13/09/21 11.

19

KEMENTRIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. : (021)3918301
Kotak Pos 1086 Fax. : (021)3148991

RAHASIA

RESUME MEDIS NRM: 455 02 12

Umur : Jenis
Nama Pasien : Tgl. Lahir :
44 Th/ 10 Kelamin:
SRI RATNA 02-11-1976
Bl/ 26 Hr Perempuan
Ruang Rawat Terakhir
Tanggal Masuk Tanggal Keluar 13 RUANG
05-09-2021 5 September 2021 23:30 OBSERVASI
GINEKOLOGI LT.3 / 03
Penanggung
Diagnosis/Masalah waktu masuk
Pembayaran
NOK dengan bagian padat suspek malignan dengan permasalahan asites, abdominal pain (vas 3-4),
JAMINAN
hidronefrosis bilateral, AKI dd Akut on CKD, Leukositosis reaktif dd Infektif, trombositosis ec keganasan,
KESEHATAN
hiponatreima, hipokloremia
NASIONAL
Asal Rujukan :

Ringkasan riwayat Pasien mengeluh perut membesar disertai nyeri dan begah sejak 2 minggu SMRS. Keluhan perdarahan
penyakit : disangkal. Menstruasi diary 3-9 Juni, 10-16 Juli, 10-16 Agustus. Keputihan disangkal. Penurunan berat badan
ada. Nafsu makan menurun. Mual ada. Muntah ada hari ini 1 kali. BAK sulit, harus mengedan. BAB terakhir pagi
ini. Kotoran sedikit konsistensi padat. Pasien dilakukan reduksi ascites di iGD sebanyak 3 liter. Keadaan umum
baik acc rwat jalan oleh trainee onko

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum sedang, Compos mentis Tensi 140/10, Nadi 106 kali, RR 20 kali, Suhu 36.5C, Status generalis:
dalam batas normal Status ginekologi: Inspeksi: vulva-uretra tenang, perdarahan aktif negatif Inspekulo: Portio
licin, OUE tertutup, fluksus dan floue negatif RVT: LUT sulit dinilai, teraba massa adneksa kanan, parametrium
lemas, TSA baik, mukosa rektum licin

Pemeriksaan USG Akut: Hepar: tampak homogen Ginjal kanan: 9,8x4.77 cm. Tampak pelebaran pelvis-calices~hidronefrosis
Penunjang/Diagnostik Ginjal kiri: 10.86X 5.02 cm Tampak ascites Uterus : antefleksi , ukuran 5.28x2.32x2.93 cm~ 14.52 ml,
terpenting : miometrium homogen, tebal endometrium 1.58 mm reguler Ovarium kanan: tampak bertransformasi menjadi
massa kistik dengan bagian padat bersepta, multilokuler. Ukuran 12.74x5.86x9.02 cm ~ 352.592 cm3. Tampak
papil. Vaskularisasi positif Ovarium kiri: sulit ditampakkan

Terapi Selama di ketorolac 3x30 m IV ranitidine 2x 50mg IV Metoklopramid 3x19 mg IV NACL caps 3x500 mg Asam mefenamat
Rumahsakit : 3x500mg

Hasil Konsultasi : IPD: USG hepatobilier dan pungsi diagnostik

Diagnosis Utama : ICD10 :

NOK dengan bagian padat suspek malignan dengan permasalahan asites, abdominal
pain (vas 3-4), hidronefrosis bilateral, Leukositosis reaktif dd Infektif, trombositosis ec
keganasan, hiponatreima, hipokloremia

-Other and unspecified hydronephrosis ICD10 : N13.3

-Hypo-osmolality and hyponatraemia E87.1
Diagnosis Sekunder :
-Hypokalaemia E87.6
-Other and unspecified ovarian cysts N83.2

Tindakan / Prosedur : 1. Percutaneous abdominal drainage ICD9CM 54.91

2. General physical examination : 89.7
3. Laboratorium
4. USG Traktus Urinarius
5. Thorax

Bersambung ke hal. 2
Dicetak oleh: Akbar
1/2
Purnadiputra, dr
0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

http://172.16.5.1/ehr/modules/ehr/print/print_JCIresumemedis.php?pid=1472830&aid=1 Page 1 of 3
 13/09/21 11.19

Sambungan RESUME MEDIS

Nomor
Nama Pasien :
SRI RATNA
Rekam 455 02 12
Medis

Diet terakhir: TKTP

Alergi : Ya, Sebutkan Tidak

Efek Samping Obat : Ya, (Isi Formulir Efek Tidak

Samping Obat)

Hasil Laboratotium yang belum selesai : Tidak ada

(pending)

Kondisi Pasien Saat (Discharge) Keluar RS : Sembuh Meninggal

Berobat Jalan Pulang atas permintaan sendiri (APS)

Resiko Jatuh : Tidak Beresiko Rendah Tinggi

Tujuan pasca ke luar RS :
Rumah Panti Dinas Sosial Lainya

Alamat : Jakarta

Daftar Obat / Lanjutan

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

NACL PRODUKSI RSCM CAPSULE 500 MG 9 CAP 1 CAP 8HR
asam MEFEnamat TABLET, FILM COATED 500 MG 9 TAB 1 TAB 8HR

Pengobatan dilanjutkan :
Poliklinik RSCM Tanggal Periksa
1. Kiara - Poli Kebidanan & Kandungan ( 12
September 2021 )

Rumahsakit Lain

Puskesmas

Dokter Lain

Lain

Intruksi Perawatan Lanjutan (Aktivitas, Alat Bantu, Tidak ada

lat Medis. dll) :

Jakarta, 13 September 2021

Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan

Kanadi Sumapraja, Dr, dr,

Sp.OG(K), MSc
Tanda tangan & Nama Lengkap

Jika pasien mengalamai kegawat daruratan harap menghubungi atau mendatangi poliklinik atau IGD RSCM
dengan no. telp 0812-8381-9324 Call Center (021) 1500-135

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam medis
Lembar 3 : Penjamin

http://172.16.5.1/ehr/modules/ehr/print/print_JCIresumemedis.php?pid=1472830&aid=1 Page 2 of 3
 13/09/21 11.19

Dicetak oleh: Akbar Purnadiputra, dr 2/2

0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

http://172.16.5.1/ehr/modules/ehr/print/print_JCIresumemedis.php?pid=1472830&aid=1 Page 3 of 3