RESUME PRA OPERASI

Nama Pasien Derta Rahmanto No. RM 443-82-00

Usia 48 tahun Operator dr. Syaiful Ichwan, SpBS (K)
Diagnosis Tumor intrakranial Asisten dr. Bhayu / dr. Andre / dr.
multipel susp Limfoma Ali - dr. Prem
maligna
Tindakan Stereotaktik Biopsi Tanggal 30 April 2020
Tumor Operasi
Anamnesis (23/04/2020)
Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kiri mendadak sejak 2 bulan lalu lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

 2 bulan lalu
Sisi tubuh kiri tiba-tiba terasa berat, jalan dengan menyeret. Tidak ada keluhan nyeri kepala,
muntah, bicara ataupun penurunan kesadaran. Dibawa ke RS Haji, dilakukan CT Scan
kepala, terdapat perdarahan, dirawat selama 5 hari, dirawat oleh Sp.S, selama perawatan
kelemahan tubuh sisi kiri dikatakan semakin memberat. 2 hari pasca pulang, kejang frekuensi
1x, kejang kelonjotan tangan dan bahu kiri, durasi 5 menit, berhenti spontan, pasca kejang
pasien sadar. Dibawa ke RS PON, dirawat oleh Sp.S,dalam perawatan hari, kejang dengan
semiologi yang sama , frek 3x, durasi 5 menit, diberikan Keppra 2 x 500 mg. Dilakukan MRI
kepala dengan kontras dengan hasil sebagai limfoma. Dilakukan LP hasil normal, tidak
ditemukan sel ganas.

 1 bulan lalu
Nyeri kepala sisi kanan belakang, VAS 6-7, dirasakan makin lama makin berat, berobat ke
Sp.S di RS MMC, diberikan Merison, nyeri kepala dikatakan berkurang. Kejang terkontrol
dengan Kepra 2 x 500 mg

 2 minggu yang lalu

Nyeri kepala sisi kanan belakang, VAS 7-8, dibawa ke RS PON, diberikan dexametason 3 x
1 mg, nyeri kepala berkurang, kemudian menjalani rawat jalan.
  1 minggu yang lalu
Nyeri kepala sisi kanan belakang, VAS 7-8, dibawa ke RSCM, dirawat oleh TS Neurologi.
Dibawakan NO Meeting tanggal 23/04/2020 dengan hasil rencana stereotaktik biopsi oleh
Bedah Saraf. Pasien kemudian dikonsulkan ke Bedah Saraf

 Saat ini
Pasien dirawat oleh TS Neurologi dengan SOL IK susp PCNSL dan mendapat terapi Keppra
2 x 500 mg, Dexametason 3 x 4mg

Riwayat Penyakit Dahulu

DM sejak 5 tahun rutin acarbose 1x 100, glimepiride 1x 4 mg. Juli 2019 Riwayat Melena
berulang hingga desember 2019, sudah kolonoskopi di RS. Haji bulan Agustus
2019,dikatakan infeksi usus, pengobatan di RS Haji sampai bulan September, kemudian
pindah ke Sp.PD Klinik Gajah Mada, didapatkan kecurigaan abnormal darah. Dilanjutkan
pengobatan Sp.PD subspesialis hematologi di RSCM Kencana dilakukan BMP, hasil sebagai
Autoimun hemolitik anemia, kemudian dilakukan terapi Maptera 4x pada Februari-Maret
2020, hasil perbaikan, dilanjutkan observasi. Riwayat keganasan sebelumnya disangkal.
Riwayat Hipertensi tidak ada, Ginjal disangkal, jantung disangkal. stroke tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
• GCS: E4M6V5
• TD: 130/ 80, N: 89, FP: 20, T: 37,1 , SpO2: 98%
• Pupil isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya langsung positif kedua mata
• Nn. Kraniales: Parese N.VII sinistra sentral
• Motorik: Kekuatan 5555/3333
5555/1111
 • Sensorik: Protopatik dan propioseptif dalam batas normal
• Otonom: tidak ada retensio uri et alvi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
CT Kepala 03/02/2020
Kesan: Massa isodense dengan komponen hiperdense pada lobus parietal kanan disertai edema
perifokal
MRI Kepala 14/2/2020

Kesan: Lesi bulat hipointens pada T2, FLAIR, ADC, dan T1 yang pasca kontras menyangat
bentuk cincin regular di cerebellum kanan, lobus parietal kanan kiri, lobus temporal kiri dan
lobus temporal kanan. tampak perifocal edema luas.
Diagnosis
Tumor intrakranial multipel susp Limfoma maligna

Rencana Tindakan
Stereotaktik Biopsi Tumor

Rencana Operasi
1. Pasien posisi supine dalam anestesi umum, kepala sudah terpasang frame, posisi kepala
netral, elevasi kepala 30°
2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3. Dilakukan pemasangan Arch dan ring, kemudian dimasukkan koordinat X, Y, Z yang di
dapat berdasarkan surgiplan CT.
4. Dilakukan pemasangan Instrument Stop holder dan Guide holder. Dilakukan konfirmasi
ulang arah koordinat dan dipastikan lokasi insisi dengan mandrain.
5. Dilakukan insisi linear menembus kutis, subkutis, dan galea, lapang operasi diperlebar
dengan spreader .
6. Dibuat satu buah burr hole hingga teridentifikasi duramater, perdarahan dirawat dengan
bone wax.
7. Dilakukan insisi duramater berbentuk “X”, dilakukan koagulasi duramater, arachnoid,
dan korteks
8. Jarum biopsi diinsersikan sesuai arah yang ditentukan
9. Dilakukan biopsi massa tumor. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan
patologi anatomi.
10. Dipastikan tidak ada perdarahan
11. Luka operasi dijahit
12. Operasi selesai
Informed Consent
- Terdapat jaringan abnormal di otak curiga suatu tumor limfoma dd tuberculoma
- Operasi bertujuan untuk menegakkan diagnosis dengan cara mengambil sampel jaringan
dan mengirimkannya ke bagian patologi anatomi untuk menentukan tatalaksana
selanjutnya. Operasi tidak bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan tidak normal.
- Resiko dan komplikasi operasi berupa infeksi, perdarahan, cedera saraf, dan kematian.

Mengetahui DPJP,

dr. Syaiful Ichwan, Sp.BS(K)