Pernyataan Ilmiah AHA/ASA

Manajemen Malformasi Arteriovena Otak

Pernyataan Ilmiah untuk Tenaga Medis Profesional dari Asosiasi Jantung
Amerika/ Asosiasi Stroke Amerika
Akademi Neurologi Amerika menegaskan nilai pernyataan ini sebagai alat Pendidikan bagi ahli saraf.
Asosiasi Ahli Bedah Saraf Amerika/Kongres Joint Ahli Bedah Saraf Bagian Serebrovaskular Menegaskan
Manfaat dokumen ini di bidang edukasi.
Didukung oleh Perkumpulan Neurointervensi Bedah
Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, Chair; Gregory J. Zipfel, MD, FAHA, Wakil ketua;
Felipe C. Albuquerque, MD; Daniel L. Cooke, MD; Edward Feldmann, MD, FAHA;
Jason P. Sheehan, MD, PhD; James C. Torner, PhD, MS, FAHA;
Mewakili Asosiasi Jantung Amerika, Konsil Stroke

Tujuan — Tujuan pernyataan ini adalah untuk meninjau data saat ini dan membuat saran untuk
diagnosis dan manajemen malformasi arteriovenous otak, baik yang pecah dan tidak pecah.
Metode — Kelompok penulis bertemu secara langsung dan melalui teleconference untuk menetapkan
istilah pencarian dan mendiskusikan teks naratif dan memberikan saran. Para penulis melakukan
pencarian literatur mereka sendiri di PubMed, Medline, atau Embase, sesuai dengan alokasi mereka
masing-masing, sampai akhir Januari 2015. Sebelum diterbitkan, draft pernyataan ini ditinjau oleh peer
reviewer ahli dari anggota Komite Dewan Pengawasan Ilmiah Stroke dan Komite Dewan Kepemimpinan
Stroke.
Hasil — Fokus dari pernyataan ilmiah ini dibagi menjadi epidemiologi; diagnosa; perjalanan penyakit;
pengobatan, termasuk peran operasi, stereotactic radiosurgery, dan embolisasi; dan penanganan
malformasi arteriovena otak yang pecah dan tidak pecah. Area yang membutuhkan lebih banyak bukti
diidentifikasi.
Kesimpulan - Malformasi arteriovena otak adalah penyebab stroke hemoragik yang relatif jarang tetapi
penting, terutama pada dewasa muda. Pernyataan ini menggambarkan pengetahuan terkini tentang
riwayat alami dan perawatan pasien dengan malformasi arteriovenous otak yang pecah dan tidak pecah,
saran untuk penanganan, dan implikasi untuk riset di masa depan. (Stroke. 2017;48:e200-e224. DOI:
10.1161/STR.0000000000000134.)
Kata Kunci: Pernyataan Ilmiah AHA ◼ diagnosis malformasi arteriovena ◼ pendarahan otak ◼ terapi embolisasi
◼ perdarahan intrakranial ◼ bedah saraf ◼ radiosurgery
Asosiasi Jantung Amerika melakukan segala upaya untuk menghindari konflik kepentingan aktual atau
potensial yang mungkin timbul sebagai akibat dari hubungan luar atau kepentingan pribadi, profesional,
atau bisnis anggota panel penulisan. Secara khusus, semua anggota kelompok penulis harus
menyelesaikan dan mengirimkan Kuesioner Pengungkapan yang menunjukkan semua hubungan yang
mungkin dianggap sebagai konflik kepentingan nyata atau potensial.

Pernyataan ini disetujui oleh Komite Penasihat dan Koordinasi Ilmu Jantung Amerika pada 22 Maret
2017, dan Komite Eksekutif Asosiasi Jantung Amerika pada 17 April 2017. Salinan dokumen tersedia di
http://professional.heart.org/statements dengan menggunakan baik “Cari Pedoman & Pernyataan” atau
area “Jelajahi berdasarkan Topik”. Untuk membeli cetak ulang tambahan, hubungi 843-216-2533 atau
kirim email ke kelle.ramsay@wolterskluwer.com.

Asosiasi Jantung Amerika meminta agar dokumen ini dikutip sebagai berikut: Derdeyn CP, Zipfel GJ,
Albuquerque FC, Cooke DL, Feldmann E, Sheehan JP, Torner JC; atas nama Dewan Stroke Asosiasi
Jantung Amerika. Manajemen malformasi arteri otak: ilmiah pernyataan untuk profesional kesehatan
dari American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2017;48:e200–e224. doi:
10.1161/STR.0000000000000134.

Tinjauan pakar sejawat atas Pernyataan Ilmiah AHA dilakukan oleh Kantor Operasi Ilmu Pengetahuan
AHA. Untuk lebih lanjut tentang pernyataan dan pengembangan pedoman AHA, kunjungi
http://professional.heart.org/statements. Pilih menu “Pedoman & Pernyataan”, lalu klik
“Pengembangan Publikasi.”

Perizinan: Salinan, modifikasi, perubahan, peningkatan, dan / atau distribusi dokumen ini tidak
diperbolehkan tanpa izin dari Asosiasi Jantung Amerika. Instruksi untuk mendapatkan izin ada di
http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp.
Tautan ke "Formulir Permintaan Izin Hak Cipta" muncul di sisi kanan halaman.
©2017 Asosiasi Jantung Amerika.
Malformasi arteriovenosa otak (bAVM) adalah lesi vaskular yang jarang terjadi, yang disertai dengan
perdarahan intrakranial spontan (ICH), kejang, atau sakit kepala dan biasanya pada dewasa muda. 1–3
Sebagian besar pasien tanpa gejala didiagnosa secara kebetulan setelah pencitraan otak diperoleh
karena alasan lain.4 Pilihan pengobatan saat ini termasuk manajemen konservatif, reseksi bedah,
radiosurgery stereotaktik (SRS), embolisasi endovaskular, atau kombinasi dari semua perawatan (terapi
multimodal). Tujuan utama dari Intervensi ini adalah untuk mencegah stroke hemoragik. Resiko dari
terapi-terapi diatas harus ditimbang terhadap perjalanan penyakitnya. Ada banyak kemajuan dalam
pengetahuan kita dari sejarah alami dan hasil pengobatan bAVM sejak pernyataan American Heart
Association (AHA) tahun 2001.5 Ini termasuk akumulasi data baru yang terkait dengan epidemiologi,
biologi, pencitraan, hasil dengan pengobatan, dan pengenalan agen emboli baru. Data yang paling
menonjol adalah hasil randomized trial pertama untuk bAVM yang tidak pecah, percobaan ARUBA (A
Randomized Trial of Unruptured Brain AVM). 6 Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk meninjau data
yang ada saat ini, untuk membuat rekomendasi untuk manajemen pasien dengan bAVM, dan untuk
memberikan pembaruan pada pernyataan AHA sebelumnya.

Metode
Anggota kelompok penulis dipilih oleh AHA untuk mewakili luasnya profesional kesehatan yang
mengelola pasien-pasien ini. Para ahli di setiap bidang disaring untuk konflik kepentingan dan kemudian
bertemu melalui telepon untuk menentukan subkategori untuk evaluasi. Subkategori ini termasuk
insiden; sejarah dan perjalanan penyakit; diagnosa; pencegahan perdarahan ulang; pembedahan,
endovaskular, dan stereotactic radiosurgery; dan manajemen bAVM yang pecah dan tidak pecah.
Bersama-sama, kategori-kategori ini dianggap mencakup seluruh bidang utama penanganan. Setiap
subkategori dipimpin oleh 1 penulis, dengan kontribusi dari 1 atau 2 penulis pendamping.

Gambar 1. Gambaran arteriovenous malformasi otak superfisial pada permukaan kortikal. Arteri
pemberi makan utama adalah cabang-cabang dari arteri serebral tengah. Ada aneurisma pada arteri
pemberi makan yang terlihat pada inset yang diperbesar dipojok kiri atas. Nidus digambarkan sebagai
campuran pembuluh merah dan biru. Pembuangan vena dangkal (pada permukaan kortikaldan mengalir
ke sinus sagital dan transversal).

Pencarian online lengkap dilakukan secara independent oleh masing-masing penulis dan rekan penulis
dari semua artikel berbahasa Inggris di bAVM pada manusia, mengikuti Panduan Praktik untuk pencarian
literatur AHA.7 Pencarian terbatas pada literatur yang terbit setelah pedoman yang asli diterbitkan tahun
2001. Draft ringkasan dan saran diedarkan ke seluruh kelompok penulis untuk umpan balik. Bagian-
bagian yang ada direvisi dan digabung oleh kursi kelompok penulis. Hasil draft dikirimkan lagi ke seluruh
grup penulis untuk persetujuan. Komentar-komentar dimasukkan ke dalam konsep oleh ketua kelompok
penulis dan wakilnya, dan seluruh kelompok penulis diminta untuk menyetujui draft akhir. Ketua dan
wakil ketua merevisi dokumen sesuai dengan peer review, dan dokumen kembali dikirim keseluruh
kelompok penulis untuk saran dan persetujuan tambahan.

Pernyataan ini sesuai dengan perubahan terbaru untuk AHA pedoman dan pernyataan ilmiah.
Rekomendasi formal dengan nilai dan tingkat bukti sekarang diserahkan kepada pedoman
komprehensif. Untuk subjek pasien dengan bAVM yang tidak rusak atau pecah saat ini, ini meliputi
pedoman pencegahan primer dan sekunder dan pedoman ICH. Pernyataan ilmiah seperti ini lebih
terfokus dan berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran para profesional kesehatan.
Beberapa saran untuk manajemen akan dibuat bila perlu.

Epidemiologi dan Biologi

bAVM memiliki prevalensi tanpa gejala pada MRI Brain sebesar 0,05% (interval kepercayaan 95%) [CI],
0,01-0,10)4 dan prevalensi terdeteksi asimtomatik terhadap bAVM simtomatik dalam populasi sekitar 10
berbanding 18 per 100.000 orang dewasa (95% CI, 0,010-0,018). 8,9 Tingkat deteksi kasus baru (kejadian)
adalah ≈1.3 per 100.000 orang/tahun. 10–12 Berdasarkan studi populasi, bAVMs simtomatik bermanifestasi
dengan stroke hemoragik (58%), kejang epilepsi (34%), atau gejala lain seperti defisit neurologis
progresif (8%).5,9,11,13-19

BAVM dicirikan dari anatomi dan keunikan fisiologi hemodinamiknya: adanya hubungan langsung dari
arteri ke vena tanpa melalui jaringan kapiler (Gambar 1). 20 Koneksi ini terdiri dari jalinan saluran yang
abnormal yang bukan merupakan arteri atau vena. Jalinan ini disebut nidus. Darah dikeluarkan dari
arteri ke vena melalui nidus, menghasilkan aliran yang lebih tinggi dari normal pada kedua arteri
pemberi makan dan vena drainase, serta tekanan lebih tinggi dari normal di sisi vena. Faktor-faktor lain
yang berkontribusi terhadap kompleks fisiologi vaskular termasuk laju aliran tinggi dan stres pergeseran,
obstruksi aliran keluar vena yang bisa terjadi akibat laju aliran arteri yang berlangsung lama, pencurian
arteri, dan kompartemenisasi. Gambaran anatomi yang berhubungan dengan presentasi hemoragik
termasuk kehadiran aneurisma intranidal (Gambar 2) atau drainase vena dalam (drainase ke dalam
sistem galenic), obstruksi aliran keluar vena, dan dalam atau lokasi infratentorial. 21-23 Identifikasi fitur-
fitur ini sangat penting dan memberi panduan untuk pengobatan pada banyak pasien. Faktor genetik
dan perdarahan mikroskopis juga telah terjadi terkait dengan perdarahan sebagai presentasi klinis.
 Gambar 2. A, Aneurism Arteri Pemberi Makan. Ini adalah proyeksi anteroposterior dari DSA setelah
injeksi arteri vertebra kanan. Panah hitam panjang menunjuk ke arteri serebelar anterior inferior yang
membesar. Tanda panah besar mengarah ke aneurisma arteri pemberian makan pada titik di mana
nidus (tanda bintang) dimulai. Panah hitam menunjuk ke drainase vena awal, angiografi ciri khas dari
malformasi arteriovenosa otak (bAVM). B, BAVM setelah embolisasi kumparan aneurisma. C, Tampilan
tidak dikurangkan menunjukkan kumparan (panah putih).

Pada dekade terakhir, kita telah melihat kemajuan dramatis dalam pengetahuan dari faktor genetik,
molekuler, dan seluler yang terlibat dalam pembentukan, pertumbuhan, dan pecahnya bAVM. Meskipun
informasi ini tidak berdampak pada rekomendasi saat ini untuk pengobatan, ini memiliki potensi besar
untuk menentukan terapi masa depan opsi atau risiko pecahnya. Telangiectasia hemoragik herediter
adalah penyakit vaskuler autosomal dominan dan genetik yang paling umum menyebabkan bAVM. 25,26
Mutasi untuk telangiectasia hemoragik herediter melibatkan haploinsufisiensi pensinyalan gen untuk
mengubah faktor pertumbuhan-β. Sepuluh hingga 25% orang dengan telangiectasia hemoragik
herediter akan memiliki setidaknya 1 bAVM. 26,27 Mutasi dalam RASA1 dikaitkan dengan malformasi
kapiler - malformasi arteriovenosa (AVM) syndrome. 28 Ekspresi variabel dalam sindrom ini mendukung
hipotesis bahwa somatic second hits diperlukan untuk pengembangan malformasi vaskuler. 28 Data ini,
serta pengamatan pengembangan de novo bAVMs, mendukung gagasan bahwa banyak lesi ini didapat
dan bukan sebuah penyakit bawaan (kongenital). 29–31

Perjalanan Penyakit
Perjalanan penyakit bAVM adalah topik yang banyak dipelajari, dengan penekanan yang berpusat pada
laju acara ICH karena itu mewakili manifestasi klinis yang paling umum dan tidak wajar dari penyakit ini.
ICH bAVM cenderung memiliki perjalanan penyakit yang lebih ringan ketimbang ICH primer. 32–34
Pengetahuan tentang perjalanan klinis bAVM yang tidak diobati didasarkan pada pengamatan studi
penelitian praktik klinis sehari-hari dan konservatif kelompok manajemen dalam uji coba ARUBA
(meskipun beberapa peserta ini menerima pengobatan bAVM). 6 Dalam studi ini, keluaran biasanya
dideskripsikan untuk peserta yang tidak pernah dipilih untuk menjalani perawatan bAVM mereka, hanya
sampai waktu mereka dipilih untuk menjalani perawatan, atau peserta dengan bAVM yang telah hancur
sebagian. Tidak ada studi-studi ini menggambarkan sekelompok orang yang tidak dipilih yang tidak
menjalani pengobatan bAVM, jadi riwayat alami sebenarnya tetap tidak diketahui, dan pengetahuan
kami selama ini didasarkan pada studi perjalanan klinis yang tidak diobati. 33

Selain itu, ICH bukan satu-satunya konsekuensi jangka panjang bAVM. Banyak pasien dengan bAVM
mengalami gangguan kejang.35 Beberapa pasien juga dapat berkembang progresif dan menyebabkan
kelumpuhan dan defisit neurologis, meskipun ini jarang terjadi. 36 Fenomena terakhir ini dikaitkan
 dengan iskemia jaringan lokal dari arterial steal atau obstruksi aliran keluar vena yang menyebabkan
hipertensi vena.36,37 Fisiologi ini juga dapat berkontribusi dengan risiko kejang. 38 Akhirnya, sakit kepala
adalah keluhan umum pada pasien dengan bAVM.

Risiko Pendarahan
Sebuah meta-analisis data pasien individu dari 2525 pasien dengan 41 ICH selama 6074 orang/tahun
masa tindak lanjut dalam beragam studi berbasis populasi dan rumah sakit memberikan paling banyak
data yang dapat diandalkan tentang kursus klinis bAVM yang tidak diobati. 21 Dalam meta-analisis ini,
risiko tahunan ICH keseluruhan adalah 2,3% (95% CI, 2,0–2,7) per tahun selama 10 tahun; Namun, risiko
tahunan berbeda menurut apakah bAVM tidak pecah (1,3%; 95% CI, 1,0-1,7) berbanding yang pecah
(4,8%; 95% CI, 3,9-5,9) ketika pertama kali didiagnosis (Tabel 1).

Tabel 1. Risiko Pecah Tahunan untuk bAVM yang Pecah dan Tidak Pecah
Studi Pasien (n) Tahun Tipe Studi Resiko ICH tahunan Resiko ICH tahunan
(tidak pecah) (95% CI) (pecah) (95% CI)
Kim et al21* 2525 2014 Kumpulan data 1.3 (1.0–1.7) 4.8 (3.9–5.9)
pasien
Gross and Du22† 3923 2013 Meta-analisis 2.2 (1.17–2.7) 4.5 (3.7–5.5)
Abecassis et al23 … 2014 Review artikel 2.1–4.1 …
Mohr et al6 233 2016 Uji Klinis 2.0 (0.9–4.5) …
Prospektif
bAVMs menunjukkan malformasi arteri otak; CI, interval kepercayaan; dan ICH, perdarahan intrakranial.
* Studi oleh Kim et al21 mencakup 4 seri yang diterbitkan: Kaiser Permanente dari Northern California
Arteriovenous Malformation Study (n = 856), Halim et al 39; Universitas California San Francisco, Proyek Studi
Malformasi Otak Arteriovenosa (n = 787), Kim et al 40; Proyek Database Malformasi Arteriovenous Columbia (n =
672), Stapf et al15; dan Studi Malformasi Vaskular Intracranial Skotlandia (n = 210), Al-Shahi et al. 12
† Penelitian oleh Gross dan Du 22 mencakup 4 seri yang diterbitkan: Da Costa et al, 16 Kim et al,40 Stapf et al,15 dan
Yamada et al.41 bAVM tidak pecah

Tabel 2. Hazard Ratio untuk Risiko Ruptur untuk Fitur Klinis dan Anatomi Dari Studi Longitudinal
bAVMs yang Tidak Pecah
Studi n Tahun Tipe Studi Vena Adanya Umur Lokasi Aneurisma Perempuan Ukuran <3cm
Drainase Vena Lanjut Nidus yang (95% CI) (95% CI)
Dalam Drainas Saat Dalam berhubunga
Eksklusif e Dalam diagnosi (95% n (95% CI)
(95% CI) (95% CI) s (95% CI)
CI)
Kim et al21 252 2014 Kumpula 1.60 … 1.34 … … 1.49 1.4
5 n data (0.95– (1.17– (0.96–2.30) (0.6–2.1)
pasien 2.68) 1.53)
Gross and 392 2013 Meta- 2.4 1.3 1.0 2.4 1.8 1.4 1.0
Du22
3 analisis (1.1– (0.9– (0.4 -1.6) (1.4– (1.6–2.0) (0.6–2.1) (0.8–1.2)
3.8) 1.75) 3.4)
bAVMs menunjukkan malformasi arteri otak; dan CI, interval kepercayaan.
Huruf tebal menunjukkan signifikansi statistik

Banyak kohort pengamatan telah meneliti perjalanan penyakit bAVMs. Ondra et al 42 dan Hernesniemi et
al43 mengikuti 160 dan 238 pasien selama rata-rata 23,7 dan 13,4 tahun, menghasilkan risiko perdarahan
tahunan 2% hingga 4% yang sering dikutip. Dalam meta-analisis 3923 pasien, Gross dan Du 22 melaporkan
secara keseluruhan (3,0%) rasio ICH dan mereka yang berada dalam pengaturan tanpa (2,2%) dan
sebelum (4,5%) pecah. Para penulis mencatat perdarahan sebelumnya (Hazard Ratio [HR], 3,2; 95% CI,
2,1-4,4), lokasi AVM yang dalam (HR, 2,4; 95% CI, 1,4-3,4), hanya adanya drainase vena dalam (HR, 2.4;
CI 95%, 1.1-3.8), dan keterlibatan aneurisma (SDM, 1.8; 95% CI, 1,6-2,0) sebagai faktor risiko yang
signifikan secara statistik untuk pendarahan (Tabel 1 dan 2). Tingkat ICH tahunan yang diobservasi pada
penelitian ARUBA adalah ≈2.0% per tahun. Akan tetapi ukuran sampelnya kecil (223 subjek), dan
beberapa pasien yang diacak untuk observasi akhirnya diintervensi. 6
Faktor risiko angioarchitectural tambahan dicatat di seri lainnya (Tabel 3). Lv et al, 46 dalam ulasan 302
pasien dengan bAVM, mencatat tingkat ICH tahunan 1,9% dan risiko ganda faktor-faktor pendarahan,
termasuk lokasi yang dalam dan infratentorial (rasio odds [OR], 2,718; P = 0,007), vena pengurasan
tunggal (OR, 0,404; P = 0,008), vena varises (OR, 0,488; P = 0,018), dan semua tipe ( all-type) (OR, 8.541;
P = 0.002) atau yang terkait dengan aliran (flow-type) (OR, 2.923; P = 0,002). Ukuran bAVM juga telah
terlibat sebagai faktor risiko, meskipun dalam kohort yang lebih besar dikutip di atas, asosiasi ini belum
direplikasi.

Populasi bAVM hemoragik telangiectasia herediter adalah subkelompok yang menarik karena berkaitan
dengan prediksi risiko ICH karena adanya karakteristik manifestasi angioarchitectural (ukuran bAVM
kecil, lokasi kortikal, dan multiplisitas47) tetapi ada juga genotipe (ENG, ALK1, atau SMAD4) yang terlibat.
Malformasi kapiler-AVM (RASA1) menarik karena alasan yang sama. 28 Meskipun ada tidak ada bukti
bahwa salah satu genotipe memberikan ICH lebih tinggi risiko atau penampilan bAVM tertentu, 26,48
konsep menggabungkan pencitraan dan informasi genetik untuk menilai risiko tumbuh saat investigasi
biomarker berkembang.

bAVM pecah
Seperti dijelaskan di atas, relatif terhadap bAVM yang tidak pecah, bAVM pecah memiliki tingkat
rebleeding yang lebih tinggi, khususnya dalam tahun pertama sejak ictus. Kim et al21 menyelaraskan data
dari 4 penelitian besar termasuk 2525 pasien dengan ruptur dan bAVM yang tidak pecah ditindaklanjuti
selama 6074 pasien-tahun. Itu risiko tahunan untuk perdarahan berulang pada pasien dengan bAVM
pecah adalah 4,8% (95% CI, 3,9-5,9). Temuan ini dikutip sebagai alasan utama untuk pengobatan bAVM
yang pecah.

Tabel 3. Fitur Angioarchitectural Yang Terkait Dengan bAVM yang Pecah (Studi Retrospektif
Membandingkan bAVM yang pecah dan bAVM tidak pecah; Potensi Signifikansi Prognostik)
Studi n Tahun Ukuran Aneurism Stenosis Ekstasia Drainase Satu
Besar a Vena Vena Dalam Vena
Eksklusif Drainase
Stapf et al15 464 2006 Ya Ya … … Ya Ya
Sahlein et 122 2014 … Ya Ya … … Ya
al44
Alexander 519 2015 … … … Ya Ya Ya
et al45
Lv et al46 302 2011 … Ya … Ya Ya Ya
bAVMs menunjukkan malformasi arteri otak.

Hasil klinis dari bAVM ICH kurang baik didefinisikan. Ko et al 49 membandingkan variabel yang terkait
dengan ICH primer dan ICH yang terkait dengan bAVM, sedangkan Van Beijnum et al 34 menggambarkan
perbedaan hasil antara ICH primer dan kelompok hemoragik bAVM. Penulis mencatat bahwa prediktor
independen kematian pada 1 tahun ICH primer (OR, 21; 95% CI, 4–104) dan peningkatan volume ICH
(OR, 1,03; 95% CI, 1.01-1.05) dan prediktor independen kematian atau ketergantungan pada 1 tahun
adalah ICH primer (OR, 11; 95% CI, 2-62) dan skor Glasgow Coma Scale saat masuk (OR, 0,79; 95% CI,
0,67-0,93). Baru-baru ini, Appelboom et al 50 memeriksa utilitas skala ICH historis dan berbasis bAVM
baru skala, bergeser dalam usia dan volume hemoragik, dalam kemampuan mereka untuk memprediksi
buruk (skor Skala Rankin dimodifikasi ≥ 3) klinis hasil. Para penulis melaporkan kesepakatan yang baik
antara skala dan peningkatan spesifisitas skala novel untuk diprediksi hasil (87,9% berbanding 68,2%; P
<0,001).

Ada juga yang kurang dilaporkan terkait dengan bAVM-spesifik seperti karakteristik pencitraan dan hasil
klinis yang berhubungan dengan ICH. Ada laporan tentang volume ICH, pengganti potensial untuk hasil
klinis, dan hubungannya dengan anatomi karakteristik. Alén et al, 51 dalam ulasan 28 pasien dengan
bAVM dengan nidus <1 cm, mencatat volume ICH rata-rata 25cm 3. Dengan relasinya dengan lokasi
bAVM, ICH di dalam posterior fossa cenderung memiliki hasil klinis yang lebih buruk dibandingkan
kompartemen supratentorial. Abla et al, 52 dalam ulasan 154 pasien, mencatat volume ICH yang lebih
kecil (10,1 versus 25,6 cm3; P = 0,003) di infratentorial daripada di lokasi supratentorial meskipun hasil
klinisnya lebih buruk (OR, 4,96; P = 0,003). Ini tidak mengherankan mengingat potensi keterlibatan
batang otak, baik melalui ekstensi hemoragik langsung atau efek massa lokal. Selanjutnya, lokasi dalam
posterior fossa telah dicatat untuk memanifestasikan aneurisma yang terkait 52-56 lebih sering daripada
bAVMs supratentorial.

bAVM Pediatrik
Ada perbedaan dalam perjalanan penyakit bAVM khususnya berkaitan dengan tingkat kejadian ICH.
Fullerton et al,57 meneliti 1.219 pasien dengan bAVM (251, 21% anak) membandingkan orang dewasa
dengan indeks pediatrik ICH dan tarif ICH berikutnya, mencatat tingkat presentasi ICH yang lebih tinggi
pada anak-anak (56% berbanding 43%; P <0,001) dan dalam analisis univariabel serupa (2,0% versus
2,2%) tingkat hemoragik tahunan. Namun dalam analisis multivariat, penulis mencatat pengurangan
tingkat ICH sebesar 90% dibandingkan dengan orang dewasa (HR, 0,10; P = 0,036). Meninjau 106 pasien
anak dengan presentasi bAVM dengan ICH, Blauwblomme et al 58 mencatat tingkat ICH tahunan sebesar
2,71%. Mereka mencatat bAVM yang terkait dengan aneurisma (HR, 2,43; P = 0,0001) dan drainase vena
dalam (HR, 1,89; P 0,01) sebagai faktor risiko perdarahan selanjutnya. Selanjutnya, bukti menunjukkan
bahwa untuk pasien dengan BAVM tidak mengalami perdarahan, angka insiden ICH mungkin lebih
rendah selama dekade pertama kehidupan. 59 Efek ini mungkin terkait dengan perubahan hormon saat
pubertas, seperti halnya pada banyak AVM ekstrakranial. 60 Situasi lain yang mempengaruhi seperti
fluktuasi kadar hormon adalah kehamilan, dan perhatian khusus telah diberikan kepada BAVM ICH
selama dan setelah kehamilan. Liu et al, 61 dalam ulasannya pada 774 pasien wanita 18 sampai 40 tahun
(393 dengan ICH, 381 tanpa ICH) mencakup 452 kehamilan tetapi tidak ditemukan adanya peningkatan
risiko (OR, 0,71; 95% CI, 0,61-0,82) pada masa kehamilan maupun masa nifas.

Diagnosis dan Evaluasi Pencitraan

Diagnosis definitif bAVM saat ini disediakan oleh digital subtraction angiography (DSA), meskipun
banyak bAVM dapat diidentifikasi dengan computed tomography (CT) dan pencitraan MR (MRI),
termasuk pencitraan angiografi (CTA dan MRA). Evaluasi pencitraan bAVMs bisa dipisahkan menjadi 3
pengaturan klinis: diagnosis, perencanaan perawatan, dan tindak lanjut. Berbagai modalitas pencitraan
mungkin digunakan secara terpisah pada setiap tahap dalam proses ini tetapi sering digunakan dalam
kombinasi untuk mendapatkan informasi tambahan yang dapat mereka berikan. bAVM kadang
ditemukan pada pencitraan sebagai temuan insidental atau sebagai bagian dari evaluasi untuk pasien
dengan kejang onset baru, defisit neurologis, atau pendarahan otak. Tergantung pada lokasi bAVM dan
lokasi pecah, terisolasi atau bersamaan, intraparenchymal, intraventricular, atau perdarahan
subarachnoid dapat terjadi.

Computed Tomography
CT non kontras memiliki sensitivitas> 90% untuk subarachnoid hemoragik akut 68,69 dan stroke
hemoragik.70 Meskipun terbatas pada mendeteksi bAVM, CT non kontras dapat menunjukkan fitur-fitur,
termasuk pembuluh darah yang diperbesar atau dikalsifikasi di sepanjang margin perdarahan atau
daerah peningkatan kepadatan sesuai dengan nidus vaskular, sugestif dari anomaly vaskular yang
mendasarinya.71 Skenario klinis dan lokasi intraparenchymal perdarahan juga dapat membantu dalam
membedakan ICH primer dari patogenesis sekunder perdarahan pada yang lebih dalam daerah otak dan
batang otak terkait dengan penyebab hipertensi primer. 72,73 Delgado Almandoz et al. mempelajari 623
pasien dengan intraparenchymal perdarahan dan fitur yang digunakan pada CT non contrast untuk
memisahkan studi menjadi probabilitas rendah (29,4%), tak tentu (67,6%), dan tinggi (3%) untuk
anomali vaskular yang mendasarinya. Mereka menemukan nilai prediksi positif (84.2%) dan negative
(97,8%) untuk populasi probabilitas rendah dan tinggi dalam mengidentifikasi ada atau tidaknya anomali
vaskular. Perlu dicatat, bahwa mayoritas anomali vaskular yang ditemukan berasal dari temuan CT non
kontras yang tidak jelas.

Gambar 3. Microhemorrhage. Susceptibility-weighted MRI melalui sinyal yang menunjukkan otak kecil kehilangan
konsistensi dengan pendarahan sebelumnya (panah putih) yang berdekatan malformasi arteriovenosa otak (tidak
ditunjukkan). Daerah ini tidak sesuai dengan kalsifikasi pada computed tomography atau struktur vaskuler pada
urutan pencitraan lainnya. Microhemorrhage mungkin menjadi indikator risiko lebih tinggi untuk pendarahan di
masa depan secara klinis pasien bAVM yang tidak pecah.

Adanya anomali vaskular, sebagaimana didefinisikan oleh DSA kateter atau inspeksi operatif, dalam
pengaturan intraparenchymal perdarahan terbukti bervariasi pada CT. 71,74 Dalam systematic review
dengan convenience sampling pada orang-orang dengan ICH diperiksa dengan kateter angiografi, bAVM
secara keseluruhan ditemukan berkaitan dengan 20% ICH, lebih banyak umum pada orang <50 tahun
dibanding ≥50 tahun (27% berbanding 18%), dalam normotensif versus hipertensi (28% berbanding 6%),
dan mereka yang memiliki lobar perdarahan (31%) dan fossa posterior (37%). 73 Seperti dijelaskan di atas,
sebagian besar pasien akan memiliki fitur CT non kontras yang tidak jelas untuk anomali vaskular, bAVM
atau lainnya, dan harus menjalani angiografi cross-sectional. CTA memiliki keunggulan resolusi spatial
dan invasif minimal, cepat, dan banyak tersedia. 75-77 Dalam meta-analisis 526 pasien dengan ICH yang
menjalani CTA, Josephson et al74 melaporkan perkiraan gabungan sensitivitas dan spesifisitas 0,95 (95%
CI, 0,90-0,97) dan 0,99 (95% CI, 0,95-1,00) untuk diagnosis dari penyebab vaskular yang mendasarinya.
Namun, CTA memiliki keterbatasan berupa keterlibatan radiasi pengion dan hasilnya terdegradasi oleh
logam artefak bergaris, yang sering ditemui pada pasien setelah perawatan. Teknik multidetektor CTA
yang lebih canggih sekarang memungkinkan temporal encoding, suatu keuntungan yang dahulu hanya
dimiliki oleh DSA. Teknik 4 dimensi seperti itu memungkinkan penggambaran komponen arteri, nidal,
dan vena yang lebih baik, meskipun teknologi ini tidak tersedia secara seragam dan akurasinya relatif
tidak diketahui untuk DSA. Pencitraan perfusi CT nidal dan pola aliran darah peri-nidal dapat
memberikan informasi prognostik pada defisit neurologis terkait bAVM; Namun, penggunaan ini
informasi belum dapat dipastikan, dan pencitraan perfusi memerlukan tambahan paparan radiasi. 79 CTA
dibandingkan dengan DSA yang berbasis kateter dengan tingkat sensitivitas tinggi (83,6% –100%) dan
spesifisitas (77,2% –100%) untuk deteksi anomali vaskular yang mendasarinya dalam kasus perdarahan
intraparenchymal.71,74,80,81
Magnetic Resonance
Kemajuan teknologi MR dan MRA telah meningkatkan resolusi spasial dan temporal sehingga mereka
mendekati CT dan CTA dalam keakuratannya untuk mendeteksi bAVM dalam pengaturan ICH. 74 Dalam
meta-analisis yang disebutkan sebelumnya oleh Josephson et al, 74 pada 401 pasien ICH yang menjalani
MRA didapatkan sensitivitas dan spesifisitas 0,98 (95% CI, 0,80-1,00) dan 0,99 (95% CI, 0,97-1,00). MRA,
baik tipe time-of-flight dan contrast-bolus, lebih terbatas pada pendeteksian vena yang lebih kecil
(diameter <1-mm), aneurisma, 82,83 bAVM dengan nidus lebih kecil (<10 mm), 84 dan anatomi aliran keluar
vena.85,86 Fitur-fitur ini, meskipun tidak penting dalam membuat diagnosis bAVM, tetap penting dalam
perencanaan perawatan.

Untuk subset pasien dengan bAVM hemoragik akut dan mereka yang tanpa presentasi ICH, MR dapat
mengidentifikasi microhemorrhage subklinis sebelumnya menggunakan susceptibility-weighted imaging
(Gambar 3). Dalam ulasan 975 kasus, Guo et al 24 mencatat bukti perdarahan lama oleh susceptibility-
weighted imaging pada 6,5% pasien yang dikaitkan dengan presentasi ICH (OR, 3,97; P <0,001) dan ICH
onset baru (OR, 3,53; P 0,010). Hasil ini dikonfirmasi oleh penilaian histopatologis untuk hemosiderin
dalam sampel bAVM yang direseksi (n = 129) dimana 36,2% positif dan memiliki korelasi kuat dengan
presentasi ICH (OR, 3,64; P <0,034). MR juga memungkinkan metode pencitraan canggih seperti arterial
spin labeling yang dapat membedakan aferen arteri individu, kualitas perfusi di dalam dan di sekitar
nidus bAVM.38,87 Ini, bersama dengan teknik penyandian lanjutan lainnya, dalam kombinasi dengan
derivasi data izin fisiologis komputasi langkah fluid dinamis yang menggambarkan aliran dan kondisi
tekananuntuk arteri, vena, dan anatomi serebral global. 88,89 MRI fungsional mungkin berguna dalam
menilai Bahasa dan pusat somatosensori dalam kaitannya dengan bAVMs. 90 Dari analisis retrospektif 68
pasien dengan bAVM, Gallagher et al 90 mencatat bahwa MRI fungsional yang bergantung pada kadar
oksigen darah pada jarak lesi-ke-aktivasi tidak mampu memprediksi pasca operasi defisit motor atau
bahasa. Hasil ini mungkin tergantung pada tingkat gangguan oksigen darah baik dari pengendapan
hemosiderin yang rentan menimbulkan artefak, atau aliran tinggi dari nidus itu sendiri.

Baik CT dan MR adalah modalitas dengan dasar cross section dan memberikan informasi tentang bAVM
dan otak yang berdekatan. Informasi non-bAVM ini sangat penting karena berkaitan dengan menilai
perencanaan perawatan.91 Ketersediaan CT dan MR yang lebih luas juga memberi lebih banyak
kesempatan untuk menerjemahkan teknik yang digunakan untuk patologi non-bAVM. Sebagai contoh,
algoritma segmentasi lanjutan92-94 dan analisis fraktal95,96 bAVM telah memberikan cara baru untuk
memajukan pemahaman kita tentang penyakit ini dan untuk mengelola pasien secara klinis. MR juga
memiliki berbagai agen kontras yang mungkin berfungsi sebagai penanda peradangan. 97-99 Sistem
angiografi modern memungkinkan akuisisi CT panel datar dan 3 dimensi angiografi rotasi. Modalitas ini
meningkatkan pemahaman spatial tentang angioarchitecture bAVM dan kemampuan untuk
menggabungkan data DSA dengan data CT dan MR. Fusi semacam itu telah terbukti membantu dalam
perencanaan perawatan.100 Terakhir, temporally encoded 3-dimensional rotational angiography baru-
baru ini terbukti efektif dalam merinci bAVM anatomi untuk perencanaan microsurgical 101 dan
radiosurgical.102
Digital Subtraction Angiography
DSA adalah standar referensi untuk diagnosis bAVM. Selain itu, DSA memberikan gambaran yang paling
detail dan akurat informasi tentang angioarchitecture dan hemodinamik bAVM. Setelah bAVM
diidentifikasi atau dicurigai oleh CT atau MR, DSA umumnya diupayakan untuk lebih mencirikan lesi jika
pengobatan sedang dipertimbangkan. Lesi dengan nidus kecil mungkin tidak terlihat pada CTA atau MRA
atau mungkin tidak dapat dibedakan dari pembuluh normal. Selain itu, aspek dinamis dari pencitraan
angiografi memudahkan identifikasi awal vena drainase relatif terhadap parenkim normal. Untuk alas an
ini, DSA sering dilakukan setelah hasil CT dan MR tampak negatif pada pasien dengan ICH. Dalam
beberapa kasus, suatu AVM nidus mungkin terlewatkan pada semua modalitas pencitraan, termasuk
DSA awal, kemungkinan karena kompresi oleh hematoma yang berdekatan. Tindak lanjut pencitraan
vaskular setelah resolusi trombus penting untuk beberapa pasien, tergantung pada situasi klinis.

DSA memiliki tingkat resolusi spasial dan temporal tertinggi (contohnya, identifikasi shunting antara
arteri dan vena) semua modalitas pencitraan diagnostik. 5,76,103-105 Selain itu, ini akan memungkinkan
keputusan yang lebih tepat dalam baik kelayakan dan kebutuhan untuk perawatan endovaskular. Risiko
langsung DSA terutama berkaitan dengan komplikasi neurologis seperti stroke tromboemboli. Risiko-
risiko ini rendah, karena pasien-pasiennya dengan bAVM berusia relatif muda dan dengan kesehatan
yang baik dibandingkan dengan pasien yang datang dengan stroke iskemik. 106 Selain risiko stroke, DSA
memiliki paparan radiasi dengan potensi konsekuensi jangka panjang. 107 Studi bAVM DSA sering
membutuhkan frame rate yang tinggi, pandangan yang diperbesar, dan beberapa suntikan, yang,
bersama dengan CT dan potensi paparan tambahan dari endovascular prosedur, dapat menyebabkan
dosis tinggi ke kepala dan lensa mata.107 Karena alasan-alasan ini dan angioarchitectural yang sangat
spesifik informasi (dibahas di bawah) yang diperoleh dalam studi ini, DSA paling baik dilakukan oleh tim
serebrovaskular yang mempertimbangkan terapi.

Fitur angiografis yang telah dikaitkan dengan perdarahan dalam studi retrospektif membandingkan
bAVM pecah dan yang tidak pecah termasuk pola drainase yang spesifik seperti jumlah vena, adanya
keterlibatan vena subependymal, dan jumlah vena yang mencapai sinus. 5 Fitur tambahan yang terkait
dengan perdarahan sebelumnya termasuk ektasia vena, refluks atau oklusi vena, flow-related atau
aneurisma arteri nidal, angiopati, angiogenesis, atau pial-pial kolateral. 5,15,16
Alexander et al,45 dalam ulasan 519 pasien dengan bAVM, mencatat hubungan hanya drainase vena
dalam (OR, 3,42; P <0,01) dan satu vena pengurasan (OR, 1,98; P = 0,02) dengan presentasi ICH. Para
penulis juga mencatat hubungan terbalik antara presentasi ICH dan kehadiran vena ektasia (OR, 0,52; P
= 0,02). Sahlein et al44 mengulas fitur angioarchitectural berbasis DSA pada 122 pasien dengan bAVMs di
bawah premis bahwa risiko ICH terkait terutama dengan impedansi aliran. Mereka mencatat interaksi
yang signifikan antara aliran vena keluar tunggal dan lokasi yang dalam atau infratentorial, drainase
vena dalam eksklusif, dan ukuran nidus kecil, semua variabel itu telah dikaitkan dengan ICH dalam
penelitian retrospektif besar lainnya.
Pada model multivariat mereka menemukan adanya vena drainase tunggal (OR, 6,6; P = 0,001), adanya
stenosis vena (OR,2.6; P = 0,023), dan aneurisma (OR, 2,4; P = 0,49) untuk dihubungkan pada risiko ICH
lebih tinggi.

Aneurisma yang berhubungan terjadi pada 2,7% hingga 58% pasien, dengan seri modern yang lebih
besar, mencatat 15% hingga 30%,108.109 dan mungkin menjadi jauh, timbul dari aferen arteri, atau
intranidal di lokasi, dengan 2 jenis terakhir dikaitkan dengan yang rasio tahunan ICH lebih tinggi, 9.110,111
selain fakta bahwa mereka adalah entitas yang memiliki risiko pecah sendiri. Ada bukti yang penting dari
aneurisma yang berhubungan lebih dari sekadar kehadirannya. Dalam ulasan 314 pasien dengan
aneurisma dan bAVM, Kim et al109 mencatat bahwa adanya aneurisma non-nidal (OR, 3.0; P <0.001),
khususnya yang di sepanjang aspek distal aferen arteri (OR, 5,3; P = 0,011), dikaitkan dengan ICH. Ketika
ICH diklasifikasikan ke dalam perdarahan berbatasan dengan nidus atau aneurisma (arteri pemberi
makan atau intranidal), hanya itu hubungan dengan aneurisma tetap (OR, 3,0; P = 0,002) dalam skenario
klinis sebelumnya. Stein et al,108 dalam seri 409 bAVM dalam otak supratentorial, mencatat prevalensi
14% aneurisma, dan meskipun mereka mencatat tidak ada perbedaan yang signifikan dalam perdarahan
aneurysmal berkaitan dengan lokasi relatif nidus, mereka mencatat bahwa mereka yang pecah secara
signifikan memiliki kemungkinan pecah ulang lebih besar daripada yang tidak (6,6 berbanding 4,4 mm; P
= 0,0046). Temuan ini didukung oleh karya Platz et al, 53 yang juga melaporkan perbedaan signifikan
dalam ukuran aneurisma terkait bAVM yang pecah dan tidak pecah (6.25 versus 4,17 mm; P <0,001).
Untuk bagian dari aliran yang terkait aneurisma, setelah pengobatan bAVM, lesi mungkin menyatu
tanpa terapi terarah.109,111
Fitur angioarchitectural lain juga tercatat seperti dalam Stapf et al, 112 dalam review 464 pasien dengan
bAVM, mencatat bahwa lesi dipasok oleh cabang ≥2 mayor (anterior, tengah, atau posterior) divisi otak
memiliki risiko ICH (OR, 0,40; P <0,001). Para penulis mencatat hubungan positif dengan ICH untuk
ukuran bAVM (OR, 0,96; P <0,001), semata-mata vena dalam drainase (OR, 3.19; P <0.001), dan
aneurisma terkait (OR, 0.72; P <0,001). Menggunakan evaluasi berbasis DSA, Shankar et al 113 mengulas
78 pasien dengan presentasi BAVM nonhemorrhagic dengan (n = 33) dan tanpa (n = 45) kejang untuk
membedakan fitur angioarchitectural. Mereka mencatat lokasi (frontal, parietal, lobus temporal; OR,
4,52; 95% CI, 0,95–21,47), outflow vena stenosis (OR, 6.71; 95% CI, 1.99–22.56), dan panjang (> 3cm laju
superfisial) vena drainase pial (OR, 5.71; 95% CI, 1.32–24.56). Para penulis menyebutkan nilai-nilai ini
sebagai skor 3 poin dengan kurva karakteristik receiver-operating 0,841 (95% CI, 0,749-0,933).
Alternatifnya, Sahlein et al44 membuat model skala prediksi ICH, sebagaimana dibahas sebelumnya,
menunjukkan vena drainase tunggal, stenosis vena, dan adanya aneurisma sebagai faktor risiko
signifikan untuk perdarahan. Temuan arsitektur angiografi yang bersangkutan dalam orang dewasa
mirip dengan yang ada di pediatrik. Ellis et al 114 meninjau pencitraan pada 135 pasien anak dengan
bAVM yang melaporkan ukuran bAVM (OR, 0,57; P <0,01), drainase vena dalam eksklusif (OR, 4,94; P =
0,02), dan lokasi infratentorial (OR, 9,94; P = 0,01) terkait dengan presentasi hemoragik. Hetts dkk.
Membandingkan fitur angioarchitectural pada pasien dewasa (n = 630) dan anak (n = 203). Para penulis
mencatat bahwa presentasi ICH lebih umum pada anak-anak (59% berbanding 41%; P <0,001), seperti
yang drainase vena dalam eksklusif (28% berbanding 14%; P <0,001). Mereka juga mengamati lebih
sedikit aneurisma terkait aliran (13% berbanding 29%; P <0,001) dan ektasia vena (35% berbanding 52%;
P <0,001). Ada beberapa data yang menggambarkan kegunaan relatif dari pencitraan dalam diagnosis
bAVM dalam populasi anak. Brunelle et al 116 menggambarkan penggunaan CT dan kateter angiografi
untuk menentukan bAVM dengan spesifisitas sedang (77%). Baru-baru ini, Koelfen et al 117 memeriksa 67
anak yang menjalani MR dengan gangguan neurologis, 5 di antaranya memiliki pembuluh darah
malformasi. Nidus dan arteri pemberi makan utama didemonstrasikan, meskipun definisinya lebih sulit
untuk lesi yang lebih besar, lebih kompleks, dan hemoragik. Meskipun topik ini memiliki data yang
terbatas, literatur yang menggambarkan pencitraan orang dewasa kontemporer mungkin berlaku juga
untuk populasi pediatrik. Namun, penggunaannya harus berbeda antara orang dewasa dan kelompok
anak-anak untuk meminimalkan radiasi pengion angiografi, tindak lanjut pasca perawatan jangka
panjang mungkin bermanfaat pada anak-anak karena ada laporan kekambuhan bAVM. 118 Selain itu, DSA
pada anak-anak sering membutuhkan anestesi umum, yang membawa masalah keamanan tambahan
saat mempertimbangkan pemeriksaan pencitraan pasien anak.

Pengawasan Jangka Panjang

Ada beberapa data untuk utilitas pengawasan pencitraan bAVM yang tidak diobati. Pengawasan jangka
Panjang juga penting setelah dilakukan pengobatan, terutama setelah SRS. DSA adalah standar referensi
untuk penilaian hasil pengobatan bAVM karena adanya vena awal yang menguras tanpa nidus yang
terlihat menunjukkan beberapa risiko residual untuk perdarahan yang tidak akan diidentifikasi oleh MR
atau CT. Seperti halnya perencanaan perawatan, resolusi spatial dan temporal yang sangat baik yang
disediakannya memungkinkan kemampuan terbesar untuk menilai sisa nidus atau drainase vena dini.
Jadi, ada keunggulan dalam membuat temuan ini. MR dan MRA meningkatkan sensitivitas dan
spesifisitasnya terhadap menilai bAVM residu, terutama pada kasus post terapi radiosurgical.83,119 Buis et
al,120 dalam ulasan T2 dan MRA time-of-flight pada 120 pasien dengan bAVM setelah radiosurgery,
melaporkan spesifisitas 89% dari 95% dan sensitivitas 52% relatif terhadap DSA untuk identifikasi residu
nidus. Dalam ulasan kontras yang ditingkatkan, MRA 4 dimensi pada 36 pasien dengan bAVM setelah
radiosurgery, Lim et al121 melaporkan sensitivitas 64% hingga 80% relatif terhadap DSA untuk
identifikasi residu nidus. Pada kasus yang dilakukan pembedahan yang lebih umum (bedah mikro, bedah
mikro, atau endovaskular), Soize et al, 122 membahas 4-dimensi MRA dengan peningkatan kontras pada
36 pasien dengan bAVM, melaporkan spesifisitas 100% dan sensitivitas 74% relatif terhadap DSA untuk
identifikasi residu nidus. MR, tetap tidak sensitif untuk lesi yang lebih kecil (<10 mm) dan pada pasien-
pasien yang telah menjalani embolisasi. O'Connor dan Friedman 123 mengulas MRI di 120 pasien dengan
bAVM setelah radiosurgery dan melaporkan Akurasi 82% relatif terhadap DSA untuk identifikasi residu
nidus, meskipun mereka mencatat bahwa kinerja menurun dengan volume bAVM yang lebih kecil (<2,8
cm3, 70%;> 2,8 cm3, 90%). Untuk pengawasan jangka panjang dan metode pencitraan yang digunakan
akan bergantung pada penilaian situasi klinis, risiko relative pencitraan, dan penggunaan akhir informasi.

Bagi pasien anak-anak, DSA follow up yang ditunda telah terbukti membantu dalam mengidentifikasi
bAVM berulang. Pengulangan bAVM telah dilaporkan dalam sejumlah kecil seri kasus dengan jumlah
kasus yang tidak proporsional pada anak-anak dengan presentasi ICH. 118.124 Karena radiasi pengion DSA
dan kebutuhan anestesi umum, ada upaya untuk memajukan teknik MR, khususnya pada anak-anak. 58
Modalitas Terapi
Terapi definitif dari bAVM seharusnya menghilangkan secara komplit nidus dan shunt arteriovenous.
Penyumbatan secara parsial pada nidal tidak menunjukkan pengurangan risiko perdarahan. 125 Ada
laporan yang berkebalikan pada pasien dengan gejala neurologi yang berhubungan dengan faktor
hemodinamik dimana terapi parsial dapat mengurangi gejala, paling tidak sementara. 62, 126,127

Tiga alat terapi, seringkali pelengkap, yang telah dikembangkan untuk mencapai tujuan tersebut.
Pertama adalah reseksi mikrosurgikal. Cara ini dapat dilakukan secara tunggal maupun setelah
endovascular embolisasi untuk mengurangi risiko perdarahan selama pembedahan dan untuk
memfasilitasi pengambilan total dan tanpa komplikasi. Kedua adalah SRS. Cara ini juga dapat berdiri
sendiri maupun setelah embolisasi untuk mengurangi volume nidal dan berpotensi untuk meningkatkan
keberhasilan penyumbatan nidal. Walaupun ini paling sering digunakan sebagai precursor untuk
pembedaha mikro atau radiosurgery, ada kasus-kasus dimana mereka dapat menjadi terapi definitive.
Sesi ini akan menjelaskan data terbaru tentang teknik, risiko, manajemen perioperative, dan keuntungan
serta kerugian relative dari masing-masing modalitas.
Pembedahan Mikro (Microsurgery)
Reseksi microsurgery melalui kraniotomi adalah pendekatan yang umum digunakan untuk pasien
dengan bAVMs. Target utama adalah sembuh definitive yang artinya reseksi bAVM secara aman dan
total untuk menghilangkan morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan potensial ruptur.
Langkah berurutan yang berhubungan dengan pendekatan terapi ini meliputi: (1) melakukan kraniotomi
untuk mendapatkan eksposur yang adekuat terhadal bAVM, termasuk arteri pemberi makan dan aliran
keluar vena; (2) mengisolasi dan membalgu arteri pemberi makan; (3) secara utuh mendiseksi nidus dari
parenkim otak di sekitarnya dan struktur neurovascular yang mengelilinginya; (4) memutus aliran keluar
vena;dan (5) menutup luka. Keuntungan utama dari reseksi microsurgical dibandingkan pilihan terapi
lain termasuk tingginya keberhasilan penyumbatan nidus, kemampuannya untuk secara langsung
mengilangkan risiko perdarahan, dan ketahanan yang Panjang. Kerugian utama adalah bersifat invasif,
panjangnya pemulihan, dan berhubungan dengan risiko neurologi.

Table 4. Luaran Pembedahan Seri Kasus

Studi n Tahun Desain Ruptured, % SM Grade Risiko Tingkat
Pembedahan Obliterasi, %
(95% CI), %
Davidson 296 2010 Prospektif 49 I-II 0.7 (0-3) 96.9
dan Keseluruhan
Morgan147 65 … … … III-IV (tidak 17 (10-28) …
elokuen)
168 … … … III-IV 21 (15-28) …
(elokuen)
Spetzler dan 250 2011 Pooled NR I 4 (2-7) NR
Ponce148* case series
485 … … … II 10 (7-13) …
455 … … … III 18 (15-22) …
218 … … … IV 31 (25-37) …
68 … … … V 37 (26-49) …
CI adalah confidence interval; NR, not reported; dan SM, Spetzler-Martin.
*Spetzler and Ponce148 melaporkan luaran pembedahan dari 7 studi ruptured dan unruptured AVM otak, termasuk
data asli untuk skala luaran. Dua studi dipublikasikan tahun 2000 oleh Davidson dan Morgan 147 dan Lawton dkk.149

Pembedahan Tambahan
Variasi dari tambahan telah diperkenalkan tahunan untuk meningkatkan keamanan dan efikasi dari
pembedahan bAVM. MRI fungsional dan traktografi berbasis pencitraan tensor difusi telah digunakan
untuk menentukan kedekatan bAVM ke korteks dan traktus substansia alba yang kritis lebih akurat,
informasi yang dapat digunakan untuk meningkatka seleksi pasien dan untuk membimbing pendekatan
bedah untuk mengurangi kemungkinan deficit neurologis pasca operasi. 128,129 Neuronavigasi stereotaktik
telah digunakan untuk mendapatkan pendekatan yang lebih kecil, lebih akurat, dan lebih efektif dalam
pembedahan bAVM. Teknik ini melibatkan fusi spasial kuantitatif dari CTdan MRI pre-operatif pasien
dengan sistem koordinasil fidusial yang dapat membimbing dalam eksposur bedah dan lokalisasi secara
waktu riil dari bAVM dan struktur neurovaskular di sekitarnya. 130-132 Seperti yang akan dideskripsikan
secara lebih detil di bawah, embolisasi endovascular seringkali digunakan untuk meningkatkan
keamanan pembedahan dan berpotensi untuk memperluas ujung dari bAVM yang diamini aman untuk
ekstirpasi. Tujuan spesifik dari tambahan berbasis kateter ini meliputi eliminasi arteri pemberi makan
(terutama beberapa yang sulit diakses pada tahap awal pembedahan), mengurangi aliran atau volume
nidus yang dapat menghilangkan pembedahan yang lebih aman, dan terapi dari angiografi risiko tinggi,
termasuk arteri pemberi makan dan aneurisma intranidal. Pencitraan vascular intraoperasi, termasuk
DSA, videoangiografi indosianin hijau, dan videoangiografi fluoresens, dapat diaplikasikan ke
pembedahan bAVM.133-146 Tujuan utama dari DSA adalah untuk memverifikasi penyumbatan nidus yang
komplit pada saat pembedahan, meskipun manfaat utama dari videoangiografi baik dengan fluorosens
atau indosianin adalah untuk pemetaan angioarsitektir dari bAVM, termasuk membedakan arteri
pemberi makan dengan arterialized draining veins. Digunakan bersamaan, tambahan pembedahan ini
meningkatkan seleksi pasien, mengurangi morbiditas operasi, dan meningkatkan pemulihan pasien,
walaupun keuntungan yang berkaitan dengan penigkatan iteratif yang akan sulit untuk disimpulkan
dalam studi klinis.

Luaran setelah Mikrosurgeri

Jumlah yang besar dari seri kasus yang telah dipublikasikan tahunan telah memperlihatkan profi
keamanan dan efektifitas keseluruhan dari mikrosurgeri untuk terapi pasien dengan bAVM (Tabel 4). 147-
150
Paling banyak seri microsurgical adalah sentral tunggal, studi kohort retrospektif. Dari studi-studi
tersebut, microsurgery tampil dengan paling terindikasi pada spesifik pasien bAVM yang memiliki risiko
rendah pada komplikasi neurologis perioperative. Seperti yang dituangkan di bawah, skala tingkatan
dikembangkan untuk memprediksi luara pasien setelah mikrosurgeri bAVM untuk menginformasikan
kepada pasien atau mengarahkan terapi dokter dalam hal manajemen bAVM yang optimal. Pada kasus
dengan semua studi menilai luaran terapi, ekspertise lokal dan dokumentasi luaran pasien harus masuk
dalam algoritma terapi.

Skala Luaran Pembedahan

Skala Spetzler-Martin (SM), yang sejauh ini paling banyak digunakan dalam sistem klasifikasi,
menggunakan tiga faktor anatomis (Ukuran nidus, lokasi nidus yang berhubungan dengan otak
sekitarnya, dan pola drainase vena) untuk menggolongkan 5 tingkatan bAVM 151. Skala SM merupakan
alat tervalidasi baik untuk mengestimasi risiko dari reseksi pembedahan menggunakan data pencitraan
dasar. Skala ini sering membutuhkan baik DSA maupun pencitraan potong lintang untuk menggunakan
determinasi tersebut. Skala SM menggunakan sistem poin untuk menilai derajat bAVM: ukuran nidus (<3
cm = 1 poin; 3-6 cm = 2 poin; dan >6 cm=3 poin), lokasi nidus (nonelokuen= 0 poin; elokuen= 1poin), dan
pola dari drainase vena (hanya superfisial=0 poin; dalam=1 poin). Dimensi terbesar dengan
menggunakan CT/MR dan DSA dalam sentimeter seharusnya digunakan dalam skala SM, walaupun
menilai 3 dimensi orthogonal dan volume diperkirakan dengan rumus ABC/2 juga direkomendasikan. 5
Elokuen dapat dinilai menggunakan pencitraan fisiologis atau uji neurofisiologi, walaupun menggunakan
kriteria anatomi,The Joint Writing Group pada laporan standar bAVM mendaftar sensorimotor, visual,
dan korteks Bahasa, basal ganglia, thalamus, hypothalamus, batang otak, pedunkel cerebellar, kapsula
interna, dan nucleus cerebellar dalam sebagai daerah elokuen. 5,151 Spetzler dan Martin158 membagi
drainase vena menjadi pola superfisial dan dalam. Drainase superfisial mengindikasikan aliran keluar ke
vena yang terdapat pada permukaan korteks. Drainase dalam engindikasikan aliran ke struktur leih
dalam seperti sistem ventricular atau vena basal yang mendrainase dari sistem galenic. Drainase vena
dianggap dalam jika drainase melalui vena dalam, seperti vena serebral interna, vena basal, dan vena
serebelar pre-sentral.

Sistem ini dipercaya sebagai predictor akurat dari risiko pembedahan dan menunjukkan pasien yang
menyembunyikan bAVM grade rendah (SM grade I dan II) dapat mengurangi kemungkinan dari deficit
neurologis permanen pasca operasi secara signifikan dibandingkan dengan bAVM tingkat tinggi (SM
grade IV dan V). 9,151,152 Prevalensi relative dari masing-masing tingkatan SM tidak diketahui, meskipun
review pusat multisite tersier dari 1289 pasien ditemukan bahwa 55% dari pasien memiliki lesi 30 – 60
mm, 55% memiliki drainase vena dalam, dan 71% terlibat dalam anatomi elokuen. 18 Gambaran ini dapat
mengarahkan pada mayoritas bAVM adalah grade III ke atas, walaupun bias rujukan ke pusat kesehatan
akademik dapat membuat salah jumlah lesi grade I dan grade II yang ditatalaksana di komunitas secara
luas.

Paling banyak seri kasus retrospetif institusi tunggal yang telah dipublikasi mendokumentasikan
keberhasilan sembuh secara radiografik dan luaran pasien menggunakan sistem klasifikasi SM. 147, 149-
151,155-156
dan sebuah analisis yang terkumpul dari banyak studi ini yang terpublikasi. Angka kesembuhan
angiografi diperlihatkan sangat tiggi pada semua tingkat SM (95%-99% 148). Angka luaran buruk,
sebaliknya, sangat berkorelasi tinggi dengan tingkat SM. 148 Khususnya, angka dari luaran buruk dihitung
melalui: SM grade 1=4% (95%CI, 2-7), SM grade II=10% (95% CI, 7 – 13), SM grade III=18% (95% CI, 15 –
22), SM grade IV=31% (95% CI, 25 – 37), dan SM grade V=37% (95%CI, 26-49). 148 Hasil ini menunjukkan
bahwa microsurgery adalah cara terbaik untuk bAVM tingkat rendah (SM grade I dan II), dimana
pembedahan dari bAVM tingkat tinggi (SM grade IV dan V) membawa risiko tinggi menjadi luaran asien
yang buruk.

Usaha untuk mengidentifikasi dari bAVM tingkat menengah (SM grade III) yang mungkin memberikan
manfaat dari pengangkatan secara pembedahan telah dilakukan oleh Lawton 157 dan Davies et al.156 Pada
sistem ini SM grade III bAVM dikategorikan pada dasar kombinasi spesifik pada ukuran, lokasi, dan
drainase bena. Ini menunjukkan bahwa bAVM SM grade III (kombinasi ukuran kecul, lokasi elokuen, dan
drainase vena dalam) memiliki luaran pembedahan yang sama dengan bAVM tingat rendah, meskipun
bAVM SM grade III (kombinasi dari ukuran tengah, lokasi non-elokuen, dan drainase vena dalam) dan
SM grade III+ (kombinasi dari ukuran sedang, lokasi elokuen, dan drainase vena superfisial) memiliki
luaran pembedahan yang buruk sama seperti yang dilaporkan pada bAVM tingkat tinggi.

Pada akhirnya, sistem skoring pelengkap pada tingkat SM tradisional telah digunakan untuk
meningkatkan kekuatan prediksi pada luaran yang diekspektasi setelah reseksi microsurgery dari
bAVM.149 Berdasarkan dari studi sebelumnya yang menilai faktor prediksi tambahan untuk luaran pasien
setelah pembedahan bAVM,159 sistem skoring tambahan yang ditambahkan mengikuti faktor yang
mengikuti skema tingkat SM: usia pasien (< 20 tahun = 1 poin; 20 – 40 tahun= 2 poin; >40 tahun=3 poin),
presentasi perdarahan (ya = 0 poin; tidak = 1 pasien), dan konfigurasi nidus (kompak = 0 poin, difus = 1
poin). Menggunakan analisis kurva karakteristik operasi penerimaan, investigator menunjukkan seri
kasus institusi tunggal149 dan kemudian seri kasus multisenter 156 dimana sistem SM yang ditambahkan
lebih akurat untuk memprediksi luaran pasien dibandingkan sistem SM sendiri. Skala ini, merujuk pada
skala tambahan Lawton-Young, telah divalidasi di kohort terpisah dari 1009 pasien. 156,160

Ini seharusnya ditekankan, tetapi, bahwa penggunaan dari sistem grading pembedahan ini atau yang
lainnya seharusnya dilihat sebagai poin awal untuk evaliasi bAVM yang dapat dioperasi. Banyak masalah
lain yang seharusnya dilihat, termasuk riwayat natural dari bAVM, komorbiditas pasien dan
kamungkinan hidup, dimana embolisasi endokular pra operasi akan dibutuhkan, termasuk penilaian dari
risiko neurologisnya, dimana bAVM dipercaya untuk modalitas terapi yang lain, dan harapan pasien
secara individual terpusat pada risiko dan waktu pulih yang berhubungan dengan bAVM perdarahan
dibandingkan dengan bAVM intervensi.

Stereotactic Radiosurgery
SRS biasanya dilakukan untuk mencapai pemusnahan bAVM yang dianggap terlalu berisiko untuk
direseksi karena faktor anatomi seperti lokasi atau masalah medis lainnya. SRS mengarah pada
proliferasi sel endotel, progresif, penebalan dinding pembuluh darah konsentris, dan akhirnya
penutupan luminal.161.162
Sebagian besar seri dengan tindak lanjut jangka panjang tindakan obliterasi pada 70-80% bavm setelah
SRS (Tabel 5).166-177 Tidak seperti bedah mikro atau embolisasi, baik manfaat ataupun dampak buruk dari
SRS mungkin tidak sepenuhnya terlihat dalam beberapa tahun setelah pengobatan. Nekrosis akibat
radiasi, edema, dan pembentukan kista dapat berkembang lama setelah pengobatan. Sebagai
tambahan, terdapat risiko perdarahan sepanjang periode laten sebelum obliterasi. Sepanjang periode
laten ini, risiko perdarahan 1-3% per tahun dan tidak dapat diprediksi berdasarkan natural history
bAVM.179,180

Indikasi SRS
Banyak kasus menunjukkan efikasi klinis dan keamanan SRS sebagai terapi bAVM. 166-177 Sebagian besar
bAVM yang di SRS adalah single-center kohort retrospektif.166-177 Studi ini mengindikasikan bahwa SRS
merupakan pilihan terbaik untuk bAVM ukuran kecil dan menengah, yaitu volume <12 cm 3 atau
diameter maksimal SRS juga cocok untuk bAVM letak dalam atau regio otak elokuen. 181 Faktor lainnya,
termasuk volume nidus, riwayat embolisasi, riwayat perdarahan, dan usia juga berefek tehadap luaran
terhadap bAVM paska SRS, sehingga faktor-faktor ini memengaruhi pengambilan keputusan tatalaksana
SRS terhadap bAVM. 174,182

Table 5. Luaran Radiosurgical pada Unruptured bAVMs

Studi n Tahun Desain Follow-up Tingkat Risiko Cedera
Obliterasi, % Perdarahan Permanen
sebelum akibat
Obliterasi Radiasi
Ding dkk163 444 2013 Retrospektif 86 bulan 62 1.6 2.0
(mean)
Starke 2236 2016 Register 7 tahun 64.7 1.1 2.7
dkk164 multisenter (median)
Pollock165 174 2013 Retrospektif 64 bulan 78.9 NR 4
(mean)
bAVMs adalah brain arteriovenous malformations; dan NR, not reported.

Luaran Paska SRS

Obliterasi bAVM adalah tujuan utama SRS. Dengan tercapainya obliterasi, prevensi perdarahan dari
nidus bAVM tercapai. Sebagian besar studi menunjukkan 70-80% obliterasi tercapai, umunya tercapai
dalam 2-3 tahun paska terapi. 166-177,183 Setelah obliterasi dibuktikan dengan angiografi, perdarahan akan
jarang ditemukan.
Tujuan kedua dari SRS adalah preservasi dan peningkatan fungsi neurologis, termasuk
mengurangi epilepsy yang diakibatkan bAVM atau gejala dan tanda neurologis lainnya yang disebabkan
nidus.184 Pada pasien dengan riwayat epilepsy, status bebas kejang atau epilepsy terkontrol dengan obat
antikejang akan tercapai dalam jangka waktu yang lebih lama paska SRS. Perbaikan status kejang
ditemukan di sebagian besar pasien paska reduksi atau obliterasi nidus bAVM komplit dengan SRS. 184-186
Fungsi neurologis paska SRS diketahui dapat dipertahankan hingga mengalami peningkatan pad
sebagian besar pasien.174
Meskipun embolisasi mampu mengurangi ukuran nidus hingga volumenya sesuai untuk
dilakukan SRS dan mengobliterasi struktur berisiko tinggi (aneurisma perinidal atau intranidal), namun
ini dapat menurunkan tingkat obliterasi paska SRS. 177,187 Hubungan ini belum tentu ada, jika ada,
mungkin hal ini berhubungan dengan kesulitan penargetan nidus residu paska embolisasi dibandingkan
efek materi embolisasi terhadap dosis SRS. 188
Efek tertunda setelah radiosurgery termasuk efek samping radiasi. Selama periode laten paska
SRS, perubahan gejala menjadi efek merugikan radiasi terjadi pada 10% pasien, namun risiko tergantung
pada lokasi bAVM, target volume, dan dosis margin (dosis terhadap jaringan normal sekitar).
Kortikosteroid dan bevacizumab yang lebih jarang digunakan untuk mengameliorasi gejala efek samping
radiasi.189,190 Perubahan neurologis permanen dari efek samping radiasi terjadi pada 2-3% pasien. 174,177
Radiasi juga merubah hasil MRI, seperti pada MRI T2, hiperintensitas disekitar nidus dikaitkan dengan
obliterasi nidus. Perubahan ini tampak dari berubahnya aliran vascular, yang mengindikasikan oklusi
bAVM yang tertunda. Perubahan lainnya, seperti pembentukan kista dan terbentuknya neoplasma baru
akibat radiasi jarang ditemukan namun bisa terjadi pada waktu ≥10 tahun paska SRS.191,192

Skala Luaran Radiosurgical

Skala preterapi tambahan telah dikemukakan untuk luaran radiosurgical dan embolisasi.158 Faktor yang
memengaruhi luaran radiosurgical yaitu usia, ukuran lesi, lokasi relative elokuen, dan pengganti volume
arteriovenous shunt (contoh, diameter arteri feeder, jumlah vena drainase). Variabel ini sudah divalidasi
secara retrospektif mapun prospektif.193,194 Dalam studi tentang luaran obliterasi pada 139 pasien yang
dilakukan radiosurgery, Taeshineetanakul dkk195 melaporkan ukuran bAVM (OR, 0.88; 95% CI, 0.81-0.96),
lokasi tidak elokuen (OR, 3.2; 95% CI, 1.29-7.93), pola aliran lambat (OR, 3.47; 95% Cl, 1.6-7.53), dan
tidak ditemukannya angiogenesis perinidal (OR, 2.61; 95% Cl, 1.21-5.64) sebagai prediktor terjadinya
obliterasi bAVM. Hubungan antara lokasi non elokuen dan obliterasi bAVM mungkin berhubungan
dengan isodose yang lebih tinggi.

Radiosurgery berulang
Dalam regresi pasrsial nidus, proteksi dari perdarahan bukan hal yang substansial. 196 Dengan demikian,
terapi tambahan mungkin disarankan. Jika SRS ada opsi terbaik, terapi ulangan bisa dipertimbangkan.
Jika dilakukan ≥3 tahun setelah SRS pertama, tingkat obliterasi dan efek radiasi bisa disamakan dengan
terapi pertama.197,198

Terapi Endovaskular
Embolisasi adalah hal yang paling umum dalam terapi multidisiplin untuk bAVM. 199-301 Namun, ini
digunakan dalam beberapa scenario klinis berbeda. Embolisasi preoperasi merupakan aplikasi yang
paling umum untuk terapi endovascular. Masuknya cairan pengemboli ethil vinyl alcohol kopolimer
(EVOH) telah memperluas penggunaan dari pendekatan ini. 202 Terkadang, embolisasi itu dapat
menyembuhkan, modalitas terapi yang berdiri sendiri yang dapat mengoklusi secara total bAVM.
Pengembangan dari mikrokateter detachable-tip, yang memitigasi risiko dari menggunaan dan
pelepasan katete, yang memfasilitasi strategi teraoi. Indikasi lain dari terapi endovascular adalah
pelengkap dari bedah dan radiosurgery. Pada scenario ini, embolisasi dapat digunakan untuk
mengurangi ukuran dari bAVM atau untuk oklusi hal-hal yang berisiko tinggi. Skenario ini, embolisasi
dapat digunakan untuk mengurangi ukuran bAVM atau untuk menoklusi pasien risiko tinggi seperti
rupture aneurisma nidal dan perinidal sebelum terapi definitive juga memilikiperan pada bAVM 208.
Akhirnya embolisasi digunakan sebagai terapi paiatif dimana aliran kecepatan diturunkan untuk
mengurangi untuk menurunkan potensi gejala yang disebabkan vascular steal.

Embolisasi Praoperatif
Embolisasi praoperatif tergantung pada lokasi dan anatomi bAVM dan rencana pendekatan
pembedahan. Tujuan utama adalah untuk melakukan reseksi AVM dengan mengurangi perdarahan
intraoperative, atau komplikasi pasca operatif seperti rusaknya tekanan perfusi normal. Rusaknya
tekanan perfusi normal dipikirkan berhubungan dengan tekanan perfusi yang rendah secara kronik di
otak normal sekira dari AVM.204-205 Ketika AVM secara parsial atau komplit hilang, area ini akan kembali
ke tekanan perfusi normal, dan kemampuannya untuk autoregulasi dapat memicu kerusakan. Hasil di
perdarahan otak, bengkak, dan kejang sama dengan setelah prosedur revaskularisasi karotis. Embolisasi
pada bAVM yang besar sering mengurangi aliran secara bertahap ke AVM sebelum diangkat. Pada
akhrnya, pengangkatan pedikel arteri pemberi makan yang mungkin di dalam eksposur bedah sering
menjadi tujuan utama.

Waktu embolisasi dihubungkan dengan pembedahan adalah kontroversial, dengan tidak adanya bukti
bagus yang mendukung pendekatan pra bedah langsung atau penundaan operasi. 206-207 Sama halnya
dengan perluasan dan tingat dari embolisasi juga tidak didefiniskan pada literatur yang ada. Teknik
standar embolisasi dan material yang digunakan dan termasuk EVOH, Sianoakrilat butyl, partikel alcohol
polivinil dan koil. Seringkali, sebuah kombinasi dari material-material tersebut digunakan sebagai diktat
utuk fitur anatomi spesifik dari bAVM. 207 Pada periode pasca embolisasi secara langsung, manajemen
tekanan darah dan perubahan pada penilaian neurological yang dapat meningkatkan luaran.

Strategi Penyembuhan
Angiografi menyembuhkan dengan embolisasi sebagai tatalaksana yang berdiri sendiri yang dilaporkan
pada beberapa seri kasus kecil. Angka oklusi total mencapai 20% telah dilaporkan dengan menggunakan
agen embolik cairan berbasis sianoakrilat. 209 Penggunaan dari EVOH dapat meningkatkan nilai total
obliterasi setinggi 51% diantara semua bAVM dan mencapai 96% pada bAVM tertentu dengan fitur
angiografi simpel.201, 202, 210, 211. Keberadaan dari mikrokateter yang detachable-tip, yang memfasilitasi
infus Onyx yang memanjang, memungkinkan meningkatkan angka kesembuhan dari embolisasi. Secara
intuisi, bAVM yang lebih kecil dengan arteri pemberi makan yang lebih sedikit adalah paling disetujui
untuk obliterasi komplit menggunakan embolisasi. Karakteristik ini juga biasa pada bAVM dengan SM
grade I dan II, dimana dapat diterapi secara aman dengan pembedahan. 212 Fokus yang lain dengan
embolisasi adalah ketahanan material embolisasi yang digunakan dan panjangnya follow-up yang
dibutuhkan untuk memastikan definitive terapi. Terdapat beberapa laporan kasus pada rekurensi bAVM
seteah dilakukan obliterasi angiografi total.

Komplikasi dari Embolisasi

Dua komplikasi yang paling umum dari embolisasi adalah perdarahan intrakranial dan stroke iskemik,
dan daftar potensial penyebab sangat panjang. 214 Penyebab dari stroke iskemik meliputu komplikai
tromboembolik dari kateterisasi dan dan embolisasi nontarget. Perdarahan otak terjadi pada luka
dinding pembuluh darah atay rupture AVM. 215 Perforasi mikrokateter atau kawat dari arteri pemberi
makan dapat terjadi sebagai hasil dari akses elalui arteri kecil, sering tanpa dinding pembuluh normal.
Arteri pemberi makan jarang rupture karena konsekuensi paksaan mekanik atau hemodinamik yang
berhubungan dengan embolisasi. Pada akhirnya, dan paling seringnya, Nidus AVM dapat rupture selama
embolisasi atau pada beberapa jam atau beberapa hari setelah prosedur. Ada beberapa penyebab
potensial dari rupture ini. Beberapa terkait dengan ketidaksengajaan penutuan dari drainase vena
sebelum mengangkat nidus.215 Yang lainnya mungkin terkait dengan perubahan pada tekanan dari aliran
dinamik di AVM itu sendiri. Ada dua mekanisme yang merupakan rasionalisasi dari penurunan tekanan
darah setelah embolisasi.208

Skala Luaran Endovaskular

Pengukuran perencanaan endovascular masih belum mapan, hal ini dikarenakan
Banyaknya variasi tindakan embolisasi pada bAVM. 216-218 Mirip dengan skala SM, skala embolisasi
menekankan pada luaran tindakan dibandingkan tingkat obliterasi bAVM. Feliciano dkk 217 mengajukan 5
skala yang berfokus pada arteri aferen (<3, 3-6, dan >6), lokasi elokuen otak, dan ada tidaknya shunting
anteriovenous direk. Skala ini dibentuk dari faktor risiko yang berdasarkan studi retrospektif dan belum
divalidasi. Starke dkk218 me-review data klinis dan luaran 377 tindakan pada 202 pasien. 29 pasien
mendapatkan deficit neurologis yang baru paska embolisasi (8% prosedur dan 14% pasien). Pada analisis
multivariable, variable berikut masih berhubungan dengan deficit baru: sesi emboli >1, diameter bAVM
>3 cm, diameter bAVM >6 cm, drainase vena dalam, dan lokasi elokuen. Skala ini terdiri dari skala 0
sampai 4. Semakin tinggi skala, maka risiko deficit neurologis semakin meningkat. Hal ini belum
divalidasi pada penelitian prospektif. Hal ini menarik, karena parameternya mirp dengan skala SM.

Sebelum Radiosurgery

Embolisasi, sebagai cara mengurangi ukuran bAVM nidus, biasanya digunakan sebelum radiosurgery
untuk bAVMs Diameter >3 cm. Meskipun manfaatnya cukup jelas dari segi pengurangan ukuran, ada
beberapa kekhawatiran bahwa embolisasi dapat mengakibatkan tingkat obliterasi yang lebih rendah
selama periode latensi.177,187,219 Ini mungkin hasil dari penargetan lesi yang tidak akurat karena artefak
dari bahan emboli radioopak. Kemungkinan lainnya adalah rekanalisasi dari bagian yang diembolisasi
dapat menghasilkan rekurensi yang tertunda. 203

Embolisasi yang Ditargetkan

Embolisasi yang ditargetkan dapat digunakan untuk mengobati angiografi beresiko tinggi yang
mempengaruhi pecahnya bAVM. Secara umum, strategi ini digunakan dalam kasus-kasus ketika
pengobatan definitif tidak mungkin atau dianggap terlalu berisiko. Resiko tinggi termasuk aneurisma
nidal dan perinidal dan fistula arteriovenosa. 16,62.220 Seperti dijelaskan di atas, pendekatan yang
ditargetkan ini dapat dilakukan tidak hanya sebagai pengobatan soliter bAVM, tetapi juga sebagai
berarti mengurangi kemungkinan pecah pada periode setelah radiosurgery.62 Aplikasi yang terakhir ini
adalah pendekatan yang baru, dengan beberapa data klinis untuk mendukungnya. Selain itu, resiko
embolisasi juga harus diperhitungkan.

Embolisasi Paliatif

Kadang-kadang, bAVM dianggap menghasilkan neurologis fokal defisit yang disebabkan oleh vascular
steal atau hipertensi vena lokal. Dalam skenario ini, embolisasi pada arteri pemberi makan tertentu yang
beraliran tinggi dapat mengurangi vascular steal atau hipertensi vena dan dengan meringankan gejala. 221
Meskipun data mendukung teori ini, paradigma yang ada hanya terbatas pada seri kecil dan laporan
kasus, meskipun secara praktis pengurangan aliran tampaknya menawarkan potensi untuk peningkatan
kualitas hidup.62,126,127

Table 6. Seri Multimodal untuk Embolisasi yang dilanjutkan dengan SRS

Studi n Tahun Modalitas Tingkat Perdarahan Tingkat

Obliterasi, % sebelum kejadian
Obliterasi Komplikasi
Permanen,
Embo/SRS, %
 Mathis 24 1995 Embo/SRS 50 0 0/4
dkk222
Gobin dkk223 30 1996 Embo/SRS 60 3.6%/tahun 12.6/0
Mizoi dkk224 29 1998 Embo/SRS 38 1 Pasien 11/0
Blackburn 19 2011 Embo/SRS 84 0 14/5
dkk203

Terapi Multimodalitas / Terapi Bertahap

Untuk bAVM besar, pemilihan multimodalitas atau terapi bertahap harus dipertimbangkan dengan
cermat. Sebagaimana dibahas di atas, salah satu bentuk terapi multimodal adalah embolisasi
endovaskular diikuti oleh reseksi bedah. Di sini, sistem penilaian SM dan modifikasi selanjutnya
memberikan panduan yang sangat baik untuk pendekatan perawatan ini untuk bAVM besar. Bentuk lain
dari terapi multimodal adalah embolisasi endovaskular diikuti oleh SRS (Tabel 6). Beberapa kelompok
telah melaporkan hasil institusi tunggal dengan pendekatan ini, dengan radiografi tingkat penghapusan
38% hingga 83% dan tingkat morbiditas neurologis permanen dari 4% hingga 14%. 203,222–225 Kunci sukses
pendekatan ini mencakup embolisasi dengan strategi bAVM pengurangan volume ketimbang hanya
mengurangi aliran bAVM, menargetkan volume nidus postembolisasi ≤10 cm3 untuk mengoptimalkan
efektivitas SRS berikutnya, dan menggunakan cukup dosis marginal resep selama SRS (biasanya 18-
22Gy).203 Pendekatan multimodal lainnya termasuk SRS yang diikuti oleh operasi dan kombinasi
embolisasi, SRS, dan operasi. Hasil dari serangkaian kasus institusi tunggal menggunakan pendekatan ini
menunjukkan tingkat obliterasi bAVM dari 35% menjadi 58% dan tingkat morbiditas neurologis
permanen terkait pengobatan 2% hingga 15%. 199,226

Akhirnya, strategi SRS bertahap dapat dipertimbangkan pengobatan bAVM besar. Beberapa grup telah
melaporkan pengalaman institusi tunggal mereka dengan pendekatan ini, yang mensyaratkan membagi
bAVM besar menjadi ≥2 subvolume dan memperlakukan masing-masing bagian ini dalam sesi terpisah
dalam interval 2 hingga 9 bulan.227–233 Hasil dari seri kasus ini menunjukkan tingkat obliterasi bAVM dari
33% menjadi 74% dan tingkat morbiditas neurologis permanen terkait pengobatan 3% hingga 13%.
Faktor yang terkait dengan peningkatan hasil meliputi dosis per tahap, nidus kecil, dan total volume
bAVM.232 Karena SRS yang dipersiapkan untuk bAVM besar menghasilkan pengurangan volume tetapi
tidak secara lengkap memberikan kesembuhan radiografik bagi sebagian besar pasien, SRS ulang atau
pendekatan penyelamatan tambahan, termasuk pembedahan, mungkin diperlukan. 52,229,234,235

Tindak Lanjut Setelah Perawatan

Tindak lanjut setelah perawatan tergantung pada pendekatan yang diambil. Evaluasi klinis pasien
umumnya harus bersamaan dengan neuroimaging lanjutan. Untuk pasien yang menjalani reseksi,
angiografi intraoperatif atau postoperatif harus dilakukan segera setelah itu untuk mengkonfirmasi
reseksi lengkap dari bAVM nidus. Jika ada residu nidus, reseksi ulang atau opsi perawatan lain dapat
digunakan.
Untuk embolisasi atau radiosurgery, tindak lanjutnya membutuhkan neuroimaging ulang. Frekuensi dan
metode optimal tidak didefinisikan dengan baik, dan praktik klinis yang ada bervariasi. Setelah
radiosurgery, MRI / MRA ulang paling sering dilakukan pada interval 6 bulan selama periode latensi. Jika
MRI dikontraindikasikan(misalnya, dalam pasien dengan alat pacu jantung), CT/CTA bisa digunakan.
Begitu pula mereka yang menjalani embolisasi umumnya dilanjutkan MRI / MRA atau angiogram untuk
menilai adanya rekanalisasi atau neovaskularisasi. 210,236

Jika ada indikasi obliterasi nidus menggunakan SRS, MRI/MRA atau CT/CTA, dan angiogram kateter
harus dilakukan untuk mengkonfirmasi penghapusan nAVUS bAVM. Meskipun angiografi serebral adalah
standar untuk penilaian penghapusan bAVM, beberapa pasien menolak tindakan angiografi untuk
menilai obliterasi. MRI telah ditunjukkan memiliki spesifisitas 100%, sensitivitas 80%, dan 91% nilai
prediktif negatif untuk identifikasi penghapusan dibandingkan dengan angiografi. 237 Dalam seri modern,
O'Connor dan Friedman123 menunjukkan akurasi 82% untuk MRI dibandingkan dengan angiografi, yang
meningkat menjadi 90% untuk volume bAVM <2,8 cm 3 dan sebaliknya menurun hingga 70% untuk
volume bAVMs >2.8 cm3. Karena efek tunda seperti pembentukan kista karena radiasi atau neoplasia
dapat terjadi setelah radiosurgery, tindak lanjut jangka panjang dengan MRI atau CT sangat
berguna.191,192

Manajemen bAVM yang tidak pecah

Pendekatan optimal untuk pengelolaan bAVM yang tidak rusak tetap menjadi bahan perdebatan karena
kurangnya studi berkualitas tinggi, dengan bukti yang konsisten tentang risiko seumur hidup ICH,
prediktornya, dan komplikasi yang terkait dengan pengobatan.

Hanya 1 uji klinis terkontrol yang meneliti pengobatan bAVM yang tidak rusak: ARUBA. Studi ini
merekrut 226 pasien dewasa (≥18 tahun) dengan bAVMs tidak pecah antara tahun 2007 dan 2013 dan
mengalokasikannya secara acak untuk manajemen medis saja atau manajemen medis dengan terapi
intervensi (misalnya, reseksi, embolisasi, atau SRS tunggal atau dalam kombinasi). 6 Pada tanggal 10 Mei
2013, Institusi Kelainan Neurologis dan Stroke Nasional mengumumkan bahwa ARUBA menghentikan
pendaftaran.238 Hasil analisis sementara yang direncanakan ditinjau oleh Dewan Pengawas Data dan
Keamanan internal pada 15 April 2013. Data menunjukkan setelah tindak lanjut rata-rata 33 bulan, risiko
stroke atau kematian pada kelompok intervensi (30,7%) >3 kali lebih tinggi dibandingkan pada kelompok
manajemen medis (10,1%). Keputusan Dewan Pemantau Data dan Keamanan didasarkan pada luaran
utama penelitian, waktu hingga stroke atau kematian. Analisis ini melingkupi data dari 224 peserta yang
terdaftar di 39 situs di seluruh dunia.

Atas rekomendasi Dewan Pemantau Data dan Keamanan ARUBA, Institusi Kelainan Neurologis dan
Stroke Nasional menghentikan pendaftaran pasien untuk penelitian. Institut Nasional Institusi Kelainan
Neurologis dan Stroke Nasional menyatakan bahwa “Dalam kondisi eksperimental uji coba ini, analisis
sementara dari data yang dikumpulkan hingga saat ini menunjukkan bahwa penanganan medis lebih
unggul daripada penanganan intervensi pada pasien dengan malformasi arteriovenosa otak yang tidak
pecah. DSMB [Dewan Pemantau Data dan Keselamatan] lebih lanjut merekomendasikan
diperpanjangnya follow-up untuk menentukan apakah disparitas dalam tingkat kejadian akan bertahan
dari waktu ke waktu. ARUBA akan terus berlanjut mengamati hingga tambahan 5 tahun setelahnya. 6

Jika tidak dilakukan, bukti yang mendukung manajemen bAVM yang tidak pecah akan terbatas pada
studi observasional. Di sebuah kohort awal prospektif berbasis populasi meliputi 204 pasien > 16 tahun
dengan bAVM yang tidak rusak, 103 menjalani intervensi (yaitu, embolisasi, reseksi, radiosurgery, atau
kombinasi lainnya yang sama), dan sisa 101 pasien dilakukan manajemen konservatif. 239 Kohort
penelitian tidak diacak, jadi kedua grup tidak seimbang: Mereka yang menjalani intervensi memiliki usia
lebih muda, lebih mungkin untuk memiliki kejang, dan cenderung tidak memiliki bAVM berukuran besar.
Dengan hasil utama dari kematian atau morbiditas yang berkelanjutan, mereka yang berada dalam grup
manajemen konservatif cenderung tidak mengalami tahapan penyakit seperti ini pada akhirnya (Hazard
Ratio yang disesuaikan, 0,59; 95% CI, 0,35-0,99). Dalam mengevaluasi hasil sekunder dari stroke
simptomatik yang tidak fatal atau kematian yang terkait dengan bAVM, pasien yang dikelola secara
konservatif juga memiliki kemungkinan yang kecil untuk mencapai luaran seburuk ini selama masa
follow-up 12 tahun (Hazard Ratio yang disesuaikan, 0,37; 95% CI,0,19-0,72).

Walaupun 2 penelitian ini mendukung pendekatan yang lebih konservatif untuk bAVMs tidak rusak, ada
2 utama keterbatasan yang melemahkan kesimpulan. Yang pertama adalah yang durasi lama risiko
perdarahan untuk pasien dengan bAVM yang tidak diobati dan follow-up yang relatif singkat dari 2 studi
di atas. Tidak ada bukti bahwa risiko perdarahan menurun seiringnya waktu. Studi-studi tersebut
mengecualikan pasien anak-anak, sehingga hasil penelitian ini tidak secara jelas dapat digeneralisasikan.
Kritik kedua adalah tingkat komplikasi dalam kelompok pengobatan yang jauh lebih tinggi dari yang
diharapkan. Titik akhir primer ARUBA dalam kelompok intervensi AVM grade I (14,3%), II (43,3%), dan III
(57,1%) lebih tinggi dari yang diharapkan dalam seri kontemporer, khususnya untuk pembedahan atau
radiosurgery yang dilakukan secara tunggal.

Tingkat komplikasi yang lebih tinggi ini mungkin terkait dengan besarnya proporsi diperlakukan dengan
embolisasi tunggal atau sebagai tambahan untuk operasi atau SRS. Dari 114 pasien ARUBA yang
dialokasikan untuk intervensi, 5 menjalani operasi tunggal, 30 memiliki embolisasi tunggal, dan 31
memiliki SRS tunggal. Dua puluh delapan mendapatkan embolisasi yang diikuti dengan operasi (n = 12),
SRS (n = 15), atau keduanya (n = 1). Antara operasi atau SRS untuk bAVM SM grade rendah mungkin
telah memberikan hasil yang lebih baik.

Mengingat risiko awalnya yang rendah, radiosurgery secara khusus telah dievaluasi sebagai pilihan
pengobatan untuk pasien bAVM yang tidak pecah. Dalam studi retrospektif dari 444 pasien dengan
bAVM tanpa bukti pecah sebelum radiosurgery dan durasi rata-rata follow-up klinis selama 86 bulan,
tingkat obliterasi kumulatifnya adalah 62%, dan tingkat perdarahan tahunan post-radiosurgical sebelum
obliterasinyaadalah 1,6%.163 Gejala perubahan sementara dan permanen akibat radiasi didapati pada
13,7% dan 2,0% pasien. Penurunan kondisi klinis terjadi pada 30 pasien dan lebih sering diamati pada
pasien yang mengalami perdarahan selama periode laten. 163 Laporan terbaru dari registrasi 2236 pasien
oleh Starke et al164 melaporkan hasil yang serupa. Luaran yang baik, didefinisikan sebagai obliterasi AVM
tanpa perdarahan berulang atau komplikasi permanen akibat radiasi, diamati pada 60,3%. Di sebuah
studi retrospektif yang lebih kecil, meliputi 174 pasien dengan bAVM yang tidak pecah diobati dengan
radiosurgery dan dengan median follow-up 64 bulan, obliterasi keseluruhan dicapai dalam 78,9% pasien;
4% (7 pasien) memiliki gangguan neurologis terkait dengan komplikasi yang disebabkan radiasi. Resiko
perdarahan atau stroke tercatat 10,3% pada masa follow-up 5 tahun dan 11,5% pada 10 tahun. 165

Dalam seri 61 pasien dengan bAVM yang tidak pecah, 9 dari 61 pasien (14,8%) diobati dengan bedah
mikro tunggal atau dalam kombinasi dengan SRS dan / atau embolisasi mengalami stroke atau
meninggal.240 Dalam seri yang sama, obliterasi total dari bAVM setelah reseksi didokumentasikan
dengan angiografi pada 93% dari seluruh kasus. Meskipun pengobatan bAVM yang tidak pecah bukan
tanpa risiko, SRS dan reseksi tampak memberikan tingkat obliterasi yang substansial pada pasien-pasien
ini.164

Nyeri Kepala

Hingga saat ini belum ditemukan literatur mengenai luaran nyeri kepala paska intervensi bAVM,
sehingga tidak ada anjuran tatalaksana untuk keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala pada terapi jangka
panjang perlu penelitian lebih lanjut dan optimatisasi. 244 Hingga saat ini belum ada studi tentang respon
terapi farmakologi untuk nyeri kepala pada pasien paska bAVM. Tidak ada terapi spesifik untuk nyeri
kepala. Penggunaan obat vasokonstriktif tidak disarankan, karena dimungkinkan dapat menyebabkan
pecah pembuluh darah, meskipun baru ada sedikit data studi yang tersedia, baik yang mendukung
maupun yang menentang.245 Pada studi randomisasi unruptured bAVM, didapatkan tidak ada perbedaan
luaran nyeri kepala pada pasien paska tindakan intervensi dibandingkan dengan medikamentosa.

Tatalaksana Ruptured AVM

Pasien dengan bAVM yang pecah perdarahan berulang lebih tinggi dibanding yang tidak pecah.
Pilihan terapinya sama dengan pasien dengan unruptured bAVM: operasi reseksi, embolisasi, SRS, atau
kombinasi metode tersebut.
Tatalaksana awal pasien dengan ruptured bAVM lebih lengkapnya tertulis di “Guideline for the
Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage” yang dibuat oleh AHA dan American Stroke
Association tahun 2010 dan 2015.246-247 Rekomendasi ini menjelaskan tentang paradigma tatalaksana
pre-rumah sakit, IGD, dan ruang intensif. Perawatan pre-rumah sakit berfokus pada stabilisasi status
kardiorespirasi.246-248 Tatalaksana IGD menyediakan support kardiorespirasi kontinyu dan penilaian status
pasien secara keseluruhan dan komorbit. Yang krusial pada fase ini adalah kesiapan akses ke konsulen,
yaitu bedah saraf, neurology, dan neuroradiology. Terapi gawat darurat, termasuk evakuasi ICH dan
pemasangan drain ventrikel eksterna atau alat monitor invasive mungkin dibutuhkan pada fase ini.
Jika pasien tidak membutuhkan tindakan bedah saraf segera, disarankan untuk transfer pasien
ke ruang rawat intensif neurologi. Disini akan diupayakan untuk stabilisasi dan monitoring tanda-tanda
kerusakan neurologis. Tatalaksana spesifik untuk pasien bAVM termasuk terapi untuk hipertensi sitemik,
mengembalikan kondisi koagulopati, dan profilaksis DVT (deep vein thrombosis).246, 248 Anti kejang
diberikan pada pasien dengan klinis kejang. 246,248-250 Keadaan klinis lain yang sering terjadi, yaitu demam,
hiperglikemia, dan hipertensi intracranial. 246,248-250 Bukti untuk intervensi ini telah dicakup dalam
Guideline ICH, dan tidak akan dibahas disini.
Operasi evakuasi ICH wajib dilakukan pada keadaan efek massa yang life-threatening, meskipun
terdapat bAVM.250 Biasanya operasi dirancang untuk menghilangkan hematoma dan kontrol perdarahan
akut. bAVM yang kecil dan terletak superfisial dapat dihilangkan selama operasi emergensi. Reseksi
bAVM yang lebih besar dan letak dalam dapat ditunda hingga 2-6 minggu. 248,250 Interval ini memberikan
waktu untuk reduksi otak yang bengkak dan penggambaran residu AVM yang lebih baik, baik dengan
angiografi maupun bedah. Pengangkatan bAVM segera memiliki kemungkinan kecacatan dan kematian
yang lebih tinggi.250 Tidak ada bukti selain case series yang membahas tentang pemilihan pada setting ini.
Pada keadaan risiko tinggi untuk perdarahan berulang, seperti aneurisma perinidal atau intranidal dapat
dilakukan tindakan bedah atau endovascular hingga reseksi komplit.
Reseksi bAVM high-SM-grade berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas. 148
Meskipun begitu, pada pasien dengan deficit neurologis yang menetap dan kemungkinan tidak akan
mengalami perburukan lagi, reseksi bisa dipertimbangkan. Meskipun embolisasi pre operasi pada
beberapa kasus tampaknya membantu dan menurunkan risiko reseksi, tidak ada studi acak terkontrol
yang membandingkan efikasi dan keamanan embolisasi diikuti pembedahan dibandingkan dengan
pembedahan saja.
Embolisasi dapat digunakan pada berbagai macam kasus ruptured bAVM. Seperti yang
disebutkan di atas, embolisasi aneurisma nidal atau perinidal dapat menurunkan risiko rerupture.251 Ini
dapat dijadikan terapi dasar high-grade lesion atau sebagai cara mengurangi risiko rerupture selama
waktu interval sebelum tindakan operasi reseksi definitive atau SRS. Embolisasi preoperasi dapat
menurunkan risiko pembedahan reseksi. Tujuan embolisasi pada kasus ini adalah untuk meraih bagian
bAVM atau arterial feeder yang sulit dikontrol selama pembedahan nanti. Pada akhirnya, embolisasi
sebagai cara untuk menurunkan volume bAVM selama persiapan SRS dapat dipertimbangkan. 203
N-butyl cyanoacrylate dan EVOH adalah cairan emboli yang umum digunakan untuk terapi
bAVM. Studi prospektif teracak menetapkan kesetaraan agen ini dalam hal safety dan efficacy
(membandingkan N-butyl cyanoacrylate dengan polyvinyl alcohol dan EVOH dengan N-butyl
cyanoacrylate).252,253 Ditemukannya mikrokateter lepas sambung menyebabkan pemberian infus EVOH
dan tindakan embolisasi kuratif pada AVM mungkin untuk dilakukan pada kasus-kasus terseleksi. Coil
dapat digunakan utnuk menutup arterial feedet atau high-flow anteriovenous shunt.255 Cairan embolisasi
dan coil sering digunakan sebagai kombinasi tatalaksana AVM. 257,258
Peran SRS dalam terapi ruptured AVM cukup rumit, karena efek obliterasi tertunda dan risiko
perdarahan sampai obliterasi. Beberapa penulis mendukung tindakan SRS sebagai terapi ruptured
bAVM, setelah sumber perdarahan diidentifikasi melalui embolisasi atau bedah mikro. 259 Radiosurgery
paling efektif pada bAVM ukuran kecil dan lebih disukai dibanding bedah mikro di otak yang
elokuen.260,261 Radiosurgery pada AVM ukuran besar letak dalam, diikuti reseksi juga telah
dilaporkan.260.261

Implikasi Penelitian di Masa Depan

Saran untuk tatalaksana yang dituliskan di sub bagian kesimpulan mencerminkan ketidakpastian
yang dihadapi dokter ketika menangani pasien dengan ruptured dan unruptured bAVM. Risiko tahunan
stroke perdarahan dan kejang epilepsy sering diasumsikan konstan seumur hidup, namun bisa juga
tidak, sehingga studi jangka panjang, prospektif, inklusif, dan population-based dengan follow-up
lengkap dibutuhkan untuk menentukan risiko jangka panjangnya. Prediktor spesifik stroke perdarahan
pada pasien unruptured bAVM belum diketahui, dan ini perlu dicari tahu dalam studi yang akan
membutuhkan partisipasi skala besar dan kolaborasi untuk mendapatkan jumlah sampel yang cukup
besar. Follow-up jangka panjang pada subyek ARUBA trial akan berguna untuk menentukan apakah
keunggulan tatalaksana konservatif terhadap intervensi apakah berlaku untuk jangka panjang. Studi
acak terkontrol lebih lanjut dibutuhkan untuk membuktikan hasil dari studi ARUBA dan mencari tahu
apakah risiko tatalaksana konservatif dan intervensi berbeda pada kelompok kelompok tertentu
(contoh: pasien dengan bAVM grade 1 SM). Pemahaman yang lebih baik terhadap risiko relatif dan
manfaat modalitas terapi lainnya (contoh: embolisasi endovascular, SRS, dan eksisi bedah mikro) atau
kombinasi modalitas terapi pada populasi yang berbeda juga dibutuhkan. Pembentukan data registri
akan berguna dalam hal ini.
Kemajuan terbaru dalam pengetahuan biologi vascular dan faktor gen dalam perkembangan
bAVM sangat menjanjikan. Pencarian lebih lanjut tentang faktor yang menyebabkan bAVM dan rupture
dapat menghasilkan terapi yang efektif untuk pasien dengan bAVM.

Kesimpulan
15 tahun terakhir pengetahuan kami tentang biologi dan genetic bAVM berkembang pesat. Kami
memiliki pemahaman yang lebih baik mengenai perjalanan natural unruptured bAVM. Sebagai
tambahan, kami sudah memperkenalkan agen endovascular yang baru dan kemajuan dalam
pengalaman kami dengan SRS dan bedah mikro. Studi acak terkontrol terapi versus tatalaksana
konservatif juga telah selesai dilakukan. Meskipun begitu, kami masih kekurangan bukti untuk
keputusan klinis yang rutin dibuat pada pasien ruptured dan unruptured bAVM. Hasil dari studi ARUBA
menunjukkan dibutuhkan pemahaman yang lebih baik tentang risiko pilihan terapi lainnya, follow-up
yang lebih panjang terhadap pasien yang tidak diterapi, dan studi acak terkontrol berikutnya untuk
mencari tahu pilihan terapi lainnya.
Saran untuk tatalaksana pasien dengan unruptured bAVM, antara lain:
 Pasien di edukasi mengenai risiko yang mungkin terjadi, yaitu dalam 10 tahun akan terjadi ICH
dan dalam 5 tahun akan terjadi kejang epilepsy.
 Risiko terjadinya ICH pertama kali pada unruptured bAVM akan meningkat 1% setiap tahun.
Faktor prognostic yang mampu dimodifikasi belum diketahui secara secara jelas.
 Risiko terjadinya kejang pertama kali dalam 5 tahun sejak didiagnosis unruptured bAVM adalah
8%, dan risiko menjadi epilepsy setelah kejang pertama dalam 5 tahun adalah 58%.
 Diskusi mengenai pilihan terapi pasien harus mempertimbangkan risiko tersebut dengan risiko
jika dilakukan intervensi dan usia harapan hidup.
 Skala SM berguna untuk memprediksi risiko reseksi bedah.

Berikut adalah saran untuk tatalaksana pasien dengan ruptured bAVM:

 CTA, MRA, dan DSA berguna untuk mengevaluasi bAVM pada pada pasien dengan ICH non
traumatic jika terdapat kecurigaan secara radiologis. (diparafrase dari pedoman ICH 2015; Kelas
IIa, tingkat bukti B)
 Rekomendasi tatalaksana awal perdarahan sesuai dengan pedoman ICH 2015.
 Risiko tahunan ICH berulang dari ruptured bAVM sebesar 5%. Meningkatnya usia, deep venous
drainage, aneurisma arteri, dan jenis kelamin perempuan meningkatkan risiko tersebut.
 Pilihan terapi harus mempertimbangkan risiko dan manfaat berbagai pilihan intervensi dan
kombinasinya.

Ucapan Terima Kasih

Grup penulis ingin mengenali kolega dan teman kami yang telah meninggal, William Young, MD, atas
persahabatannya, kontribusinya yang luar biasa terhadap pengetahuan kami tentang bAVM, dan
pembelaannya untuk pernyataan ilmiah ini. Dr Al-Shahi Salman berkontribusi pada naskah ini tetapi
menolak kepenulisan.
Daftar Pustaka

1. Brown RD Jr, Wiebers DO, Torner JC, O’Fallon WM. Frequency of intracranial hemorrhage as a presenting symptom and subtype
analy- sis: a population-based study of intracranial vascular malformations in Olmsted Country, Minnesota. J Neurosurg. 1996;85:29–
32. doi: 10.3171/jns.1996.85.1.0029.
2. Brown RD Jr, Wiebers DO, Forbes G, O’Fallon WM, Piepgras DG, Marsh WR, Maciunas RJ. The natural history of unruptured
intracra- nial arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1988;68:352–357. doi: 10.3171/jns.1988.68.3.0352.
3. Graf CJ, Perret GE, Torner JC. Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part of their natural history. J Neurosurg.
1983;58:331– 337. doi: 10.3171/jns.1983.58.3.0331.
4. Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr, Weber F, Lee YC, Tsushima Y, Alphs H, Ladd SC, Warlow C, Wardlaw JM, Al-Shahi
Salman R. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b3016.
5. Ogilvy CS, Stieg PE, Awad I, Brown RD Jr, Kondziolka D, Rosenwasser R, Young WL, Hademenos G. Recommendations for the
management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare pro- fessionals from a special writing group of the
Stroke Council, American Stroke Association. Stroke. 2001;32:1458–1471.
6. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, Moquete E, Moy CS, Overbey JR, Al-Shahi Salman R, Vicaut E, Young WL, Houdart E, Cordonnier
C, Stefani MA, Hartmann A, von Kummer R, Biondi A, Berkefeld J, Klijn CJ, Harkness K, Libman R, Barreau X, Moskowitz AJ;
International ARUBA Investigators. Medical management with or without inter- ventional therapy for unruptured brain arteriovenous
malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 2014;383:614–621. doi: 10.1016/S0140-
6736(13)62302-8.
7. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodologies and Policies from the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.
https://professional. heart.org/professional/GuidelinesStatements/PublicationDevelopment/ UCM_320470_Methodologies-and-
Policies-from-the-ACCAHA-Task- Force-on-Practice-Guidelines.jsp. Accessed May 19, 2017.
8. Al-Shahi R, Fang JS, Lewis SC, Warlow CP. Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study
in Scotland using capture-recapture analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:547–551.
9. Arteriovenous Malformation Study Group. Arteriovenous malformations of the brain in adults. N Engl J Med 1999;340:1812–1818.
doi: 10.1056/ NEJM199906103402307.
10. Gabriel RA, Kim H, Sidney S, McCulloch CE, Singh V, Johnston SC, Ko NU, Achrol AS, Zaroff JG, Young WL. Ten-year detection
rate of brain arteriovenous malformations in a large, multiethnic, defined population. Stroke. 2010;41:21–26. doi:
10.1161/STROKEAHA.109.566018.
11. Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Berenstein A, Nelson PK, Gobin YP, Pile- Spellman J, Mohr JP; New York Islands AVM Study
Collaborators. The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke. 2003;34:e29–e33. doi:
10.1161/01.STR.0000068784.36838.19.
12. Al-Shahi R, Bhattacharya JJ, Currie DG, Papanastassiou V, Ritchie V, Roberts RC, Sellar RJ, Warlow CP; for the Scottish Intracranial
Vascular Malformation Study Collaborators. Prospective, population- based detection of intracranial vascular malformations in adults:
the Scottish Intracranial Vascular Malformation Study (SIVMS). Stroke. 2003;34:1163–1169. doi:
10.1161/01.STR.0000069018.90456.C9.
13. Hartmann A, Mast H, Mohr JP, Koennecke HC, Osipov A, Pile- Spellman J, Duong DH, Young WL. Morbidity of intracranial hemor-
rhage in patients with cerebral arteriovenous malformation. Stroke. 1998;29:931–934.
14. Hoh BL, Chapman PH, Loeffler JS, Carter BS, Ogilvy CS. Results of multimodality treatment for 141 patients with brain
arteriovenous mal- formations and seizures: factors associated with seizure incidence and seizure outcomes. Neurosurgery.
2002;51:303–309.
15. Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Choi JH, Khaw AV, Connolly ES, Pile- Spellman J, Mohr JP. Predictors of hemorrhage in patients with
untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 2006;66:1350–1355. doi: 10.1212/01.wnl.0000210524.68507.87.
16. da Costa L, Wallace MC, Ter Brugge KG, O’Kelly C, Willinsky RA, Tymianski M. The natural history and predictive features of
hemorrhage from brain arteriovenous malformations. Stroke. 2009;40:100–105. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.524678.
17. Al-Shahi R, Bhattacharya JJ, Currie DG, Papanastassiou V, Ritchie V, Roberts RC, Sellar RJ, Warlow CP; for the Scottish Intracranial
Vascular Malformation Study Collaborators. Scottish Intracranial Vascular Malformation Study (SIVMS): evaluation of methods,
ICD-10 cod- ing, and potential sources of bias in a prospective, population-based cohort [published correction appears in Stroke.
2003;34:1573]. Stroke. 2003;34:1156–1162. doi: 10.1161/01.STR.0000069012.23858.69.
18. Hofmeister C, Stapf C, Hartmann A, Sciacca RR, Mansmann U, ter- Brugge K, Lasjaunias P, Mohr JP, Mast H, Meisel J.
Demographic, morphological, and clinical characteristics of 1289 patients with brain arteriovenous malformation. Stroke.
2000;31:1307–1310.
19. Stapf C, Labovitz DL, Sciacca RR, Mast H, Mohr JP, Sacco RL. Incidence of adult brain arteriovenous malformation hemorrhage in a
prospective population-based stroke survey. Cerebrovasc Dis. 2002;13:43–46.
20. Olivecrona H, Riives J. Arteriovenous aneurysms of the brain, their diag- nosis and treatment. Arch Neurol Psychiatry. 1948;59:567–
602.
21. Kim H, Al-Shahi Salman R, McCulloch CE, Stapf C, Young WL; MARS Coinvestigators. Untreated brain arteriovenous
malformation: patient- level meta-analysis of hemorrhage predictors. Neurology. 2014;83:590– 597. doi:
10.1212/WNL.0000000000000688.
22. Gross BA, Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. J Neurosurg. 2013;118:437–443. doi:
10.3171/2012.10. JNS121280.
23. Abecassis IJ, Xu DS, Batjer HH, Bendok BR. Natural history of brain arteriovenous malformations: a systematic review. Neurosurg
Focus. 2014;37:E7. doi: 10.3171/2014.6.FOCUS14250.
24. Guo Y, Saunders T, Su H, Kim H, Akkoc D, Saloner DA, Hetts SW, Hess C, Lawton MT, Bollen AW, Pourmohamad T, McCulloch
CE, Tihan T, Young WL; for the University of California, San Francisco Brain Arteriovenous Malformation (UCSF bAVM) Study
Project. Silent intralesional microhemorrhage as a risk factor for brain arterio- venous malformation rupture. Stroke. 2012;43:1240–
1246. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.647263.
25. Hashimoto T, Lawton MT, Wen G, Yang GY, Chaly T Jr, Stewart CL, Dressman HK, Barbaro NM, Marchuk DA, Young WL. Gene
microar- ray analysis of human brain arteriovenous malformations. Neurosurgery. 2004;54:410–423.
26. Nishida T, Faughnan ME, Krings T, Chakinala M, Gossage JR, Young WL, Kim H, Pourmohamad T, Henderson KJ, Schrum SD,
James M, Quinnine N, Bharatha A, Terbrugge KG, White RI Jr. Brain arteriovenous malformations associated with hereditary
hemorrhagic telangiectasia: gene-phenotype correlations. Am J Med Genet A. 2012;158A:2829– 2834. doi: 10.1002/ajmg.a.35622.
27. Saleh M, Carter MT, Latino GA, Dirks P, Ratjen F. Brain arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorrhagic
telangiecta- sia: clinical presentation and anatomical distribution. Pediatr Neurol. 2013;49:445–450. doi:
10.1016/j.pediatrneurol.2013.07.021.
28. Macmurdo CF, Wooderchak-Donahue W, Bayrak-Toydemir P, Le J, Wallenstein MB, Milla C, Teng JM, Bernstein JA, Stevenson
DA. RASA1 somatic mutation and variable expressivity in capillary malfor- mation/arteriovenous malformation (CM/AVM)
syndrome. Am J Med Genet A. 2016;170:1450–1454. doi: 10.1002/ajmg.a.37613.
29. Pabaney AH, Rammo RA, Tahir RA, Seyfried D. Development of de novo arteriovenous malformation following ischemic stroke:
case report and review of current literature. World Neurosurg. 2016;96:608.e5–608. e12. doi: 10.1016/j.wneu.2016.09.062.
30. Morales-Valero SF, Bortolotti C, Sturiale C, Sturiale CL, Lanzino G. Are parenchymal AVMs congenital lesions [published
correction appears in Neurosurg Focus. 2015;39:E14]? Neurosurg Focus. 2014;37:E2. doi: 10.3171/2014.6.FOCUS14234.
31. Nakamura M, Samii A, Lang JM, Götz F, Samii M, Krauss JK. De novo arteriovenous malformation growth secondary to implanta-
tion of genetically modified allogeneic mesenchymal stem cells in the brain. Neurosurgery. 2016;78:E596–E600. doi: 10.1227/
NEU.0000000000001025.
32. Choi JH, Mast H, Sciacca RR, Hartmann A, Khaw AV, Mohr JP, Sacco RL, Stapf C. Clinical outcome after first and recurrent
hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Stroke. 2006;37:1243–1247. doi:
10.1161/01.STR.0000217970.18319.7d.
33. Al-Shahi R, Warlow C. A systematic review of the frequency and prog- nosis of arteriovenous malformations of the brain in adults.
Brain. 2001;124(pt 10):1900–1926.
34. van Beijnum J, Lovelock CE, Cordonnier C, Rothwell PM, Klijn CJ, Al-Shahi Salman R; SIVMS Steering Committee and the Oxford
Vascular Study. Outcome after spontaneous and arteriovenous malfor- mation-related intracerebral haemorrhage: population-based
studies. Brain. 2009;132(pt 2):537–543. doi: 10.1093/brain/awn318.