ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN T

DENGAN POST LAPARATOMY E.C PERFORASI GASTER

Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2021 JAM : 15.00

Oleh : Rahmi Nur Fadlilah
Sumber data : Rekam Medis, Perawat, Keluarga pasien, Pasien
Metode pengumpulan data : Obsevasi, Wawancara

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Bp. T
TEMPAT/TGL.LAHIR : Girisubo, 07 September 1951
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA/SUKU : Islam
WARGA NEGARA :Indonesia
PENDIDIKAN : SD
PEKERJAAN : Pandai Besi
DX. MEDIS : Post Op Laparatomy, Perforasi Gaster

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. S
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Anak
ALAMAT : Girisubo - Yogyakarta
PEKERJAAN : Wiraswasta

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY :
Airway bebas, terpasang NGT

BREATHING :
- Pasien kadang batuk
- Pasien kadang merasa sesak
 - Frekuensi nafas 22 kali per menit
- Bunyi nafas vesikuler
- Irama nafas teratur
- Tidak ada tanda distress nafas
- Pernafasan dada

CIRCULATION :
Sianosis : Tidak ada
Pengisian kapiler ; kurang dari 2 detik
Nadi
- Frekuensi : 58
- Irama : teratur
- Kekuatan : teraba kuat
Tekanan darah :152/82
Kelembaban kulit: terlihat kering
Turgor kulit : turgor kulit normal
Suhu : 36,8

B. FOKUS ASSESSMENT

KEADAAN UMUM : Lemah

TINGKAT KESADARAN : composmentis E4,V5,M6
KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan luka post operasi terasa panas dan
kadang batuk batuk.
P = post op laparatomy H0
Q= panas seperti terbakar
R= Terfokus di abdomen
S= skala nyeri 2
T= kurang lebih tiap 30 menit sekali
C. SEKUNDER ASSESSMENT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Sebelumnya pasien pernah menjalani operasi opern prostat kurang lebih 5
tahun yang lalu, sebelumnya belum pernah sakit seperti sekarang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):

Pasien mengatakan terdapat benjolan pada selangkangan kanan sejak dua
bulan yang lalu, perut terasa sakit dan kembung sejak 3 hari yang lalu
kemudian dibawa ke RS dan dirujuk ke RSUD Wonosari

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

Dalam keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan HT

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :

Kepala simetris kanan kiri, tidka terdapat benjolan dan lesi. Terpasang
NGT, tidak terpasang O2, konjungtiva tidak anemis, tidak ada luka
terbuka, tidak ada nyeri tekan pada kepala
2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :
Warna kulit merata, tidak ada luka atau jejas, JVP 4 cm diatas angulus
strenalis, tidak ada benjolan pada leher
3. THORAKS :
Paru-paru
a. INSPEKSI PARU : tidak ada penggunaan otot tambahan,
pengembangan dada simetris
b. AUSKULTASI : suara nafas vesikuler
c. PERKUSI :terdengar suara redup pada intercosta 4-6 mid axilla kanan
d. PALPASI : tidak ada nyeri tekan
 Jantung
a. INSPEKSI : tidak ada luka terbuka, prekordial datar simetris
b. AUSKULTASI : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 reguler
c. PERKUSI : suara redup pada ICS 4-7
d. PALPASI : tidak ada nyeri tekan

4. ABDOMEN
a. INSPEKSI : terdapat luka post op laparatomi H0, terpasanga drain 2
b. AUSKULTASI : bising usus 8-10 kali
c. PERKUSI : suara timpani
d. PALPASI : Nyeri tekan skala 2 pada daerah sekitar luka

5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA

Terpasang DC kateter, genetalia normal, tidak terdapat luka atau benjolan

6. MUSKULOSKELETAL
Tidak ada kelainan muskuloskeletal. Kekuatan otot 5. Tidak ada uedem,
terpasang infus di tangan kiri

E. TERAPI

Tanggal Nama obat dosis rute Waktu

23 Oktober Ceftriaxone 1 gram IV 08.00;20.00
2021 Metronidazole 500mg IV 08.00;20.00
Ranitidine 50mg IV 08.00;20.00
Tramadol 1 amp IV 08.00,16.00,24.00
Smofilipid 6cc/jam IV
Aminofluid:KaEnMg3 2:2 IV
Paracetamol 1000mg IV k/p
F. DATA LABORATORIUM

Tanggal 21 Oktober 2021

Hasil Pemeriksaan Rentang Nilai Normal Interpretasi
Laboratorium darah
Ureum darah 20-40 mg% 39,6 mg%
Kreatinin 0,71-1,1 mg% 0,79mg%
GDS 75-115 mg% 82,6 mg%

Hematologi
WBC 4-10 103/uL 7.0 103/uL
Hemoglobin 12-17 g/dl 13,2 g/dl
Hematokrit 34-48 % 38,2 %
3
MCV 80-97mm 81,5 fL
MCH 26,5-33 pg 28,1 pg
RDW 10-15 % 14,1%
3
PLT 150-450 10 /uL 235 103/uL

26/10
Elektrolit
Kalium 3,4-5,3 mmol/l 4,0
Natrium 135-155 mmol/l 133
Clorida 95-108 mmol/l 110

F. RADIOLOGI
TANGGAL KESAN

21 Oktober 2021 Ro abdomen 2 posisi

Curiga pneumoperitoneum

Ro Paru
Bronchitis e.c edema pulmo
Cardiomegali
Aortosklerosis
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Data Subyektif : Nyeri akut Agen pencedera fisik
Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op
laparatomi

Data Obyektif :
Pasien tampak meringis
Terpasang 2 drain pada
luka
Terpasang NGT cairan
hijau coklat
TD 152/82 mmHg
Nadi 58x/menit
P = post op laparatomy
H0
Q= panas seperti
terbakar
R= Terfokus di
abdomen
S= skala nyeri 2
T= kurang lebih tiap 30
menit sekali

Resiko Defisit
 Data Subjektif: Nutrisi (-)
Pasien mengatakan masih
dalam program puasa lima
hari kedepan

Data Objektif:
Terpasang infus Smofilipid
100 ml, 6ml/jam
Ka EN Mg3
KU lemah, kesadaran
compos mentis

Data Subjektif: Resiko Infeksi (-)

-

Data Objektif:
Post op laparatomy H0
Terpasang 2 drain pada
luka produk kuning-merah
Terpasaang NGT dengan
drain
Terpasang DC kateter
Terpasang infus tangan kiri

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Resiko Infeksi
3. Resiko Defisit Nutrisi
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut

TUJUAN INTERVENSI
Setelah diberikan asuhan keperawatan - Identifikasi lokasi karakteristik,
selama 3 x 24 jam, tingkat nyeri durasi frekuensi, kualitas,
menurun ditandai dengan: intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi respon nyeri
- Kesulitan tidur menurun nonverbal
- Berikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Resiko Infeksi

TUJUAN INTERVENSI
- Monitor tanda dan gejala
Setelah diberikan asuhan keperawatan infeksi lokal dan sistemik
selama 3 x 24 jam, tingkat infeksi - Batasi jumlah pengunjung
menurun ditandai dengan: - Jelaskan tanda gejaka infeksi
- Nyeri menurun - Ajarkan cara memeriksa luka
- Drainase purulen menurun atau luka operasi
 - Demam menurun - Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. Resiko Defisit Nutrisi

TUJUAN INTERVENSI
Identifikasi indikasi pemberiian nutrisi
Setelah diberikan asuhan keperawatan parenteral
selama 3 x 24 jam, status nutrisi Monitor reaksi alergi pemberian
membaik ditandai dengan: nutrisi parenteral
- Nyeri abdomen menurun Berikan nutrisi parenteral sesuai
- Sariawan menurun indikasi
- Bising usus membaik Atur kecepatan pemberian infus
- Berat badan membaik dengan tepat
Jelaskan tujuan dan prsedur pemberia
nutrisi parenteral
Kolaborasi pemasangan akses vvena
sentral, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal Keperawata
n
Jumat, Nyeri Akut - Memberikan S: Pasien mengatakan luka
22 Okt kolaborasi obat post operasi masih sering
2021 Paracetamol terasa nyeri seperti
16.00 1000mg terbakar dengan skala 3
WiB

O: pasien tampak
meringis
TD 152/82 mmHg
Suhu 36,8
Nadi 58x menit
P = post op laparatomy
H0
Q= panas seperti
terbakar
R= Terfokus di
abdomen
S= skala nyeri 2
T= kurang lebih tiap
30 menit sekali

A: Nyeri akut belum

teratasi
P: berikan teknik
nonfarmakologis untuk
Resiko mrngurangi nyeri
Defisit - Memberikan Kolaborasi pemberian
Nutrisi nutrisi obat analgetik
 parenteral
Smofilipid S: pasien mengatakan haus
dan lapar karena masih
puasa

O: program puasa lima

hari
Smofilipiid 100ml masuk
6cc/jam
Tidak ada reaksi alergi

A: Resiko Defisit Nutrisi

belum teratasi
P: monitor asupan nutrisi
Berikan nutrisi pareteral
seusai indikasi

(rahmi)
Resiko
Sabtu, Infeksi Melakukan Dressing
23 Okt infus dan dressing S: Pasien menngatakan
2021 kateter lebih nyaman setelah
08.30 diganti infus dana
dibersihkan ketetenya
Memberikan kolaborasi
obat cceftriaxone 1 O: Infus KaEnMg3 masuk
gram 80cc/jam
Kateter baik, urine output
pagi 200ml
Drain warna kuning 50cc
NGT produk coklat
 Masuk obat ceftriaxone 1
gram IV

A: Resiko Infeksi teratasi

sebagian

P: Monitor tanda dan

gejala Infeksi lokal dan
sistemik
Kolaborasikan pemberian
antibiotik sesuuai terapi
(rahmi)
Memberikan oksigen
3lpm dengan nasal S: pasien mengatakan
kanul sesak nafas tiba-tiba

O : posisi semifower
Injeksi furosemid 1A
KaEnMg3 jalan 60cc/jam
Terpasang O2 3 lpm

A: masalah teratasi
sebagian

P: Observasi KU dan tanda

vital
Moniitor gejala infeksi
lokal dan sistemik
Senin, Nyeri Akut Memberikan kolaborasi (rahmi)
25 Okt obat paracetamol S: Pasien mengatakan
2021 1000mg IV nyeri skala 4 pada luka
15.30 post operasi

O: pasien tampak
meringus
KU lemah
Kesadaran CM
TD 173/110
Suhu 37
Nadi 62
RR 20, terpasang O2
P = post op laparatomy
H3
Q= panas seperti
terbakar
R= Terfokus di
abdomen
S= skala nyeri 2
T= kurang lebih tiap
30 menit sekali

A: Nyeri akut belum

teratasi

P: Berikan teknik non-

farmakologis untuk
menguraangi nyeri
Memberikan infus Ka Fasilitasi istirahat
Selasa, EN Mg3 dengan infus (rahmi)
26 Okt Resiko pump
2021 Defisit S: pasien mengatakan
Nutrisi lemes dan haus, kadang
mual muntah dan perut
kembung

O: bibir kering
Program puasa lima hari
Masuk Infus KaEnMg3
60cc/jam
Terpasang NTG 6cc/jam
KU lemah, kesadaran CM

A: Resiko Defisit Nutrisi

teratasi sebagian

P: Berikan nutrisi pareteral

seusai indikasi
Lanjutkan intervensi

(rahmi)