Laboratorium Ilmu Penyakit Saraf Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Edwin Prasetya 1710029059

Shafira Tamara 1710029061
Retno Yuliati 1710029053
M. Fahreza Wardhana 1710029056
Husnul Khotimah 1710029058
Valentino Ronatal 1710029064

Dosen Pembimbing
dr. M. Luthfi Widiastono, Sp.S

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
PERIODE 24 SEPTEMBER – 20 OKTOBER 2018
SAMARINDA

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan tutorial klinik tentang “Hernia
Nukleus Pulposus”. Laporan ini disusun dalam rangka tugas kepaniteraan klinik
di Laboratorium Ilmu Penyakit Saraf RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Kami menyadari bahwa keberhasilan penulisan laporan ini tidak lepas dari
bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini kami menyampaikan
penghargaan dan ucapan terima kasih kepada :
1. dr. Ika Fikriah, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman.
2. dr. Soehartono, Sp.THT-KL, selaku Ketua Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
3. dr. Yetty Octavia Hutahaean, Sp.S selaku Kepala Laboratorium Ilmu Penyakit
Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
4. dr. M. Luthfi Widiastono, Sp.S selaku dosen pembimbing tutorial klinik.
5. Dosen-dosen klinik atau staf pengajar Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, terima
kasih atas ilmu yang telah diajarkan kepada kami.
6. Rekan-rekan sesama dokter muda di Laboratorium Ilmu Penyakit Saraf
Universitas Mulawarman dan semua pihak yang telah membantu, baik secara
langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Kami menyadari terdapat ketidaksempurnaan dalam penulisan, sehingga
penyusun mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnan laporan tutorial
klinik ini. Akhir kata, semoga laporan tutorial klinik ini berguna bagi penyusun
sendiri dan para pembaca.

Samarinda, Oktober 2018

Kelompok 53

2
 BAB 1
PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di

masyarakat kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung
bawah di sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung
lama sampai sedang dan sebentar. Hal ini akan membaik dalam beberapa minggu
bagi kebanyakan orang.1
Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa
mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti: riwayat
trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama dan lain-lain.1,2,3
Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah
Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) sering disebut
pula sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies. Nyeri
punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain
memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat
bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki,
hilangnya control bladder dan bowel dan yang paling khas yakni adanya
sciatica.4,5,6
HNP Perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada
penyakit ini dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita dan pada
beberapa kasus HNP dengan keluhan berat terkadang memerlukan tindakan
operasi yaitu laminotomy dan discectomy.6,7,8
Pada prosesnya, Hernia Nucleus Pulposus (HNP), suatu penyakitan
dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau
Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral
sehingga Nucleus Pulpolus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui
annulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks
saraf.2
Selain itu, Hernia Nucleus Pulpolus (HNP) mempunyai prevalensi berkisar
antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus
intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya, NBP oleh karena NHP lumbalis akan

3
membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.1

4
 BAB 2
LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 6 Oktober

2018 di RSUD AW. Sjahranie Samarinda.

Anamnesis:
Identitas pasien:
Nama : Tn. MS
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Harun Nafsi RT 6 No. 74
Masuk RS (MRS) : Senin, 1 Oktober 2018 pukul 14.00 WITA

Keluhan Utama:
Kelemahan keempat anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit swasta di Samarinda. Pasien
datang ke Poliklinik Saraf RSUD Abdul Wahab Sjahranie dengan keluhan
kelemahan keempat anggota gerak. Keluhan ini dirasakan sejak sebulan yang lalu
pasca pasien mengalami kecelakaan dan terjatuh ke jurang sejauh ± 4 meter.
Pasien dapat menggerakan keempat anggota gerak namun saat menggenggam
benda atau berjalan pasien lebih mudah terjatuh terutama anggota gerak sebelah
kanan. Pasien juga mengeluh adanya rasa seperti kesemutan yang menjalar pada
anggota gerak sebelah kanan. Keluhan nyeri, demam, gangguan BAB dan BAK
tidak ada.

5
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, Hipertensi, Diabetes melitus dan Jantung.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : GCS : E3V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 93x/menit
Frekuensi napas : 19 x/menit
Suhu : 36,3°C
Status generalis:
Kepala : normochepali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), pupil
isokor (4mm/4mm), refleks cahaya (+/+)
THT : tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soefl (+), distended (-), BU (+), organomegali (-), nyeri
tekan (-)
Ekstremitas
Atas : edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik
Bawah : edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Nervus Cranialis : hasil pemeriksaan dalam batas normal
Meningeal Sign : tidak didapatkan kelainan
MMT : ektremitas atas : 4+/4+
extremitas bawah : 4+/4+
Sensibilitas : hipersensitibilitas setinggi T8-9, hipoestesi setinggi C3

6
Refeks Fisiologis : hasil pemeriksaan dalam batas normal
Refleks Patologis : hasil pemeriksaan dalam batas normal
Koordinasi keseimbangan : tidak dilakukan
Saraf Otonom : hasil pemeriksaan dalam batas normal
Gerakan abnormal : hasil pemeriksaan dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang :
 Foto rontgen Vertebra Cervical AP/Lateral (2 Oktober 2018)
Kesan :
Paracervical muscle spasme
Tak tampak kompresi maupun lithesis

Foto rontgen Vertebra Thorakal AP/Lateral (2 Oktober 2018)

Kesan :
Skoliosis dextrokonvex

 MRI (4 Oktober 2018)

Kesan :
Spondylosis cervical dengan osteofit posterior pada corpus 3,4,5,6 yang menekan
nerve root
Ekstrusio disc pada segmenVC3-4 menekan nerve root bilateral dan menekan
medula spinalis menyebabkanspinal kanal stenosis dan tanda myelopathy pada
segmen tersebut
Asymetrical bulging disc dominan sinistra pada segmen VC 4-5 dan VC 5-6
menekan nerve root sinistra

Diagnosis Kerja
Cervical Myelopati e.c. HNP Cervical

Penatalaksanaan :
IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon 125mg/6jam/IV

7
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12 jam/IV
Rencana operasi

Follow up:
No Tanggal Follow up
1 2 Oktober 2018 S : Pasien merasa kelemahan di
Jam 07.00 WITA keempat anggota gerak.
O : TD. 110/80 mmHg, N.
94x/menit, RR. 18x/menit T.36,6
C.
A : Tetraparese e.c Cervical
Spinal Cord Injury
P : IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon
125mg/6jam/IV
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12
jam/IV
Pro MRI
2 3 Oktober 2018 S : Pasien merasa kelemahan di
Jam 07.00 WITA keempat anggota gerak.
O : TD. 110/70 mmHg, N.
87x/menit, RR. 18x/menit T.36,3
o
C.
A : Tetraparese e.c Cervical
Spinal Cord Injury
P : IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon
125mg/6jam/IV
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12
jam/IV

8
3 4 Oktober 2018 S : Pasien merasa kelemahan di
Jam 07.00 WITA keempat anggota gerak.
O : TD. 110/80 mmHg, N.
85x/menit, RR. 18x/menit T.36,1
o
C.
A : Tetraparese e.c Cervical
Spinal Cord Injury
P : IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon
125mg/6jam/IV
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12
jam/IV

4 5 Oktober 2018 S : Pasien merasa kelemahan di

Jam 07.00 WITA keempat anggota gerak.
O : TD. 110/80 mmHg, N.
85x/menit, RR. 18x/menit T.36,1
o
C.
A : Cervical Myelopati e.c. HNP
Cervical
P : IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon
125mg/6jam/IV
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12
jam/IV
Konsul bedah ortopedi 5

5 6 Oktober 2018 S : Pasien merasa kelemahan di

Jam 07.00 WITA keempat anggota gerak.
O : TD. 140/100 mmHg, N.
93x/menit, RR. 19x/menit T.36,3
o
C.

9
 A : Cervical Myelopati e.c. HNP
Cervical
P : IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon
125mg/6jam/IV
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12
jam/IV
Rencana Operasi

6 7 Oktober 2018 S : Pasien merasa kelemahan di

Jam 07.00 WITA keempat anggota gerak.
O : TD. 120/70 mmHg, N.
73x/menit, RR. 19x/menit T.36,6
o
C.
A : Cervical Myelopati e.c. HNP
Cervical
P : IVFD Ringer Laktat 16 tpm
Injeksi Metil Prednisolon
125mg/6jam/IV
Injeksi Omeprazole 1 ampul/12
jam/IV
Rencana Operasi

10
 BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang
membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada
manusia yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks
atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4
tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Gambar 1. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

Gambar 2. Lumbar vertebre

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang
terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, diskus intervertebralis (sebagai
artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.

11
dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk
oleh dua “kaki” atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan
atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus
spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale.
Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai
tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang
punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak
terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Gambar 3. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari
nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis.

12
 Gambar 4. Nucleus Pulposus
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:

● Lig. Longitudinale anterior

● Lig. Longitudinale posterior
● Corpus vertebra dan periosteumnya
● Articulatio zygoapophyseal
● Lig. Supraspinosum
● Fasia dan otot.

2.2.Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan.

Gambar 5. Herniated Nucleus Pulposus

13
2.3 Epidemiologi
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling
sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri
pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu
kira-kira 6 minggu.
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi
discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

2.4 Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
● Degenerasi diskus intervertebralis
● Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
● Trauma berat atau terjatuh
● Mengangkat atau menarik benda berat
Faktor resiko
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan
riwayat trauma sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah
raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,
berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

2.5 Patogenesis
HNP atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai
Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab
tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang. Penonjolan, ruptur,
pergeseran adalah istilah yang digunakan pada nucleus yang terdorong keluar
diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan, sedangkan nucleus berada diantara
dua end plate dari korpus vertebra yang berahadapan dan dikelilingi oleh annulus

14
fibrosus maka tekanan tersebut menyebabkan nucleus terdesak keluar, yang
disebut Hernia Nucleus Pulposus.
Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada
satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat
ke satu sisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma
berulang dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus
yang telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditandai dengan nyeri
yang menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena,
adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien
dengan HNP.

2.6 Gejala Klinis

a. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai
beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.
b. Sifat nyeri berubah dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari
punggung dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai
bawah.
c. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang
saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang
lama dan nyeri berkurang saat beristirehat atau berbaring.
d. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan
kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
e. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.
f. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/tungkai
g. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.
h. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat.

15
2.7. Diagnosis
2.7.1. Anamnesis
a. Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab
lain timbul bertahap.
b. Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi
diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4
minggu.
c. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke
tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri
psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.
d. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada
penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
e. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri
pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%

16
 menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,
biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah
lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa
menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai
mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap
gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu
defekasi.

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi
- Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
- Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
- Fleksi kedepan secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan
tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan
tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect).
- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri.Fleksi ke depan,

17
 ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
- Nyeri NPB padaekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
b. Palpasi
- Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya.
- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan
jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat
diraba adanya ketidak- rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
- Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk
melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina
atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama
menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2
dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila
ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan UMN.
Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan
yang berupa UMN atau LMN.
- Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus
dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris
yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya.

18
- Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif
karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru,
tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan
lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi
dibanding motoris.
- Tanda-tanda perangsangan meningeal :
o Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf
spinal khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque
dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil
dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan
nyeri pada tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi
tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan
ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque
yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai
kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk
menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks
sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157
pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada
96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30
tahun).
o Tanda Laseque kontralateral(contralateral Laseque sign)
dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang

19
 tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang
positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.
o Tes Bragard modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque.
Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi
kaki.
o Tes Sicard sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi
ibu jari kaki.
o Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes
positif bila timbul nyeri

2.7.3 Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos vertebre
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul
(sendi sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk melihat adanya
penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra
yang tidak stabil.
Pada kasus disk bulging, radiografi polos memperlihatkan
gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan
ketinggian diskus intervertebralis, vacuum phenomen* dalam bentuk gas
di disk, dan osteofit endplate.

Gambar 6. *Gambaran vacuum phenomena

20
 Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP), foto
polos tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak
diperlukan. Foto polos tidak dapat memperlihatkan herniasi, tetapi
digunakan untuk menyingkirkan kondisi lainnya misalnya, fraktur, kanker,
dan infeksi.

Gambar 7. Gambaran Rontgen Polos Lumbal

2. CT scan
Sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

3. Mielografi
Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang
sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal

Gambar 8. Myelografi pada rontgen

21
4. CT mielografi
Dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien
yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan
tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

Gambar 9. Potongan sagital myelogram CT menunjukkan, besar

kalsifikasi, ekstrusi diskus posterior menyebabkan kompresi spinal
yang parah di tingkat T5-6

5. MRI (akurasi 73-80%)

Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran
secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat
sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para
ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG
untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna
bila: vertebra dan level neurologis belum jelas ,kecurigaan kelainan
patologis pada medula spinal atau jaringan lunak suntuk menentukan
kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau
neoplasma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus, tonjolan asimetris
bahan diskus melampaui batas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya
hipointense. Selain itu, fragmen bebas dari diskus dengan mudah
terdeteksi pada MRI.

22
 Gambar 10. Potongan aksial T1 menunjukkan tonjolan dari diskus
paracentral kiri dengan kompresi neuron S1 kiri.

Gambar 11. Radikulopati L5. Potongan Sagital T1-T2

menunjukkan ekstrusi diskus diekstrusi bermigrasi cranially, penekanan
akar saraf L5.

Gambar 12. Potongan sagital T1 dan T2 dan aksial dan T1-T2 rata
menunjukkan perubahan degeneratif pada tingkat L1-2 dan L2-3,
hipertrofi segi pada tingkat L4-5, dan herniasi diskus menyebabkan
ekstrusi dan mengompresi saraf kiri L5.

23
 Mengenai keterbatasan MRI, pada beberapa individu dengan
perangkat implan (misalnya, alat pacu jantung) atau dengan logam dalam
tubuh, mungkin tidak mampu menjalani MRI karena disfungsi alat pacu
jantung atau elektroda memanas yang mungkin timbul dari MRI. Dokter
dapat mengintruksikan pemeriksaan yang lain.
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi
terbagi atas:
● Pro truded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke
suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.
● Pro lap sed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi
masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.
● Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus
fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.
● Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus
ligamen longitudinalis posterior.

Gambar 13. Gradasi HNP

6. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostic yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah
saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan

24
 menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi
adanya suatu tumor.

7. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus

prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%

8. Discography
Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis
dengan bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan
ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus
fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila
ada suatu lesi dengan cara memasukkan jarum ganda untuk menegakkan
diagnosa. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu
populer lagi karena invasive.

Gambar 14. Diskografi

Gambar 15. MR diskography

25
2.8 Penatalaksanaan
a. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
- Tidur selama 1 – 2 jam diatas kasur yang keras
- Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi
saraf
- Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti
inflamasi drug dan analgetik.
- Terapi panas dingin.
- Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral
brace atau korset.
- Terapi diet untuk mengurangi BB
- Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides
- Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).
b. Pembedahan
- Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang
mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi
gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology
utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta
foot droop.
- Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau
pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan
biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

2.9 Prognosis
a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan
terapi konservatif
b. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

26
27
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Pasien atas nama Tn. MS usia 46 Tahun datang ke Poliklinik Saraf RSUD
Abdul Wahab Sjahranie dengan keluhan kelemahan keempat anggota gerak.
Keluhan ini dirasakan sejak sebulan yang lalu pasca pasien mengalami kecelakaan
dan terjatuh ke jurang. Pasien dapat menggerakan keempat anggota gerak namun
saat menggenggam benda atau berjalan pasien lebih mudah terjatuh terutama
anggota gerak sebelah kanan. Pasien juga mengeluh adanya rasa seperti
kesemutan yang menjalar pada anggota gerak sebelah kanan. Pasien ini
didiagnosis Cervical Myelopati e.c HNP Cervical.
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan. HNP atau herniasi diskus intervertebralis, yang
sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral
radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik
atau berulang. Gejala yang berupa nyeri pinggang bawah yang intermiten,
kesemutan (parostesia), kelemahan anggota badan bawah/tungkai , dan lain-lain.
Untuk penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis,
pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologic, dan pemeriksaan penunjang.
Adapu beberapa pemeriksaan penunjang yang bias dilakukan adalah pemeriksaan
radiologi, MRI, CT Scan, dan Myelografi.

4.2 Saran
Mengingaat masih banyaknya kekurangan dari makalah ini, baik dari segi
diskusi, penulisan, dan sebagainya, untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran
dari dosen-dosen yang membimbing, dari rekan-rekan sesame dokter muda, dan
dari berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ini.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bratton, Robert L., Assessment And Management of Acute Low Back

Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999
(online: www.aafp.org, 22 September 2008).
2. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W.
Haid, Jr. M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations
(Online: http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article28.html,
23 September 2008).
3. Kevin II. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated Nucleus
Pulpolus (Slipped Disk).
(Online: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.html,
23 September 2008).
4. Mark R Foster, MD, PhD, Clinical Herniated Nucleus Pulpolus
(online: http://www.emedicine.com/orthoped/topic138.html, 22 September
2008).
5. Mayo Clinic Staff HERNIATED DISK.
(online: http://www.mayoclinic.com/health/herniated-disk/, 22 September
2008).

6. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran.

Media Aesculapius. Jakarta. 2004.
7. P. Croft, A. Papageorgius, R. McNelly. Low Back Pain. HCNA
chap.3.2000. (online: www.HCNA.org, 23 September 2008).

8. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

9. Raj. PP, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy-
Physiology-Pathophysiology-Treatment. 19-21.

10. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Gaya Baru.Jakarta. 2006

11. Shankar H, M.B.B.S., Scarlett A.J, M.D., Abram E. S. M.D., 2009.
Anatomy and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.

29
12. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian
Rakyat. Jakarta. 2009
13. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta.1999
14. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT
Dian Rakyat. Jakarta 2002
15. Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams. (Online:
http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html, 19 Juni
2007).
16. Waddel G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The
Management Low Back Pain Evidence Review. Occup Med Vol. 51 No.2
pp 124 – 135. Oxford University Press. Great Britain. 2001.

17. http://emedicine.medscape.com/article/340014-imaging diakses tanggal 30

November 2011
18. http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview diakses tanggal
30 November 2011
19. http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview diakses tanggal
30 November 2011
20. http://www.dokterbedahtulang.com diakses tanggal 30 November 2011
21. http://ppni-klaten.com.HNP diakses tanggal 30 November 2011

30