KEMENTRIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. : (021)3918301
Kotak Pos 1086 Fax. : (021)3148991

  RAHASIA

RESUME MEDIS NRM: 457 76 23

Nama Pasien :
Tgl. Lahir : Umur : Jenis Kelamin: Laki-
M NOVIANTO
29-11-1978 43 Th/ 1 Bl/ 19 Hr Laki
SRIHANOKO
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Ruang Rawat Terakhir
10-12-2021 ?
Penanggung
Pembayaran Diagnosis/Masalah waktu masuk
UMUM
Asal Rujukan :
 
Ringkasan riwayat Penurunan kesadaran sejak 5 jam sebelum dikonsulkan RPS: - 1 minggu lalu, Kejang tremor pada lengan kiri semakin sering,
penyakit : durasi 5 menit, frekuensi >10x/ hari, kadang disertai kelonjotan kedua tangan dan kaki, mata melirik ke atas, saat kejang
sadar, kejang berhenti spontan. Pre ictal tidak diketahui, post ictal sadar penuh, namun terlihat lemas. Aktivitas terbatas di
tempat tidur. Tidak ada nyeri kepala, muntah, demam atau pandangan buram. Sequele kelemahan tubuh sisi kiri masih sama
sebelumnya. Belum berobat ke dokter. - 5 jam lalu, kejang kelonjotan kedua tangan dan kaki, mata melirik ke atas, durasi 5-10
menit, frekuensi 3x, saat kejang tidak sadar, kejang berhenti spontan. Pre ictal tidak diketahui, post ictal tampak cenderung
mengantuk dan sulit dibangunkan. Kemudian dibawa ke Poli Executive RSCM Kencana. Di Poli Executive, dilakukan CT Scan
kepala Non Kontras, hasil terdapat tumor otak, kemudian dikonsulkan ke dr. Affan Priyambodo, Sp.BS(K). Tidak ada nyeri
kepala, muntah, demam atau pandangan buram. Tampak anggota gerak kiri kurang aktif dibandingkan sisi kanan. RPD: - 23
tahun lalu, didiagnosa tumor otak, dilakukan operasi Kraniotomo removal tumor oleh Prof. dr. Hilman Mahyudin, Sp.BS(K) di
RSCM, hasil PA tidak diketahui. Keluhan sebelum operasi nyeri kepala, kejang disertai kelemahan tubuh sisi kiri. Pasca
operasi keluhan nyeri kepala perbaikan. Kejang tremor lengan kiri frekuensi berkurang 4-5x/bulan, durasi 4-5 menit.
Kelemahan tubuh sisi kiri perbaikan, bisa berjalan tanpa alat bantu tapi dengan kaki kiri diseret. Rutin kontrol ke Poli Bedah
saraf RSCM, rutin konsumsi obat kejang (nama obat lupa) - 16 tahun lalu, didiagnosa Hidrosefalus, dilakukan operasi VP
shunt oleh Prof dr Hilman Mahyudin, Sp.BS(K) di RSCM. Keluhan sebelum operasi nyeri kepala. Pasca operasi keluhan nyeri
kepala perbaikan, Masih terdapat kejang dengan semiology yang sama, frekuensi 4-5x/bulan, durasi 5 menit. Kelemahan
tubuh sisi kiri masih sama.Aktivitas biasa, tidak lanjut berobat.

Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Fisis 10/12/2021 - GCS E3M6V4 (13) - Mata: pupil isokor, 3mm, RCL +/+, RCTL +/+ - Visus tidak bisa dinilai,
oftalmoparese tidak ada - Motorik: kesan hemiparese sinistra - Sensorik: respon nyeri positif - Shunt pump di keens kiri, tidak
ada kemerahan di sepanjang track shunt - Abdomen, datar, supel, Bising usus positif Pemeriksaan fisis 18/12/2021 GCS
E2M5Vtube Mata: pupil isokor, 3mm, RCL +/+, RCTL +/+ Visus sulit dinilai, oftalmoparese tidak ada Motorik: kesan
hemiparese sinistra Sensorik: respon nyeri positif Shunt teraba di keens kiri, lancar, tidak ada kemerahan di sepanjang track
shunt Abdomen: datar, supel, Bising usus positif

Pemeriksaan MRI Brain 16/12/2021 : Terlihat lesi intraaksial multipel di intraaksial lobus parietookssipital kanan berukuran 3,5 x 3,4 x 3,6
Penunjang/Diagnostik cm, 1,7 x 1,9 x 1,9 cm dan 1,6 x 0,9 x 1,8 cm (AP-LL-CC), yang terlihat hiper-isointense T1WI, hipo-iso-hiperintense T2WI dan
terpenting : FLAIR, tanpa restriksi difusi pada DWI dan ADC, blooming artifact signifikan pada SWI, menyangat pasca kontras di sebagian
komponen massa, disertai perifokal edema di sekitarnya. Terpasang VP shunt dengan akses melalui parietal kiri, dengan tip
di intraventrikel lateralis kiri kornu posterior. Sistem ventrikel sedikit melebar terutama kiri. Tak tampak deviasi struktur
midline.

Terapi Selama di nexium 2x40 mg, keppra 2x1000 mg, dexamethason 2x10 mg, paracetamol 3x1 gram, nefrosteril 2x 2500 mg, fluimucyl 2x60
Rumahsakit : mg, painloss 2x400 mg, depakene 3x850 mg, midazolam 3mg/jam, oxynorm 2mg/jam, oxynorm 2mg/jam, klonazepam 2x0,5
mg, laxadine 2x15 ml, kabiven 493ml/12 jam, norepinefrin 0,05 mcg/KgBB/menit, metoclopramid 3x10 mg

Hasil Konsultasi : Neurologi : tatalaksana kejang IPD : rawat bersama

Diagnosis Utama : ICD10 :

Malignant neoplasm of brain, unspecified C71.9

- Riwayat Kraniotomi Removal Tumor dan VP Shunt ICD10 :

Diagnosis Sekunder :
- Status Epilepticus pada tumor parietooksipital dextra curiga Oligodendroglioma

Dicetak oleh:
1/2
Jonathan Odilo, dr
0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
  RAHASIA
Tindakan / Prosedur : 1. observasi kejang ICD9CM :
2. pemasangan ventilator
3. intubasi
4. Kosong

  Bersambung ke hal. 2
Dicetak oleh:
1/2
Jonathan Odilo, dr
0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
Sambungan RESUME MEDIS
Nomor
Nama Pasien :
M NOVIANTO SRIHANOKO
Rekam 457 76 23
Medis

Diet terakhir: Diet cair

Alergi : Ya, Sebutkan   Tidak

Efek Samping Obat :   Ya, (Isi Formulir Efek Samping   Tidak

Obat)

Hasil Laboratotium yang belum selesai : Tidak ada

(pending)

Kondisi Pasien Saat (Discharge) Keluar RS : Sembuh   Meninggal  

Berobat Jalan   Pulang atas permintaan sendiri (APS)  

Resiko Jatuh : Tidak Beresiko   Rendah   Tinggi  

Tujuan pasca ke luar RS :
Rumah   Panti   Dinas Sosial   Lainya  

Alamat :

Daftar Obat / Lanjutan

Pengobatan dilanjutkan :
Poliklinik RSCM   Tanggal Periksa -

Rumahsakit Lain   Rumah Sakit Lain ( )

Puskesmas  

Dokter Lain  

Lain  

Intruksi Perawatan Lanjutan (Aktivitas, Alat Bantu, lat Lanjutkan tatalaksana di RSUI
Medis. dll) :

Kondisi Umum Emergensi :  Tanda-Tanda Alergi Obat  Demam > 40 Derajat

 Gaduh Gelisah  Kejang
 Kelemahan Anggota Gerak Tiba-Tiba  Nyeri Hebat
 Pendarahan  Penurunan Kesadaran
 Rewel Pada Anak yang Tidak Bisa  Sesak Nafas
Ditenangkan Dengan Berbagai Cara

Kondisi Khusus Emergensi :

  Jakarta, 6 Januari 2022

Dokter Penanggung Jawab
 
Pelayanan

Anastasia Asylia Dinakrisma, dr.,

 
SpPD
  Tanda tangan & Nama Lengkap
 
Jika pasien mengalami tanda kegawatdaruratan diatas, segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat atau dapat menghubungi Call Centre RSCM
pada nomor telepon 1500135

Dicetak oleh: Jonathan Odilo, dr 2/2

0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
Sambungan RESUME MEDIS
Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam medis
Lembar 3 : Penjamin
Dicetak oleh: Jonathan Odilo, dr 2/2
0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH