No RM : 408134

Nama : MARWIYAH
Tgl Lahir : 17/08/1986
Nakes : Perawat

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/Jam Profesi Hasil Pemeriksaan, Analisa, Renscana, Penatalaksana Instruksi tenaga Verifikasi DPJP
pasien (Ditulis dgn format SOAP, disertai target yang kesehatan termasuk (Bubuhkan nama,
terukur, evaluasi hasil, tata laksana dituliskan dlm Pasca Bedah/ paraf tgl, jam) DPJP
assesmen, harap dibubuhkan nama dan paraf akhir Prosedur (Instruksi harus membaca
catatan) ditulis dengan rinci dan seluruh rencana
jelas) perawatan

29/07/2022 MRS PRO OPS

11:06 S: BENJOLAN DI PANGKAL PAHA KIRI -+ 1 BESOK HARI SABTU
TH, MAKIN LAMA MEMBESAR DAN Wiwin TGL 30/7/2022 PKL. dr. HERU
TERASA NYERI Inayati 09.00 WIB PURWANTO, Sp.B
PERAWAT
O: K/U BAIK CAK LAB

A: BNR FEMUR SINISTRA MASSA 5X3X2 KONSUL ANASTHESI

P: PRO OPS PUASA

SIO + IJIN TINDAKAN

29/07/2022 S: Dinas Pagi

Pat baru masuk ru dahlia TH/ PRO OPS BESOK
12:21 kiriman dari poli bedah dengan keluhan HARI SABTU TGL
benjolan di pangkal paha kiri -+ 1 thn, makin Nenny 30/7/2022 PKL. 09.00
P,Amd.Kep dr. HERU
membesar dan terasa nyeri WIB

PURWANTO, Sp.B
Nakes O: K/u tenang, kes : cm
T/P : 36,2/80. T/D : CAK LAB

120/70. RR : 20 KONSUL ANASTHESI

A: Nyeri b.d penekanan masa tumor PUASA

P: - Obs TTV
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi SIO + IJIN TINDAKAN
dengan tim medis

29/07/2022 TH/

S: Ds
Pasien mengatakan nyeri
16:36 PRO OPS BESOK
benjolan di pangkalan paha sebelah
Suci HARI SABTU TGL
kiri dr. HERU
30/7/2022 PKL. 09.00
O: Ku: lemah kes : cm
T/p: 36/80
Td: Febriyanti,Amd.Kep PURWANTO, Sp.B
WIB

PERAWAT 130/80
Rr: 20
CAK LAB

A: Nyeri b.d adanya penekanan pada

KONSUL ANASTHESI:
massa tumor
dr.djoko sp.an

P: Obs ttv
Kolaborasi dengan tim
PUASA

medis
SIO + IJIN TINDAKAN

29/07/2022 Therapy
20:56 S: Dinas malam
Pasien mengatakan nyeri Putra PRO OPS BESOK
benjolan di pangkal paha sebelah kiri. Andre HARI SABTU TGL
O: K/u pasien tenang kes:cm
skalanyeri: 2 Lesmana 30/7/2022 PKL. 09.00 dr. HERU
Temp: 36,4
Nadi:78
TD: 130/70
RR: 20 WIB
PURWANTO, Sp.B
Nakes A: Gangguan rasa nyaman CAK LAB

P: observasi vital sign

kaji skala nyeri KONSUL ANASTHESI:
anjurkan istirahat cukup
persiapan operasi dr.djoko sp.an

lanjutkan advice dokter PUASA

SIO + IJIN TINDAKAN

30/07/2022 S: Dp
pat baru selesai ops pkl 09.20 wib th/postops

09:26 kiriman dari ok dalam keadaan sudah ivfd futrolit gtt xxv/mnt

sadar penuh Lidya inj santagesi 3x1 amp

dr. HERU
O: k/u pat lemah kes:cm
temp:36,4 Natalia,Amd.Kep inj anbacine 2x1 gr
PURWANTO, Sp.B
Nakes bahan ops pa
nadi:84 x/mnt
rr;20 x/mnt
t/d;120/80
mmhg
A: nyeri b/d insisi pada pembedahan
P: obs vital sign
olaborasi dgn tim medis

30/07/2022 S: DS :
Pasien mengatakan nyeri luka post Inf. Futrolit gtt 25x/m

15:42 Febrina Inj. Anbacim 2x1

ops Sally E. dr. HERU

O: Ku : Lemah
Tensi : 120/80
Nadi : 80
Nafas S.Kep,NS Inj. Santagesik 3x1

PURWANTO, Sp.B
Nakes : 20
Suhu : 36,2

A: Gangguan rasa nyaman b.d nyeri luka post PA Tunggu hasil

ops
P: Monitor TTV
Kolaborasi dengan tim medis

30/07/2022 S: Dm :
Pasien mengatakan nyeri luka post Hairani Inf. Futrolit gtt 25x/m

20:35 ops ber- Yorita, Inj. Anbacim 2x1

dr. HERU
O: Ku : Lemah
Tensi : 110/80
Nadi : 86
Nafas S.Kep, Inj. Santagesik 3x1
PURWANTO, Sp.B
Nakes Ners

: 20
Suhu : 36
A: Masalah teratasi sebagian PA Tunggu hasil
P: Monitor TTV
Kolaborasi dengan tim medis
 Tgl/Jam Profesi Hasil Pemeriksaan, Analisa, Renscana, Penatalaksana Instruksi tenaga Verifikasi DPJP
pasien (Ditulis dgn format SOAP, disertai target yang kesehatan termasuk (Bubuhkan nama,
terukur, evaluasi hasil, tata laksana dituliskan dlm Pasca Bedah/ paraf tgl, jam) DPJP
assesmen, harap dibubuhkan nama dan paraf akhir Prosedur (Instruksi harus membaca
catatan) ditulis dengan rinci dan seluruh rencana
jelas) perawatan

31/07/2022 Rawat jalan

07:24 S: Keluhan (-) Kontrol poli bedah hari

O: Luka post operasi tenang dr. HERU jumat
dr. HERU
A: Masalah teratasi PURWANTO, Terapi : cefixime 2x200 PURWANTO, Sp.B
DOKTER Sp.B
P: Rawat jalan
Kontrol poli bedah hari jumat mg, meloxicam 2x15
Terapi : cefixime 2x200 mg, meloxicam mg

2x15 mg
(Tidak usah tunggu dokter) (Tidak usah tunggu
dokter)

31/07/2022 S: Dinas Pagi

Pat mengatakan keluhan ber (-) Nenny Pat boleh pulang
10:00 O: K/u tenang, kes : cm
T/P : 36,2/80. T/D : P,Amd.Kep dr. HERU
120/80. RR : 20 PURWANTO, Sp.B
Nakes
A: Masalah teratasi
P: - Beri BLP, resume, dan obat pulang
-
Anjurkan kontrol poli bedah

31/07/2022 10:00
Dokter yang memeriksa

(dr. HERU PURWANTO, Sp.B)