikalis pada pemeriksaan doppler
• Stadium IV : Asites atau hidrops yang jelas pada salah satu kembar
• Stadium V : Kematian salah satu janin
Komplikasi:

4. IUGR
• Pada kehamilan kembar pertumbuhan dan perkembangan salah
satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak janin
yang terbentuk maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin
besar.
Dasar Teori

“PEB”
 DEFINISI

Menurut PNPK (2016) preeklampsia merupakan kondisi

spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya
disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya
inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan koagulasi.
Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya
hipertensi (TD ≥140/ ≥90mmHg) yang disebabkan kehamilan
disertai dengan gangguan sistem organ lainnya pada usia
kehamilan diatas 20 minggu.
…

 Preeklampsia, sebelumya selalu didefinisikan dengan adanya

hipertensi dan proteinuri yang baru terjadi pada kehamilan (new
onset hypertension with proteinuria).
 Meskipun kedua kriteria ini masih menjadi definisi klasik
preeklampsia, beberapa wanita lain menunjukkan adanya
hipertensi disertai gangguan multsistem lain yang menunjukkan
adanya kondisi berat dari preeklampsia meskipun pasien tersebut
tidak mengalami proteinuri.
 Sedangkan, untuk edema tidak lagi dipakai sebagai kriteria
diagnostik karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan
kehamilan normal.
Terdapat empat jenis penyakit hipertensi,
antara lain (Prawirohardjo, 2002) :

Hipertensi kronik,
• dengan gejala yaitu tekanan darah >140/90 mmHg sebelum hamil atau
didiagnosa sebelum usia gestasi 20 minggu , atau bila terdapat hipertensi
didiagnosa setelah usia gestasi 20 minggu dan persisten 12 minggu setelah
melahirkan.

Hipertensi gestasional
• dengan gejala yaitu tekanan darah >140/90 mm/Hg untuk pertama
kalinya ketika hamil, bila tidak terdapat proteinuria, dan tekanan darah
kembali normal kurang dari 12 minggu setelah melahirkan.
…
Preeklampsia

• dengan gejala yaitu tekanan darah >140/90 mm/Hg setelah usia gestasi 20 minggu
pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah yang normal dan adanya
gangguan fungsi organ seperti proteinuria, atau komplikasi berat seperti trombositopeni,
gangguan ginjal, gangguan liver, edema paru, gangguan neurologis dan IUGR

Hipertensi kronis Superimposed Preeclampsia

• Hipertensi kronis yang disertai dengan gangguan fungsi organ seperti proteinuria, atau
komplikasi berat seperti trombositopeni, gangguan ginjal, gangguan liver, edema paru,
gangguan neurologis dan IUGR
 Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada
kehamilan / preeklampsia /eklampsia (Cunningham, 2012).

Usia Ras/golongan Faktor

Paritas Faktor gen
etnik keturunan
• Insidens tinggi pada
primigravida muda, • Angka • Mungkin ada • Jika ada • Diduga
meningkat pada kejadian perbedaan riwayat pre- adanya suatu
primigravida tua. tinggi pada perlakuan/ak eklampsia/ekl sifat resesif
• Pada wanita hamil primigravida, ses terhadap ampsia pada (recessive
berusia kurang dari 25 muda berbagai ibu/nenek trait), yang
tahun insidens > 3 kali maupun tua, etnik di penderita, ditentukan
lipat. primigravida banyak faktor risiko genotip ibu
tua risiko lebih Negara meningkat dan janin.
tinggi untuk sampai + 25%
pre-
eklampsia
berat.
… FAKTOR RESIKO LAIN

Tingkah
Diet/gizi Iklim / musim laku/sosioekono Hiperplasentosis
mi

Hidrops fetalis :
berhubungan, Diabetes Riwayat pre- Kehamilan
mencapai sekitar mellitus eklampsia. pertama
50% kasus

Usia lebih dari

Kehamilan
40 tahun dan Obesitas
multiple
remaja
 Faktor Trofoblast Faktor Imunologik
ETIOLOGI • Semakin banyak jumlah
trofoblast semakin besar
• Preeklampsia sering terjadi
pada kehamilan pertama
kemungkinan terjadinya dan jarang timbul lagi
pada kehamilan
Preeklampsia. berikutnya

Faktor Hormonal Faktor Genetik

• Progesteron • diturunkan
menyebabkan
penurunan Aldosteron melalui gen
antagonisretensi resesif tunggal
air+Na

Peran Prostasiklin
dan Tromboksan
Faktor Gizi •penurunan produksi prostasiklin
(PGI 2) dan pelepasan
tromboksan (TXA2)  kerusakan
endotel
MANIFESTASI

Plasenta
• Pada pasien pre-eklampsia terjadi peningkatan
spasme arteriola spiralis desidua.
• Spasme tersebut menyebabkan aliran darah ke
plasenta menurun sehingga oksigenasi untuk janin
berkurang.
• Selain itu struktur plasenta mengalami perubahan
dalam hal menipisnya sinsitium, menebalnya dinding
vascular oleh karena fibrosis.
• Kejadian tersebut dapat berujung pada kejadian
gawat janin, dan bahkan lebih parah menjadi
kematian janin (Cunningham et al., 2012).
Ginjal
• protein positif  kerusakan sel glomerulus
menyebabkan peningkatan permeabilitas
membrane basalis sehingga terjadi kebocoran
dan sebabkan proteinuria.
• Oliguria  deskuamasi epitel tubulus henle dan
hipertrofi sel juxtaglomerular serta edema
sitoplasmik yang terjadi dapat menyebabkan
retensi garam dan air. Menurunnya aliran darah
ke ginjal akibat hipovolemia (Cunningham et
al., 2012).
Hepar
• Sebuah penelitian mengungkap
bahwa pada hasil pemeriksaan
mikroskopik pada pasien-pasien
PEB terjadi perdarahan pada sel
periportal lobus perifer yang
menyebabkan nekrosis sel hepar
dan peningkatan enzim hepar.
Oleh karena itu pemeriksaan
SGOT/SGPT juga perlu
diperhatikan pada pasien PEB
(Angar, 2009).
Retina
• Pada pasien PEB dapat terjadi
spasme arteriola di diskus
optikus, edema diskus dan
bahkan ablasio retina akibat
eksudasi ke lapisan subretinal.
Parameter klinis yang mudah
dikenali adalah keluhan pasien
berupa pandangan yang tiba-
tiba kabur saat kehamilan
dengan hipertensi terjadi
(Angar, 2009).
Paru- paru
•Pada pasien didapatkan edema paru,
hal ini di buktikan dengan adanya gejala
sesak nafas yang kadang disertai batuk.
•Pada pemeriksaan fisik juga dapat
ditemukan suara rhonki di sepertiga basal
kedua lapang paru.
•Rhonki edema paru dapat didapatkan
pada pasien-pasien PEB akibat kelebihan
cairan di dalam tubuh, sehingga cairan
masuk ke dalam interstisial di paru-paru
dan menyebabkan sesak napas. (Angar,
2009).
PATOFISIOLOGI

 Belum diketahui dengan pasti, secara umum pada Preeklampsia terjadi

perubahan dan gangguan vaskuler dan hemostatis.
 Penyempitan vaskuler menyebabkan hambatan aliran darah yang
menyebabkan hambatan aliran darah yang menyebabkan tejadinya hipertensi
arterial.
 Terjadi hipoksia dan kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan
dilepasnya Endothelin – 1 yang merupakan vasokonstriktor kuat.
 Semua ini menyebabkan kebocoran antar sel endotel, sehingga unsur-unsur
pembentukan darah seperti thrombosit dan fibrinogen tertimbun pada lapisan
subendotel yang menyebabkan gangguan ke berbagai sistem organ
DIAGNOSIS

Dikatakan preeklampsia berat bila dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut :
1. TD ≥ 160 / 110 mmHg
2. Proteinuria > 5 gr / 24 jamatau kualitatif 3+ / 4+
3. Oliguria ≤ 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah
4. Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus
5. Gangguan visus dan cerebral
6. Nyeri epigastrium
7. Edema paru atau sianosis
8. Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR)
9. HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)
Tatalaksana
Preeklampsia tanpa Gejala Berat
Preeklampsia

Usia Kehamilan < 37 mgg Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

Perawatan poliklinik
Terminasi
• Kontrol 2 kali per minggu. Antihipertensi (-)
Kehamilan
• Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (Tekanan darah, tanda impending, edema paru)
• Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu
• Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin (NST dan USG) 2
kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin setiap 2 minggu)

Perburukan kondisi maternal dan janin / Preeklampsia Berat

Protokol Preeklampsia Berat Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

 Preeklampsia dengan gejala berat
• MRS, Evaluasi gejala, DJJ, dan cek

Preeklampsia dengan Gejala

laboratorium ≥ 34
• Stabilisasi , pemberian MgSO 4 minggu
profilaksis
• Anti HT jika TD ≥ 160/110

< 34 minggu Jika usia

kehamilan > 24
Jika didapatkan: minggu, janin
• Eklampsia • Gawat janin hidup: Terminasi
Tatalaksana

• Edema paru • Solusio plasenta Berikan kehamilan

• DIC • IUFD pematangan paru setelah
Iya
• HT berat, tidak • Janin tidak viabel (dosis tidak harus stabilisasi
Berat
terkontrol (tergantung kasus) selalu lengkap)
tanpa menunda
Tidak terminasi

Jika didapatkan: Jika usia kehamilan

• Gejala persisten • Reversed end > 24 minggu:
• Sindrom HELLP diastolic flow Pematangan paru
• Pertumbuhan • KPP atau inpartu (inj. dexamethason
janin terhambat • Gangguan renal Iya IM 2x6mg atau
• Severe berat betamethason IM
olygohydramnion 1x12mg) 2x24 jam

Tidak

Perawatan konservatif:
• Usia kehamilan
• Evaluasi di kamar bersalin • Pemberian anti HT jika
≥ 34 minggu
selama 24-48 jam TD ≥ 160/110
• KPP atau
•Rawat inap hingga • Pematangan paru 2x24
inpartu
terminasi jam
• Perburukan
• Stop MgSO 4 profilaksis • Evaluasi maternal-fetal
maternal - fetal
(1x24jam) secara berkala
 Tatalaksana
Preeklampsia dengan Gejala Berat
 Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160/110
 Antihipertensi yang direkomendasikan:
 Lini 1 : nifedipin short acting
 Lini 2 : metildopa
 Jika hipertensi emergency: pilih yang IV (efek cepat): nicardipine
 Berikan Magnesium Sulfat untuk tatalaksana dan pencegahan eklampsia sesuai syarat
dan indikasi
 Konsultasi dengan bagian lain harus disesuaikan indikasi (tidak rutin). Contoh: kondisi
hipertensi emergency, penurunan kesadaran, curiga kelainan jantung atau gangguan
organ lainnya
 Cara terminasi
 Diusahakan pervaginam. Perabdominam ~ indikasi obstetrik
 Ripening misoprostol. Jika > 24 jam  konsul fetomaternal : induksi langsung atau SC.
Tergantung pelvic score
Berikan MgSO4 sesuai syarat dan indikasi
Indikasi
1. Jika terjadi kejang / eklampsia  untuk menghentikan kejang
(sekaligus dilakukan stabilisasi)
2. Pada kasus preeklampsia berat  untuk mencegah agar
tidak terjadi kejang

Syarat (wajib dipenuhi)

• Frekuensi napas ≥ 12x / menit
• Refleks Patella (+)
• Produksi urin > 100cc / 4 jam
• Tersedia antidotum (kalsium glukonas 10%), berikan 1 g (10cc)
Evaluasi tiap jam pada continuous infusion (syringe pump, infusion pump)
dan tiap sebelum memberikan dosis maintenance pada injeksi intermiten
intramuskular
A. ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk Faskes primer, sekunder dan tersier)
Loading dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc
diencerkan dengan 10 cc aquabidest)
• Injeksi 10g im (MgSO4 40%) 25cc pelan, masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g
(12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri
Maintenance Dose
Injeksi 5g im (MgSO4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam

B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk Faskes sekunder dan tersier)

Initial Dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc
diencerkan dengan 10 cc aquabidest)
Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan
dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam
Atau dilanjutkan Infusion Drip *
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan
dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit)

C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO4

Tambahan 2g iv bolus (MgSO4 20%) 10cc (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan
5cc aquabidest). Berikan selama 2 – 5 menit, dapat diulang 2 kali. Jika masih kejang kembali beri
diazepam
*Mudah namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan
 Pasien memenuhi persyaratan
perawatan konservatif
Preeklampsia dengan gejala berat

• Injeksi MgSO4 sesuai prosedur (Alternatif 1 / Alternatif 2)

Konservatif Preeklampsia
dilanjutkan hingga 24 jam
• Berikan pematangan paru (Dexamethason 2 x 6mg i.m
selama 2 hari atau betamethason 1 x 12mg i.m selama 2 hari)
• Evaluasi keseimbangan cairan
Perawatan
Pindah ruangan, lakukan evaluasi ketat

Evaluasi Klinis Evaluasi Evaluasi Janin

• Kontrol tekanan Laboratorium • NST setiap hari
darah • Trombosit, fungsi • USG untuk evaluasi
• Evaluasi tanda liver, fungsi ginjal, kesejahteraan janin 2
impending albumin setiap kali / minggu
eklampsia (nyeri minggu • evaluasi pertumbuhan
epigastrium, nyeri janin / 2 minggu,
kepala, mata kabur)

Semua parameter baik Salah satu parameter memburuk

Umur kehamilan ≥ 34 minggu Terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan
KOMPLIKASI Solusio plasenta: Biasa terjadi pada ibu dengan hipertensi akut.

Hipofibrinogenemia

Hemolisis: Gejala kliniknya berupa ikterik. Diduga terkait nekrosis

periportal hati pada penderita pre-eklampsia.

Perdarahan otak: Merupakan penyebab utama kematian maternal

penderita eklampsia.

Kelainan mata: Kehilangan penglihatan sementara dapat terjadi.

Perdarahan pada retina dapat ditemukan dan merupakan tanda
gawat yang menunjukkan adanya apopleksia serebri.
Edema paru

Nekrosis hati: Terjadi pada daerah periportal akibat vasospasme arteriol umum.
Diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati, terutama dengan enzim.

Sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet).

Prematuritas

Kelainan ginjal: Berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma

sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Bisa juga terjadi anuria
atau gagal ginjal.

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Dapat terjadi bila telah mencapai

tahap eklampsia.
MATURNUWUN 