RESUME PRE-OPERASI

Nama Agus Hari Buwono NRM 445-72-57

Usia 47 tahun Operator Dr. dr. M. Saekhu, SpBS
(K)
Diagnosis 1. Tetraparesis (G82.5) Asisten dr. Habibi/ dr. Andre - dr.
Pre Op 2. Tumor intradura Surahman/ dr. Ali - dr.
ekstramedulla C4-C7 Prem
(D43.4)
3. Dekubitus sakrum
grade III (L89)
Diagnosis 1. Tetraparesis (G82.5) OK OK 10
Post Op 2. Tumor intradura
ekstramedulla C4-C7
(D43.4)
3. Dekubitus sakrum
grade III (L89)
Tindakan 1. Hemilaminektomi Lama rawat 5 hari
Removal Tumor (03.0)
Kunjungan 8 Mei 2020 Toleransi ASA 2
pertama ke Anestesi
poliklinik / dan Morbiditas
IGD
Hasil PA Belum ada Tanggal Operasi 20 Mei 2020

Alamat Asrama Polri Kemayoran No. telp 081808678949

Rt/Rw. 002/09, Jakarta
Pusat

Lab Pre-Op Hb 10,8 g/dL Lab Post-Op Hb 11,2 g/dL

Leukosit 8.700/uL Leukosit 9.300/uL
Lama Operasi 5 jam 20 menit Perdarahan 300 cc
Intra Op
Tinggi badan/ 170 cm, 82 kg BMI 28,37
Berat badan

Anamnesis (8/5/2020)
Keluhan Utama
Kelemahan keempat anggota gerak yang memberat sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

• 15 bulan lalu, nyeri leher yang menjalar ke lengan kanan, punggung tangan, hingga jari
telunjuk dan jempol VAS 4, hilang timbul, membaik sendiri tanpa obat. Pasien tidak menyadari
pemicu nyerinya. Tidak ada baal, dan kesemutan. Tidak ada kelemahan anggota gerak. Bekerja
sebagai marketing. Tidak ada gangguan BAB dan BAK.
• 14 bulan lalu, keluhan disertai dengan kebas pada leher, tangan, dan kaki kanan, berlangsung
hilang timbul, dirasakan lebih berat pada bagian tangan. Pasien tidak berobat ke dokter. Nyeri
dirasakan masih sama dengan sebelumnya.
• 12 bulan lalu, dirasakan sulit mengancingkan baju dan menaikkan risleting celana
menggunakan tangan kanan, kebas menjalar ke tangan dan kaki kiri. Dibawa ke RSPAD diduga
stroke, dilakukan MRI kepala non-kontras oleh dokter Saraf tidak ditemukan kelainan, dilanjutkan
MRI servikal non-kontras dikatakan tumor pada tulang belakang bagian leher, disarankan oleh dr.
Agus Yunianto, SpBS operasi namun pasien menolak karena takut lumpuh dan tidak berobat lagi.
• 6 bulan lalu, kelemahan pada tangan dan kaki kiri, serta kedua tangan tidak dapat
menggengam benda, dan kedua kaki sulit digerakan. Pasien lebih banyak tidur karena kaki sulit
digerakan. Nyeri, kebas, dan kesemutan dirasakan terus menerus. Berobat ke dokter Saraf di RS
Islam Cempaka Putih, disarankan untuk ke Bedah Saraf namun menolak. Diberikan obat (pasien lupa nama
obatnya)
• 3 bulan lalu, terdapat keluhan sukar erksi diikuti dengan sering mengompol dan sulit BAB
(frekuensi biasanya 1x/hari menjadi 3 hari sekali). Kedua kaki sudah mulai sulit digerakan, dan
didapatkan luka pada bokong. Berobat ke dokter umum dilakukan pemasangan kateter dan
disarankan untuk berobat kembali ke Dokter Saraf.
• 2 minggu yang lalu, berobat ke poliklinik Neurologi dan dirawat inap. Kedua kaki sudah
tidak dapat digerakan sama sekali sejak 1 minggu yll, tangan sudah tidak dapat menggengam
benda dan menyisir rambut. Nyeri dirasakan stqa. Dilakukan MRI cervical kontras kembali oleh
TS Neurologi karena kecurigaan tumor. Dikonsulkan ke Bedah Saraf untuk tatalaksana tumor
tulang belakng, dikarenakan terdapat dekubitus terinfeksi pada regio sakrum kemudian diassess
oleh Dr. dr. M. Saekhu, SpBS(K) untuk konsul debridement ke TS Bedah Plastik.
• 1 minggu yang lalu, dilakukan debridement ulkus dekubitus oleh TS bedah plastik pada
tanggal 30 April 2020 dan dibawakan NOM tanggal 30 April 2020 dengan hasil rencana tindakan
oleh Bedah Saraf, konsul ke Bedah Saraf.
• Saat ini, kedua kaki sudah tidak dapat digerakan sama sekali, BAB dengan bantuan pencahar,
BAK menggunakan kateter.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keganasan sebelumnya disangkal, tidak ada benjolan di ketiak, leher dan
selangkangan, tidak ada riwayat cedera pada leher atau kepala
• Riwayat Hipertensi tidak ada, Ginjal disangkal, jantung disangkal. stroke tidak ada
• Tidak ada penurunan berat badan signifikan dalam 3 bulan terakhir.
Pemeriksaan Fisik
1. Kondisi umum: (KPS 40%)
a. Kesadaran: Compos mentis
b. Tanda vital: TD 118/73 mmHg, nadi 87x/menit, napas 21x/menit, suhu 36.5oC
c. BMI: 28,37
d. Tanda lateralisasi : Tidak ada (pupil isokor 3 mm / 3 mm)
2. Status neurologis
a. Motorik :
Kekuatan 124+4+|4+4+21 hipotonus, hipotrofi
0001|1000 hipotonus, hipotrofi
Refleks Fisiologis: Biceps +2/+2, Triceps +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2
Refleks Patologis: Babinski +/+, chadock +/+, schaefer +/+, gordon +/+, Gonda +/+,
openheim +/+, Klonus -/-
b. Sensorik
Protopatik
- hipoestesi setinggi C5 kanan dan kiri ke bawah,
- gangguan perasa suhu panas dan dingin pada C5 kanan dan kiri bawah
Proprioseptif
- joint position terganggu
- 2 point discrimination 11-15 mm pada keempat ektremitas.
c. Otonom :
- mikturisi: inkontinensia urin (terpasang kateter)
- defekasi: retensio alvi. RT tonus normal, ampulla kolaps
d. Fungsional score
a. VAS: 4
b. Skala Nurrick :Grade 5: Tidak mampu beraktifitas, pasien terbaring atau di atas kursi roda.
c. mJOA : 0
d. NDI : 74%
e. ODI : 84% (severe disability)
f. KPS : 40 %
g. Tes berjalan 10 meter: tidak dapat dilakukan
Ulkus decubitus grade III

LABORATORIUM (3 Mei 2020)

DPL : 10.6/31.3/376.000/11.430
Elektrolit : 131/4.2/100.6
Ur/Cr : 30,6/0,4
SGOT/SGPT : 25/31
Albumin : 3.11
PT/APTT : 1,1 x/ 1,2x
INR : 1,07
PCT : 0,70
Pemeriksaan Penunjang
MRI Cervical 29/04/2020

Kesan: Lesi intradural ekstramedulla hipointense pada potongan T1 yang menyangat homogen pasca
kontras setinggi C4-C7 berbentuk dumble shape, dengan gambaran isointese pada potongan T2.

Diagnosis
1. Tetraparesis (G82.5)
2. Tumor intradura ekstramedulla C4-C7 (D43.4)
3. Dekubitus sakrum grade III (L89)
Tindakan
Hemilaminektomi removal tumor (03.0)

Laporan Operasi
1. Pasien berbaring di meja operasi dalam posisi prone. Dada dan panggul diganjal bantal,
dipastikan wajah, abdomen dan alat kelamin tidak tertekan. Kepala difiksasi menggunakan
Mayfield.
2. Asepsis dan antisepsis area operasi dan sekitarnya menggunakan hibiscrub, alkohol, dan
betadine.
3. Identifikasi lamina C4 menggunakan C arm.

4. Insisi linear midline dimulai dari proyeksi prosesus spinosus C4 hingga C7 menembus kutis
sepanjang 9 cm, subkutis, dan fascia. Luka operasi diperluas dengan bantuan spreader.
Identifikasi ligamentum nuchae.

5. Disisihkan otot paraspinal sisi kanan hingga dapat diidentifikasi lamina C4-C7 kanan.
6. Dilakukan hemilaminektomi pada lamina C4, C5, C6 dan superior C7 kanan dilanjutkan dengan
flavektomi hingga teridentifikasi duramater. Tampak duramater tegang dengan gambaran
proyeksi pole atas tumor setinggi C4 dan pole bawah tumor setinggi C7.
7. Dilakukan insisi duramater paramidline kanan, identifikasi massa tumor. Tumor tampak
berwarna keabuan.

8. Dilakukan pengangkatan tumor mulai dari pole cranial C4 ke arah caudal C7 dengan bantuan
pinset tumor dan disektor, tampak tumor putih keabuan mudah berdarah, tumor tamor tampak
melekat pada medulla spinalis dan radiks sehingga sedikit sulit dilakukan pemisahan antara
jaringan tumor dan saraf

9. Tumor diambil gross total, tampak beberapa serabut saraf terputus oleh jaringan tumor. Radix C5
dan C6 dilakukan pemotongan yang dicurigai bagian dari tumor. Sebagian massa tumor
diperiksakan ke PA, perdarahan dirawat dengan bipolar dan surgicelle.
10. Dilakukan spooling dengan NaCl 0,9% hingga jernih, dipastikan tidak ada perdarahan aktif.
11. Dilakukan penutupan duramater dengan duraplasti dengan duragen pada bagian cranial dan
caudal menggunakan silkam 4.0.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
13. Operasi selesai.

Informed Consent
1. Penyakit pada pasien adalah tumor saraf tulang leher yang menekan saraf tulang leher.
sehingga mengakibatkan kelemahan keempat tungkai, gangguan rasa raba, dan kesulitan
BAB dan BAK.
2. Tujuan tindakan adalah menghilangkan tekanan pada saraf dan sebagai diagnostik
patologi anatomi tumor, sehingga mencegah risiko perburukan lebih lanjut. Tindakan
operasi diharapkan dapan memperbaiki fungsi saraf namun ada kemungkinan fungsi saraf
tidak perbaikan. Terdapat keluhan baal yang bersifat menetap akibat removal tumor
3. Risiko: infeksi, perdarahan intraoperasi, kebocoran cairan serebrospinalis, kelumpuhan,
kematian.
4. Terdapat kemungkinan gangguan pernafasan sehingga memerlukan ventilator dalam
waktu lama sampai dengan kemungkinan trakeostomi
5. Perawatan pasca operasi: mobilisasi, perawatan luka, mencegah inflamasi dan infeksi luka
operasi.
6. Tindakan selanjutnya menunggu hasil patologi anatomi

Mengetahui,

Dr. dr. M. Saekhu, SpBS(K)

Follow Up
H+1 pasca hemilaminektomi C4-7 dekstra removal tumor ai tumor intradura ekstramedulla C4-7
curiga schwannoma
S: Tidak ada demam
O:
CM
TD 101/62, HR 92/m, RR 19/m, SpO2 100%.
Motorik: 1244|4421, 0001|1000
Refleks fisiologis: biceps/triceps 2/2, APR/KPR 2/2
Refleks patologi: hoffman tromner +/+, babinski +/+
Sensorik: hipestesi C5 ke bawah
Ulkus dekubitus grade 3 regio sacral
Luka operasi tidak rembes

H+2 pasca hemilaminektomi C4-7 dekstra removal tumor ai tumor intradura ekstramedulla C4-7
curiga schwannoma
S: Tidak ada demam
O:
CM
TD 121/73, HR 89/m, RR 18/m, SpO2 100%.
Motorik: 1244|4421, 0001|1000
Refleks fisiologis: biceps/triceps 2/2, APR/KPR 2/2
Refleks patologi: hoffman tromner +/+, babinski +/+
Sensorik: hipestesi C5 ke bawah
Ulkus dekubitus grade 3 regio sacral
Luka operasi tidak rembes

H+3 pasca hemilaminektomi C4-7 dekstra removal tumor ai tumor intradura ekstramedulla C4-7
curiga schwannoma
S: Tidak ada demam
O:
CM
TD 119/71, HR 72/m, RR 19/m, SpO2 100%.
Motorik: 124+4+|4+4+21, 0001|1000
Refleks fisiologis: biceps/triceps 2/2, APR/KPR 2/2
Refleks patologi: hoffman tromner +/+, babinski +/+
Sensorik: hipestesi C5 ke bawah
Ulkus dekubitus grade 3 regio sacral
Luka operasi tidak rembes

H+4 pasca hemilaminektomi C4-7 dekstra removal tumor ai tumor intradura ekstramedulla C4-7
curiga schwannoma
S: Tidak ada demam
O:
CM
TD 104/68, HR 79/m, RR 21/m, SpO2 100%.
Motorik: 124+4+|4+4+21, 0001|1000
Refleks fisiologis: biceps/triceps 2/2, APR/KPR 2/2
Refleks patologi: hoffman tromner +/+, babinski +/+
Sensorik: hipestesi C5 ke bawah
Ulkus dekubitus grade 3 regio sacral
Luka operasi tidak rembes

H+5 pasca hemilaminektomi C4-7 dekstra removal tumor ai tumor intradura ekstramedulla C4-7
curiga schwannoma
S: Tidak ada demam
O:
CM
TD 117/67, HR 81/m, RR 21/m, SpO2 100%.
Motorik: 124+4+|4+4+21, 0001|1000
Refleks fisiologis: biceps/triceps 2/2, APR/KPR 2/2
Refleks patologi: hoffman tromner +/+, babinski +/+
Sensorik: hipestesi C5 ke bawah
Ulkus dekubitus grade 3 regio sacral
Luka operasi tidak rembes