RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN GANGUAN SISEM PERNAPASAN . : CKD DI RUANG SAMOLO 1
RSUD SAYANG CIANJUR

Nama: Risa Sri Rahmawati

NIM : 09190000162

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

2023
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 16 Mei 2023

Nama Pengkaji : Risa Sri Rahmawati
Ruang : Samolo 1
Waktu pengkajian : 16 mei 2023, jam 09.00
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny.T
Tanggal lahir : 01/07/1960
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
BB : 49 kg
PB/TB : 155cm
Alamat : Cianjur
Agama : islam
Pendidikan : SD
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 3o mei 2023
No. RM : 00.84.46.58
Diagnosa Medik : CKD
2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cianjur
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Sesak
b. Riwayat Kesehatan
Klien datang ke RSUD sayang pada tanggal 15 Mei 2023 dengan keluhan sesak sudah 1
minggu. Dan Klien mengatakan mengeluh lemas disertai adanya edema pada bagian tubuh
dan mengeluarkan BAB sedikit sedikit.Terdapat TTV TTD : 140/90 MmHg, N: 107x/mnt,
R: 30x/mnt, S : 36,1C, SPO : 96C
c. Pengkajian Fungsional
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan
2) Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :Klien mengatakan 3x sehari
Saat sakit :Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanan yang dari rumah sakit
3) Pola Eliminasi
BAB Sebelum sakit :.klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
Saat sakit :Klien mengatakan bab yang tidak lancar pada saat sakit
BAK Sebelum sakit :Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
Saat sakit :Klien mengatakan bak yang lancar pada saat sakitd.
4) Pola aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : mobilisasi : aktif
Saat sakit : menurun dan lemas
5) pola kognitif dan Persepsi
klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga.
6) Pola Persepsi-Konsep diri pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh.
7) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :Klien mengatakan istirahat yang cukup
Saat sakit :Klien mengatakan istirahat yang kurang
8) Pola Peran-Hubungan
klien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
9) Pola Seksual-Reproduksi
Sebelumsakit :. -
Saat sakit : -
10) Pola Toleransi Stress-Koping
klien mengatakan untuk lebih menonton,mendengarkan misik, dan bekerja
11) Pola Nilai-Kepercayaan
klien mengatakan saat sakit jarang melakukan dan saat sehat kadang-kadang beribadah

d. Px. Head to toe

 Keadaan umum pasien
 Penampilan:Kesadaran: CM
TTV : 140/90 MmHg, N: 107x/mnt, R: 30x/mnt, S : 36,1C, SPO : 96C
 KULIT
Kulit tidak ada sianosis, turgor kulit normal, tidak,ada lesi, idak,ada oedema, ada
 peradangan
 PENGELIHATAN
Bola mata simetris, Pergerakan bola mata normal, ,refleks pupil terhadap cahayanormal
Kornea(bening/tidak), Konjungtiva anemis/tidak), sclera ada ikterik/tidak,ketajaman
pengelihatan normal
 PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris, ,fungsi penciuman, ,peradangan tidak ada,
 PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris, peradangan tidak ada, fungsi pendengaran baik, ,tidak ada
serumen
 MULUT
Bibir berwarna pucat, Fungsi pengecapan baik, ,Mucosa mulut normal
 LEHER
Tidak ada pembengkakan vena jugularis
 DADA/PERNAFASAN
Bentuk dada simetris, bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, ,abunyi/irama
pernapasan seperti:teratur,
 ABDOMEN
Bentuk simetris, ,tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada peningkatan peristaltic
usus/tidak,ada nyeri tekan, tidak ada oedema
 SISTEM REPRODUKSI
Tidak ada radang pada genitalia eksterna, tidak,ada lesi/
 EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
/tidak,ada oedema, terdapat kemerahan di kulit dan mengelupas,
 e. Px. Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

HEMATOLOGI

Hematologi rutin

Haemaglobin 9.7 12-16

hemaktokrit 30.4 37-47

Eritrosit 3.78 4.2-47

Leukosit 11.6 4.8-10.8

TrombosiMCV 227 150-450

MCH 82.7 80-94

MCHC 27.9 278-31

RDW-SD 33.8 33-37

PDW 49.9 37-54

MPV 16.9 9-14

Differential 9.9 8-12

Limffosit %

Moosit % 9.5 26-36

Neutrofil % 5.5 4-8

Eosinofil % 83.7 40-70

Basofil % 1.2 1-3

Absolute 0.1 <1

Lim,foist#

Monosit# 1.10 1.00-1.43

Neutrofil# 0.63 0.16-1.0

Eosinofil# 9.71 1.8-7.6

Basofil# 0.14 0.2-0.50

 0.02 0.00-0.10

KIMIA KL;INIK

Glukosa darah

Glukosa darah sewaktu 92 74-106

Fungsi ginjal

ureum 120.9 15-38.5

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. T

Ruang : Samolo 1

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

31 mei 2023 Produksi renin Risiko

Jam S: meningkat ketidakseimbangan
pasien mengatakan elektrolit b.d
bengkak pada tubuh kelebihan volume
Angiotensinogen 1 cairan
O:
Pasien tampak terdapat
edema Angiotensinogen II
TTV : :
140/90 MmHg,
N: 107x/mnt, Sekresi aldosterone
R: 30x/mnt, S : 36,1C,
SPO : 96C
Rcab Na, air

Cairan menumpuk
dalam jaringan

Edema

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b.d kelebihan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn.T

Ruang : Samolo 1

Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) TTD

(SLKI)

Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan

keperawatan selama 3 x24 jam
Observaasi
sesak membaik dengan KH :
 Monitor status hidrasi
 Edema membaik
(frekuensi
 Tekanan darah membaik
nadi,kekuatan nadi,
 Membrane mukosa membaik
akral, kelembapan
mukosa, turgor kulit
dan tekanan darah)
 Monitor brat badan
harian
 Monitor status
hemodinamik, jika
tersedia

Terapeutik
 Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
 Berikan cairan
intravena, jika perlu

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
dieuretik, jika perlu
Furosemid , amlodipine,
omz. Asam folat, callor
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T

Ruang : Samolo 1

Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

Selasa, 16  Memonitor status hidrasi  TTV :

mei 2023 (frekuensi nadi,kekuatan
jam 09.12 130/80 MmHg,
nadi, akral, kelembapan
N: 105x/mnt,
mukosa, turgor kulit dan
R: 25x/mnt,
tekanan darah)
S : 36,3C,
 memonitor berat badan
SPO : 96C
harian
 BB = 49kg
 memonitor status
 NACL 1500/hari
hemodinamik, jika tersedia
 Obat : furosemide,
amplodipin, omz,
 memberikan asupan cairan asam folat, callor
sesuai kebutuhan
 memberikan cairan
intravena, jika perlu

Kolaborasi
 mengkolaborasi pemberian
dieuretik, jika perlu
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. L

Ruang : Samolo 1

Tgl/Jam Evalusi Sumatif TTD

Rabu. 16
mei 09.10 S : pasien mengatakan masih ada edema dan lemas, BAB
masih sedikit-sedikit

O:
Ttv :
TD ; 130/80 MmHg,
N: 105x/mnt,
R: 25x/mnt,
S : 36,3C,
SPO : 96C
BB = 49kg

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutka