Tanggal: 2-01-2024

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN (RM 7.1/INTEG REVI II/2018)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK Nama : MHD. IQBAL SANJAYA
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tgl Lahir : 2005-12-06 L
Telp. (62) (61) 8361581 Faks. (62) (61) 8360255 No. RM : 00.88.15.96
MEDAN - 20136

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

STAMPEL NAMA &

CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
-Pantau vital sign
-Kaji skala nyeri -
Memberikan
S : Nyeri Luka operasi (+) lingkungan yang
O : K/u:stabil kes:compos mentis Terpasang Infus, nyaman -
Eva Merlina
double lumen, Oksigen dan WSD (+) Vas:4 Mengajarkan
31-12-2023 / 04:35:01 Perawat Harianja,
A : Nyeri Akut teknik relaksasi
S.Kep, Ners
P : Manajemen nyeri dalam waktu 12 jam nyeri nafas dalam -
berkurang Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik
S : Sesak napas, batuk
O : Sens CM TD : 110/78mmHg Hr : 80x/i RR : 22x/i
Temp: 36.5 °C SaO2 : 98 % Thorax : SP:
Bronkovesikuler ST: rh(+/+), wheezing (-/-) Data R/ TCM dan
SITB: 25/01/23: RS HAM negatif kultur sputum: dr. Amiruddin,
A : Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + susul pot R/ CT Sp.P (K) / Kiki
31-12-2023 / 07:29:57 SMF PARU
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - scan thoraks IV Fernando Tua
Kamis) + susp sindrom nefrotik dd kontras: susul Siahaan
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest jadwal
tube insertion
P : Nebul Meprovent 1resp/8jam -- TAO -- ganti
Nebul Meptin 1resp/8jam NAC 3x200mg
-Pantau vital sign
-Kaji skala nyeri -
Memberikan
S : Nyeri Luka operasi (+) lingkungan yang
O : K/u:stabil kes:compos mentis Terpasang Infus, nyaman -
ERA
double lumen, Oksigen dan WSD (+) Vas:4 Mengajarkan
31-12-2023 / 11:42:13 Perawat HANDAYANI
A : Nyeri Akut teknik relaksasi
M
P : Manajemen nyeri dalam waktu 6 jam nyeri nafas dalam -
berkurang Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik
S : sesak nafas
O : Sens CM TD : 110/78mmHg Hr : 80x/i RR : 22x/i
Temp: 36.5 °C SaO2 : 98 % Thorax : SP:
Bronkovesikuler ST: rh(+/+), wheezing (-/-) Data
SITB: 25/01/23: RS HAM negatif
dr. Amiruddin,
A : Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + Sp.P (K) /
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin -
31-12-2023 / 13:10:56 SMF PARU Fajar Wira
Kamis) + susp sindrom nefrotik dd Perdana
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest Kesuma
tube insertion
P : Nebul Meprovent 1resp/8jam -- TAO -- ganti
Nebul Meptin 1resp/8jam NAC 3x200mg (+)
ceftazidim 1gr/ 12 jam --> Resisten ganti amikasin
1 gr/ 24 jam

1/5
 Tanggal: 2-01-2024
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
-Pantau vital sign
-Kaji skala nyeri -
Memberikan
S : Nyeri Luka operasi (+) lingkungan yang
O : K/u:stabil kes:compos mentis Terpasang Infus, nyaman -
double lumen, Oksigen dan WSD (+) Vas:4 Mengajarkan MUNARDA
31-12-2023 / 15:49:21 Perawat
A : Nyeri Akut teknik relaksasi SUHAILA
P : Manajemen nyeri dalam waktu 6 jam nyeri nafas dalam -
berkurang Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik
S : pemeberian antobioti
O : Sens CM TD : 110/78mmHg Hr : 80x/i RR : 22x/i
Temp: 36.5 °C SaO2 : 98 % Thorax : SP:
Bronkovesikuler ST: rh(+/+), wheezing (-/-) Data dr. ADE
SITB: 25/01/23: RS HAM negatif RAHMAINI,
31-12-2023 / 17:58:33 SMF PARU A : Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + Sp.P / Fajar
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - Wira Perdana
Kamis) + susp sindrom nefrotik dd Kesuma
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest
tube insertion
P : acc pemberian amikasin 1 gr/ 24 jam
-Pantau vital sign
S : Nyeri Luka operasi (+) -Kaji skala nyeri -
O : K/u:stabil kes:compos mentis Terpasang Infus, Memberikan
double lumen, Oksigen dan WSD (+) Vas:2 lingkungan yang Nurkholila
31-12-2023 / 22:00:44 Perawat
A : Nyeri Akut nyaman - Siregar
P : Manajemen nyeri dalam waktu 8 jam nyeri Mengajarkan
berkurang teknik relaksasi
nafas dalam
S : nyeri post operasi riw HD reguler setiap senin dan mohon konsul TS dr. Brema
kamis Suranta
Penyakit dalam
Prakarsa
O : sens CM HD stabil drain chest tube : 80 cc/ 24 Nefrologi untuk
Utama
01-01-2024 / 06:59:43 SMF BEDAH jam serous hemorage tindakan
Pasaribu, Sp.
A : Post (R) Chest Tube Insertion (POD-2) d/t (R) Hemodialisa
BTKV(K) /
Pneumothorax + CKD st V + HD Reguler reguler setiap
dr.Almahdinur
P : senin dan kamis.
Fuad
S : Sesak nafas (-)
O : sens : CM TD : 164 / 110 mmHg Nadi : 87 x/i
RR: 22 x/i T: 36.5 SpO2: 99% RA Pemeriksaan
Fisik Wajah: moon face(+) Mata: konjungtiva
anemis (-/- ), Sklera Ikterik (-/-) Leher: TVJ
R-2cmH2O Jantung : s1s2 reguler, murmur dan
gallop (-) Thoraks : SP: vesikuler kedua paru, ST
: Rhonki ( -/-), Wheezing(-/-) Abdomen : Simetris,
dr. RADAR
soepel, BU (+), H/L/R ttb, NT (-) epigastrium,
RADIUS
Murphy sign(-) Ekstremitas: akral hangat, CRT< 3
TARIGAN,
SMF PENYAKIT ", edema (-/-) Hasil Januari 2023 Ur 324/Cr Pantau tanda
01-01-2024 / 07:05:32 Sp.PD / dr.
DALAM 29.9/10.7/ GFR: 3,97 Urinalisa: Warna urin: overload
Roni Ananda
kuning pekat/Leu: negatif/nitrit: negatif/ uro:
Perwira
negatif/ prot +2/ pH 5.5/ darah +2/BJ 1.015/
Harahap
keton: negatif/ bilirubin negatif/glukosa:
negatif/glukosa: negatif/
A : CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin -
Kamis) susp sindrom nefrotik dd glomerulonefritis
(R) Pneumothorax
P : HD reguler sesuai jadwal ( senin-kamis) HD
Durasi 4-5 jam UF Gold 1 L QB 250 QD 500
Heparin Standart

2/5
 Tanggal: 2-01-2024
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : sesak napas
O : Sens CM TD : 110/78mmHg Hr : 80x/i RR : 22x/i
Temp: 36.5 °C SaO2 : 98 % Thorax : SP:
Bronkovesikuler ST: rh(+/+), wheezing (-/-) Data
SITB: 25/01/23: RS HAM negatif
A : Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + dr. Amiruddin,
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - Sp.P (K) /
01-01-2024 / 07:49:11 SMF PARU
Kamis) + susp sindrom nefrotik dd Audhy Alivia
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest Rambe
tube insertion
P : Nebul Meprovent 1resp/8jam -- TAO -- ganti
Nebul Meptin 1resp/8jam NAC 3x200mg (+)
ceftazidim 1gr/ 12 jam --> Resisten ganti amikasin
1 gr/ 24 jam
-Pantau vital sign
S : Nyeri Luka operasi (+) -Kaji skala nyeri -
O : K/u:stabil kes:compos mentis Terpasang Infus, Memberikan
ERA
double lumen, Oksigen dan WSD (+) Vas:2 lingkungan yang
01-01-2024 / 10:23:28 Perawat HANDAYANI
A : Nyeri Akut nyaman -
M
P : Manajemen nyeri dalam waktu 6 jam nyeri Mengajarkan
berkurang teknik relaksasi
nafas dalam
S : sesak napas (+)
O : Sens CM TD : 110/78mmHg Hr : 80x/i RR : 22x/i
Temp: 36.5 °C SaO2 : 98 % Thorax : SP:
Bronkovesikuler ST: rh(+/+), wheezing (-/-) Data
SITB: 25/01/23: RS HAM negatif
R/ TCM dan
A : Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + Kultur Sputum R/ dr. Amiruddin,
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - CT- Scan IV Sp.P (K) /
01-01-2024 / 12:33:44 SMF PARU Kamis) + susp sindrom nefrotik dd Contras ( Anita Fitriani
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest menunggu jadwal Siregar
tube insertion )
P : Nebul Meprovent 1resp/8jam -- TAO -- ganti
Nebul Meptin 1resp/8jam NAC 3x200mg (+)
ceftazidim 1gr/ 12 jam --> Resisten ganti amikasin
1 gr/ 24 jam -> ganti inj. Meropenem 500 mg/ 12
jam ( 01/01/24)
Periksa tanda
dan gejala
hipervolemia -
Identifikasi
penyebab
hipervolemia dan
kebutuhan
hemodialisis -
Monitor status
S : - hemodinamik -
O: Kesadaran CM TD 140/80 mmHg HR 80 x/i RR Atur filtrasi
20 x/i Temp. 37 C Ascites (-) Edema (-) oliguria sesuai kebutuhan
(+) UF Goal 3L SHS Cimino Qb: 200-250 Qd: 500 - Atur Interval T. SY. ULTRA
01-01-2024 / 14:24:24 Perawat Heparin free waktu MARINA,
A : Hipervolemia pemantauan - S.Kep, Ners
P : Setelah dilakukan manajemen Hipervolemia dan Hentikan
Manajemen Hemodialisis selama 4jam hemodialisis jika
keseimbangan cairan membaik mengalami
kondisi yang
membahayakan -
Lalukan prosedur
dialisis dengan
teknik asepsis -
Kolaborasi
pemberian
Heparine sesuai
indikasi

3/5
 Tanggal: 2-01-2024
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : lemah
O : infus(+),chest tube(+)
MUNARDA
01-01-2024 / 17:34:48 Perawat A : intoleransi aktifitas bantu ADL
SUHAILA
P : menegemen energi dengan kriteria hasil lemah
berkurang
S : Pasien konsul untuk pemakaian antibiotik dengan
keluhan sesak nafas
O : lab menunjukkan leukositosis
A : CAP + Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + dr. ADE
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - RAHMAINI,
01-01-2024 / 19:33:00 SMF PARU Kamis) + susp sindrom nefrotik dd Sp.P / Anita
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest Fitriani Siregar
tube insertion
P : Pada dasarnya tim PPRA setuju untuk pemberian
antibiotik sesuai permintaan DPJP yakni inj.
Meropenem 500 mg/ 12 jam
S : lemah
O : infus (+),chest tube(+)
bantu dalam Nurkholila
01-01-2024 / 21:57:42 Perawat A : intoleransi aktifitas melakukan ADL Siregar
P : menegemen energi dengan kriteria hasil lemah
berkurang
S : Sesak nafas (-)
O : Hasil Januari 2023 Ur 324/Cr 29.9/10.7/ GFR:
dr. RADAR
3,97 Urinalisa: Warna urin: kuning pekat/Leu: Pantau tanda
RADIUS
negatif/nitrit: negatif/ uro: negatif/ prot +2/ pH 5.5/ overload ACC
TARIGAN,
SMF PENYAKIT darah +2/BJ 1.015/ keton: negatif/ bilirubin Untuk dilakukan
02-01-2024 / 07:03:29 Sp.PD / dr.
DALAM negatif/glukosa: negatif/glukosa: negatif/ CT thorax iv
Roni Ananda
A : CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - kontras pada
Perwira
Kamis) susp sindrom nefrotik dd glomerulonefritis pasien ini
Harahap
(R) Pneumothorax
P : HD Sesuai jadwal
S : A/ Laki-laki,U:18tahun,TB:170cm,BB:61kg,Ur
324/Cr 29.9
O : D/ Peningkatan kebutuhan nutrisi sesuai
kebutuhan terkait penyakit ditandai peningkatan
Penambahan TIURMA
umum
02-01-2024 / 09:30:35 Tenaga Gizi extra susu 1x200 ROTUA
A : I/ Tujuan diet:untuk memenuhi kebutuhan asupan cc SILALAHI
zat gizi mencapai > 75%. Diet yang diberikan
:Dialisis Bentuk makan:Biasa E: 1700kkal
Frekwensi 3xmakan utama dan 1xselingan
P : ME/ Monitoring asupan dan daya terima diet
dr. Brema
S : nyeri post operasi Suranta
Prakarsa
O : sens CM HD stabil
Utama
02-01-2024 / 09:36:46 SMF BEDAH A : Post (R) Chest Tube Insertion (POD-2) d/t (R) Pasaribu, Sp.
Pneumothorax + CKD st V + HD Reguler BTKV(K) /
P : konsul TS paru rawat bersama dan pengobatan Daniel
Simanjuntak
S : sesak napas (+)
O : Sens CM TD : 110/70mmHg Hr : 80x/i RR : 22x/i
saran kepada
Temp: 36.5 °C SaO2 : 98 % Thorax : SP:
DPJP untuk
Bronkovesikuler ST: rh(+/+), wheezing (-/-) Data
pemeberian dosis
SITB: 25/01/23: RS HAM negatif dr. Amiruddin,
meropenem R/
A : Susp TB Paru dd susp Tumor Paru Kiri + Sp.P (K) /
02-01-2024 / 10:27:20 SMF PARU TCM dan Kultur
CKDG5D on HD reguler via cimino ( senin - Anita Fitriani
Sputum R/ CT-
Kamis) + susp sindrom nefrotik dd Siregar
Scan IV Contras
glomerulonefritis + (R) Pneumothorax on chest ( menunggu
tube insertion jadwal )
P : inj. Meropenem 500 mg/ 12 jam ( 01/01/24) Neb.
Meptin 1 resp/ 8 jam NAC 3x200mg

4/5
 Tanggal: 2-01-2024
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : terimakasih atas konsul PPRA
O : Leukosit (WBC) /µL 19,380 Neutrofil % 81.30
Limfosit % 11.80 Neutrofil Absolut 10³/µL 15.75 dr ade rahmaini,
Apoteker/Farmasi MARLINA
02-01-2024 / 10:43:21 Procalcitonin ng/mL 100.00 sp. p (K) dr
Klinis SAKINAH
A : Cap + Susp TB paru dd Susp tumor paru kiri bastian lubis
P : acc pemberian Amikasin sesuai hasil kultur 500
mg/12 jam
S : lemah, Riwayat HD 1 tahun (Senin-kamis)
O : hasil laboratorium tanggal 30/12/23 Hemoglobin
(HGB) g/dL 12.3 Leukosit (WBC) /µL 19,380
Neutrofil % 81.30 Limfosit % 11.80 Blood Urea
Nitrogen (BUN) mg/dL 67.6 Ureum mg/dL 145
Apoteker/Farmasi Kreatinin mg/dL 7.79 terapi sesuai RM 8.1 MARLINA
02-01-2024 / 10:56:21
Klinis A : tidak muncul alergi saat ini, tidak muncul SAKINAH
intoksikasi saat ini, tidak terjadii potensial intraksi
obat, Pemakaiaan antibiotik meropenem H2.
P : monitoring efek samping obat dan alergi,
monitoring penggunaan antibiotik, monitoring
penggunaan obat.
S : nyeri dada
O : Pasien tampak kesakitan vas 3 Pantau skala ELISA
02-01-2024 / 11:51:23 Perawat A : Nyeri akut nyeri Pantau SURBAKTI,
P : Setelah dilakukan managemen nyeri diharapkan tanda-tanda vital S.Kep, Ners
nyeri berkurang

5/5