52109110150-CPPT-20210917 192956

No.
RM : 00123574
Nama : O.KIM. TN
Jenis Kelamin : 60 Years 11 Months
Tanggal Lahir : 27/10/1960
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruangan : ICU KEMUNING L.6: C-0603-ICU-01
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
VERIFIKASI
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA, INSTRUKSI TENAGA TENAGA
TGL PENATALAKSANAAN PASIEN KESEHATAN TERMASUK NAMA & KESEHATAN
& (dituliskan dengan format SOAP/ADIME, SBAR disertai PASCA BEDAH/PROSEDUR PROFESI Bubuhkan tanda
JAM Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tata laksana, (Instruksi ditulis dengan rinci dan BAGIAN
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
dituliskan dalam Assesmen) jelas) membaca seluruh
rencana perawatan)
2021/ S: 05:48 | Cardiac arrest non shockable. Ins: - dr. Muhammad

09/16 Dinyatakan meninggal pk 1.03. Rayhan - General
Keluarga meminta potongan tengkorang yang ditanam di perut Doctor
dipindah kembali ke tempatnya di kepala ||
O: 05:48 | - ||
A: 05:48 | - ||
P: 05:48 | Irama asistole

RJP 15 siklus, epinefrin 1 mg setiap 4 menit
Meninggal pk 1.05
Pemindahan fragmen kranium dari abdomen ke kepala post mortem
|| Order / Bill: 1.BEDAH HECTING (LARGE) - JAHIT LUKA > 10
CM (1.00), 2.GENERAL CABUT AFF SELANG VASKULAR
KHUSUS (CVC, PICC) (1.00), , 3.GENERAL RESUSITASI
JANTUNG PARU RJP / CARDIO-PULMONARY RESUSCITATION
CPR (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 04:18 | Pasien henti jantung dan henti napas Ins: - dr. Derlin Juanita
09/16 || Leander -
General Doctor
O: 04:18 | On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR
14, FIO2 70 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume
386 L/min, minute volume 8.4 mL, Range P-peak konstan 15
cmH2O. Range EtCo2 5.4 kPa. Pengembangan dada simetris.
WOB (+), Gasping (+), RR 14 x/menit. Range SpO2 89 %. ||
A: 04:18 | Pukul 21.28 (melaporkan kondisi kepada DPJP)

On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR 14, FIO2 70
%, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume 386 L/min,
minute volume 8.4 mL, Range P-peak konstan 15 cmH2O. Range
EtCo2 5.4 kPa. Pengembangan dada simetris. WOB (+), Gasping (
+), RR 14 x/menit. Range SpO2 89 %.
ABP 81/48 (61) mmHg dengan NE 2 mcg/kgBB/menit dan epinefrin

0.5 mcg/kgbb/menit, dobutamin 5 mcg/kgbb/min,. HR terakhir 144
x/menit, gambaran EKG ST. Nadi karotis teraba kuat, CRT >2 detik,
akral dingin pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah,
amiodarone 300 mg/8 jam. Fraksi oksigen 70%, suhu 38.8 dengan
PCT 1 gr, antrain 1 gr, dan meropenem 3x1 gr, pasien tampak
gasping ? lapor GP jaga, lalu GP edukasi keluarga.
Pukul 22.31 (melaporkan kondisi kepada DPJP)
ABP 66/43
Pukul 00.26 Terobservasi EKG asistole, memberikan epineprin 1
mg, RJP dengan autopulse
Pukul 00.28 Terobservasi EKG asistole, RJP dengan autopulse
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

Pukul 00.52 Terobservasi EKG dimonitor asistol, cek pupil midriasis
, dan di evaluasi ulang dengan EKG 12 lead, terlihat gambaran EKG
asistol
Pukul 01.03 pasien dinyatakan meninggal oleh GP di hadapan
keluarga ||
P: 04:18 | Resusitasi Jantung Paru dengan Autopulse

Hecting luka > 10 cm
Ganti verban
Remove/Aff CVC || Order / Bill: 1.PROCEDURE & THERAPY
REMOVE / AFF CVC (1.00), 2.BEDAH HECTING (LARGE) - JAHIT
LUKA > 10 CM (1.00), , 3.GENERAL GANTI VERBAN (1.00), ,
4.RESUSITASI DENGAN AUTO PULSE (ZOLL) (1.00), ,
5.GENERAL ANGKAT AFF 11 JAHITAN ATAU LEBIH SPESIALIS
(1.00), , 6.EPINEFRIN 0,1% 1 ML INJ (6.00), , 7.BBRAUN
SURGICAL BLADE/ BISTURI NO 11 (1.00), , 8.ELEKTRODA
DEWASA 3M (4.00), , 9.ATROPIN 0,25 MG/1 ML INJ (3.00), ,
10.EPINEFRIN 0,1% 1 ML INJ (11.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 03:48 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 03:48 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns. Abdul Aziz
09/16 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Wahyudin S.Kep -
3. Tidak terkaji, pasien on ETT 1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor Nurse
4. Tidak terkaji, pasien on ETT || status respirasi dan oksigenasi (mis.
Frekuensi dan kedalaman napas,
O: 03:48 | 1. On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
10, FIO2 90 %, Trigger 2.5, I.T 1.0. Menghasilkan Tidal Volume 303 tambahan, saturasi oksigen);
-387 L/min, minute volume 7.3-8.7 mL, Range P-peak konstan 15 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
cmH2O. Range EtCo2 4.3-5.5 kPa. Pengembangan dada simetris. kepatenan jalan napas;
WOB (+), ronkhi (-/-), gasping (+), . RR terakhir 23 x/menit, Range 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
RR 20-24 x/menit. Range SpO2 80-94%. posisi semi fowler atau fowler;
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan
2. ABP terakhir 42/25 (30) mmHg. Range sistolik 42-90 mmHg, oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
range diastolik 25-54 mmHg, range MAP 30-66 mmHg, dengan *NE kanul, masker wajah, masker rebreathing
2 mcg/kgbb/min, Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit, Amiodaron 300 mg atau non-rebreathing);
drip dalam 6 jam, Epinephrine 0,5 mcg/kgbb/menit*. HR terakhir 109
x/menit. Range HR 109-152 x/menit. Gambaran EKG Sinus 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
takikardia. CRT >2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba tidak efektif :
dingin. Range CVP 15-16 mmHg). 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
3. status lokalisasi area kepala regio frontotemporal sinistra terdapat Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tulle, melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kassa, hypavix dan fiksasi tricofix, terpasang drain epidural dng kesadaran menurun);
NGT no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine bag produksi 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
serouhem minimal. Luka di area abdomen kuadran kiri tulang MAP;
cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tulle, kassa dan 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
fiksasi hypafix. Lubang telinga kanan : krusta kehitaman, terdapat CVP, jika perlu;
jahitan di ankle kanan tertutup kassa. Terdapat pitting edema pada 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
tangan kiri lengan bawah derajat 2. intake dan output cairan;
4. Kesadaran DPO, E1M1Vett dengan *Miloz 1 mg/jam hold*. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
Refleks pupil -4/-4 lambat bilateral. BPS 3/12, Ramsay 6/6. 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah tanda dan gejala perdarahan;
1111/1111 || 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
hematokrit/haemoglobin sebelum dan
A: 03:48 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; setelah kehilangan darah;
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; tanda-tanda vital ortostatik;
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
P: 03:48 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : perlu;
1. Volume tidal meningkat (x); 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
2. PO2 membaik (x); pemberian produk darah, jika perlu;
3. Takikardia membaik;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); faktor risiko jatuh (seperti penurunan
2. TIK menurun (x); kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
3. Sakit kepala menurun (x); keseimbangan, gangguan penglihatan);
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
5. Kesadaran membaik (x); risiko jatuh setiap shift ;
6. Tekanan darah sistolik membaik; 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
7. Tekanan darah diastolic membaik; roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : handrail tempat tidur; ||
1. Perdarahan pasca operasi menurun;
2. Haemoglobin membaik (x);
3. Tekanan darah membaik;

1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x);
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill:
Ins: 03:48 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor status respirasi dan
oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen);
2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan napas;
3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan posisi semi fowler atau
fowler;
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non-
rebreathing);
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola napas ireguler, kesadaran menurun);
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP;
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu;
4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor intake dan output cairan;
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor tanda dan gejala perdarahan;
2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai hematokrit/haemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah;
3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor tanda-tanda vital ortostatik;
4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika perlu;
5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu;

1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi faktor risiko jatuh (seperti
penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan);
2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi risiko jatuh setiap shift ;
3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan roda tempat tidur dalam
kondisi terkunci;
4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang handrail tempat tidur; ||
Imp: 03:48 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)-On
ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR 10, FIO2 90 %,
Trigger 2.5, I.T 1.0. Menghasilkan Tidal Volume 303-387 L/min,
minute volume 7.3-8.7 mL, Range P-peak konstan 15 cmH2O.
Range EtCo2 4.3-5.5 kPa. Pengembangan dada simetris. WOB (+),
ronkhi (-/-), gasping (+), . RR terakhir 23 x/menit, Range RR 20-24
x/menit. Range SpO2 80-94%.
;
2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan napas-
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 40 mmHg. Suction
ETT : tidak ada produksi. Suction oral : kuning, kental, produksi
sedang. NGT patent.
;
fowler-memposisikan pasien semi fowler;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)-AIBP terakhir 42/25 (30)
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
mmHg. Range sistolik 42-90 mmHg, range diastolik 25-54 mmHg,

range MAP 30-66 mmHg, dengan *NE 2 mcg/kgbb/min, Dobutamin
5 mcg/kgBB/menit, Amiodaron 300 mg drip dalam 6 jam,
Epinephrine 0,5 mcg/kgbb/menit*. HR terakhir 109 x/menit. Range
HR 109-152 x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardia. CRT >2
detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba dingin. Range CVP
15-16 mmHg).;
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP-range MAP 30-66
mmHg;
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu-Range CVP
15-16 mmHg);
4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor intake dan output cairan--
Intake/18 jam = 2023.75 mL
- Output/18 jam = 269 mL (urin 3 jam terakhir 60 mL warna kuning
pekat, residu NGT 3 jam terakhir tidak ada produksi).
- Balance/18 jam = +1754.75 mL
- Diuresis/18 jam = 0.19 mL/kgbb/jam
;

1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor tanda dan gejala perdarahan
-status lokalisasi area kepala regio frontotemporal sinistra terdapat
luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tulle,
kassa, hypavix dan fiksasi tricofix, terpasang drain epidural dng
NGT no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine bag produksi
serouhem minimal. Luka di area abdomen kuadran kiri tulang
cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tulle, kassa dan
fiksasi hypafix. Lubang telinga kanan : krusta kehitaman, terdapat
jahitan di ankle kanan tertutup kassa. Terdapat pitting edema pada
tangan kiri lengan bawah derajat 2.
;
2. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor tanda-tanda vital ortostatik-
ABP terakhir 42/25 (30) mmHg. Range sistolik 42-90 mmHg, range
diastolik 25-54 mmHg, range MAP 30-66 mmHg, dengan *NE 2
mcg/kgbb/min, Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit, Amiodaron 300 mg
x/menit. Range HR 109-152 x/menit. Gambaran EKG Sinus
takikardia. CRT >2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba
dingin. Range CVP 15-16 mmHg).
;
jika perlu-Direncanakan transfusi PRC 300 cc;

keseimbangan, gangguan penglihatan)-Kesadaran DPO, E1M1Vett
dengan *Miloz 1 mg/jam hold*. Refleks pupil -4/-4 lambat bilateral.
BPS 3/12, Ramsay 6/6. Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111,
extremitas bawah 1111/1111.
;
kondisi terkunci-memasang roda dengan benar;
3. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang handrail tempat tidur-
memasang handrail dengan aman;

On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR 14, FIO2 70
%, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume 386 L/min,
minute volume 8.4 mL, Range P-peak konstan 15 cmH2O. Range
EtCo2 5.4 kPa. Pengembangan dada simetris. WOB (+), Gasping (
+), RR 14 x/menit. Range SpO2 89 %.

x/menit, gambaran EKG ST. Nadi karotis teraba kuat, CRT >2 detik,
akral dingin pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah,
amiodarone 300 mg/8 jam. Fraksi oksigen 70%, suhu 38.8 dengan
PCT 1 gr, antrain 1 gr, dan meropenem 3x1 gr, pasien tampak
gasping ? lapor GP jaga, lalu GP edukasi keluarga.
x/menit, gambaran EKG ST. Nadi radialis dan brahialis tidak teraba,
nadi karotis teraba kuat. Refleks pupil -3/-3, gcs e1m1vett suhu 38.1
kuat, CRT >2 detik, akral dingin pada ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah, amiodarone 300 mg/8 jam. Fraksi oksigen 80%,
pasien tampak gasping.

VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

x/menit, gambaran EKG ST. Nadi radialis dan brahialis tidak teraba,
nadi karotis teraba lemah, refleks pupil -4/-4, gcs e1m1vett suhu
37.5 kuat, CRT >2 detik, akral dingin pada ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah, amiodarone 300 mg/8 jam. Fraksi oksigen
90%, pasien tampak gasping.
Pukul 00.20 Terobservasi EKG sinus bradikardi, HR 40x/menit, Nadi

teraba lemah, ABP 30/20, memberikan SA 1 mg ? Evaluasi nadi
kembali, HR 79x/menit PEA, Nadi tidak ada, ABP tidak terbaca,
memberikan epineprin 1 mg, RJP dengan autopulse
Pukul 00.52 Terobservasi EKG dimonitor asistol, cek pupil midriasis
, dan di evaluasi ulang dengan EKG 12 lead, terlihat gambaran EKG
asistol
Pukul 01.03 pasien dinyatakan meninggal oleh GP di hadapan
keluarga ||
2021/ S: 21:28 | - || Ins: - dr. Derlin Juanita

09/15 Leander -
O: 21:28 | - || General Doctor
A: 21:28 | - ||
P: 21:28 | NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI 20 Amp

ANTRAIN PER 8 JAM
|| Order / Bill: 1.NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI (20.00),
2.METAMIZOL/ANTALGIN 1000 MG/2 ML INJEKSI (3.00),
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 20:43 | konsul PPRA terkait antibiotik kepada dr. Dimas Seto, Ins: - dr. Aisyah Mutiara
09/15 Sp.MK || Langit Biru
14:51 | menerima advis dari dr. Aino, Sp.An melalui ns || Damanik -
General Doctor
O: 20:43 | - ||
14:51 | - ||
A: 20:43 | - ||
14:51 | - ||
P: 20:45 | Amendment: Menerima advis dari dr. Dimas Seto, Sp.MK:

acc masuk meropenem 3x1gr, utk 5 hari.
Nanti setelah 3 hari evaluasi ulang klinis dan lab (DPL,
procalcitonin, diff count).
Sambil follow up hasil kultur ||
20:43 | Amended: Menerima advis dari dr. Dimas Seto, Sp.MK:
Masuk dulu aja meropenemnya, utk 5 hari.
Nanti setelah 3 hari evaluasi ulang klinis dan lab (DPL,
procalcitonin, diff count).
Sambil follow up hasil kultur ||
14:51 | terapi depakene 2x750 mg dan Levofloxacin 1x 750mg IV
untuk 5 hari || Order / Bill: 1.LEVOFLOKSASIN 500 MG/100 ML
INFUS (10.00), 2.VALPROAT 250 MG/5 ML 120 ML SIR (1.00), ,
3.WATER FOR INJEKSI/WFI 25 ML INJ OTSU (15.00), ,
4.AMIODARON 150 MG/3 ML INJ (4.00), , 5.DOBUTAMIN 250
MG/5 ML INJEKSI (4.00), , 6.EPINEFRIN 0,1% 1 ML INJ (4.00), ,
7.NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI (6.00), , 8.MEROPENEM
1000 MG SERB INJ (15.00), , 9.RAD - THORAX AP/PA (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 19:57 | Kontak inadekuat Ins: - dr. Kevin

09/15 Demam, 38 - 39 Gunawan, Sp.BS
Post bronkoskopi || - Specialties
Doctor
O: 19:57 | E1M1Vett (dalam pengaruh obat)
Pupil isokor 2 mm, refleks cahaya lambat
Defek kranium tidak tegang, denyut adekuat
Luka oeprasi tenang , tidak terdapat rembesan ||
A: 19:57 | Post kraniektomi dekompresi atas indikasi Edema serebri

ec ICH frontotemporal sinistra
Suspect DIC serebral ||
P: 20:01 | Amendment: Head up 30 derajat

Drain produksi (-) --> dilakukan aff drain epidural
Mobilisasi miring kiri dan kanan
Tatalaksana medikamentosa sesuai TS neurologi dan ICU
Informed consent keluarga ||
19:57 | Amended: Head up 30 derajat
Tatalaksana medikamentosa sesuai TS neurologi dan ICU
Informed consent keluarga || Order / Bill:
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 19:00 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 19:00 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Shedy
09/15 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Maharani - Nurse
3. Tidak terkaji, pasien on ETT 1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor
Frekuensi dan kedalaman napas, Nurse
O: 19:47 | Amendment: 1. Pasien on On ventilator, mode PSIMV penggunaan otot bantu napas, bunyi napas Handover:
PEEP 5, PC 10, PS 10, RR 14, FIO2 60 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. tambahan, saturasi oksigen); From: Ns.Shedy
Menghasilkan Tidal Volume 550-673 L/min, minute volume 7.6-8.6 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan Maharani
mL, Range P-peak konstan 15 cmH2O. Range EtCo2 5.6-6.0 kPa. kepatenan jalan napas; To: Ns. Abdul
Pengembangan dada simetris. WOB (+), ronkhi (-/-). RR terakhir 18 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan Aziz Wahyudin
x/menit, Range RR 16-18 x/menit. Range SpO2 94-95%. posisi semi fowler atau fowler; S.Kep
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan On: 15/09/2021
20:43:28
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2. ABP terakhir 90/51 (64) mmHg. Range sistolik 86-90 mmHg, oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal 20:43:28
2 mcg/kgbb/min, Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit, Amiodaron 300 mg atau non-rebreathing);
x/menit. Range HR 155-156 x/menit. Gambaran EKG Sinus 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
takikardia. CRT >2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba tidak efektif :
dingin. Range CVP 15-16 mmHg). 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
3. Terdapat perdarahan 3 cc dari telinga kanan Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
4. MFS 35. Kesadaran DPO, E1M1Vett dengan Miloz 1 mg/jam. kesadaran menurun);
Refleks pupil +2/+2 lambat bilateral. BPS 3/12, Ramsay 6/6. 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah MAP;
1111/1111 || 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
19:00 | Amended: 1. Pasien on On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, CVP, jika perlu;
PC 10, PS 10, RR 14, FIO2 60 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
Menghasilkan Tidal Volume 550-673 L/min, minute volume 7.6-8.6 intake dan output cairan;
mL, Range P-peak konstan 15 cmH2O. Range EtCo2 5.6-6.0 kPa.
Pengembangan dada simetris. WOB (+), ronkhi (-/-). RR terakhir 18 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
x/menit, Range RR 16-18 x/menit. Range SpO2 94-95%. 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
tanda dan gejala perdarahan;
2. ABP terakhir 90/51 (64) mmHg. Range sistolik 86-90 mmHg, 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
range diastolik 50-57 mmHg, range MAP 64-72 mmHg, dengan *NE hematokrit/haemoglobin sebelum dan
2 mcg/kgbb/min, Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit, Amiodaron 300 mg setelah kehilangan darah;
drip dalam 6 jam, Epinephrine 0,5 mcg/kgbb/menit*. HR terakhir 143 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
x/menit. Range HR 155-156 x/menit. Gambaran EKG Sinus tanda-tanda vital ortostatik;
takikardia. CRT >2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
dingin. Range CVP 15-16 mmHg). pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
perlu;
3. Tidak ada rembesan pada luka, suction dan urin tidak ada 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
kemerahan. pemberian produk darah, jika perlu;
4. MFS 35. Kesadaran DPO, E1M1Vett dengan Miloz 1 mg/jam. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
Refleks pupil +2/+2 lambat bilateral. BPS 3/12, Ramsay 6/6. 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah faktor risiko jatuh (seperti penurunan
1111/1111. || kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
A: 19:00 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; risiko jatuh setiap shift ;
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
P: 19:00 | - Cek GDS per hari handrail tempat tidur; ||
- R/ GV CVC, dan ganti set/ 3 hari (17 /09)
- R/ OH per 6 jam
- R/ GV H3 post op dengan dr. Kevin Sp. BS. Hari rabu (15/9).
BMHP (Kassa kecil/besar, daryant tulle, Nacl 0.9%, betadine,
handscoon steril, set GV yg ada gunting dan klem, hypafix,
transofix), order (+) bmhp (+)
- Ganti closed suction/3 hari (18/9)
- Ganti connecting tube/3 hari (17/9)
- R/ kultur sputum jika demam, FC (+)
- FU Kultur darah (14/9/21)
- Rencana transfusi PRC 300 ml. IC (+), FC (+). Premedikasi:
difenhidramin 1 Ampul. Transfusi saat suhu < 38 C
- Rencana CT brain non kontras. FC (+). Penjadwalan dengan
radiologi besok 16/09/2021 jam 08.00. Belum diassess ulang oleh
anestesi. || Order / Bill:

fowler;
rebreathing);


VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

jika perlu;

kondisi terkunci;

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)-Pasien on
ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR 14, FIO2 60 %,
Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume 550-673 L/min,
Range EtCo2 5.6-6.0 kPa. Pengembangan dada simetris. WOB (+),
ronkhi (-/-). RR terakhir 18 x/menit, Range RR 16-18 x/menit. Range
SpO2 94-95%.
;
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 40 mmHg.;
fowler-Memposisikan semifowler 30 derajat;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)-Tidak terdapat tanda dan
gejala PTIK
;
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP-Range MAP 64-72
mmHg;
15-16 mmHg;
pekat, residu NGT 3 jam terakhir tidak ada produksi).
- Diuresis/12 jam = 0.24 mL/kgbb/jam;

-Tidak tampak tanda dan gejala perdarahan;
;

dengan Miloz 1 mg/jam. Refleks pupil +2/+2 lambat bilateral. BPS
3/12, Ramsay 6/6. Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111,
;
kondisi terkunci-Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
terkunci;
Handrail tempat tidur selalu terpasang; ||
2021/ S: 14:40 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 14:40 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns. Layalia Azka
09/15 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Rahmatina -
O: 14:40 | 1. On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR penggunaan otot bantu napas, bunyi napas Handover:
14, FIO2 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume 550 tambahan, saturasi oksigen); From: Ns.
-673 L/min, minute volume 7.4-8.2 mL, Range P-peak 15-16 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan Layalia Azka
cmH2O. Range EtCo2 5.3-5.8 kPa. Pengembangan dada simetris. kepatenan jalan napas; Rahmatina
WOB (+), ronkhi (-/-). RR terakhir 11 x/menit, Range RR 12-14 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan To: Ns.Shedy
x/menit. Range SpO2 96-98%. posisi semi fowler atau fowler; Maharani
2. ABP terakhir 111/57 (78) mmHg. Range sistolik 93-111 mmHg, 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan On: 15/09/2021
range diastolik 55-57 mmHg, range MAP 71-78 mmHg, dengan *NE oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal 14:42:54
1 mcg/kgbb/min, Dobutamin 3 mcg/kgBB/menit, Amiodaron 300 mg kanul, masker wajah, masker rebreathing
drip dalam 8 jam, Epinephrine 0,1 mcg/kgbb/menit*. HR terakhir 143 atau non-rebreathing);
takikardia. CRT < 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
dingin. Range CVP 10-12 mmHg). tidak efektif :
3. Produksi drain/24 jam: 15 cc 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
4. MFS 35. Kesadaran DPO, E1M1Vett dengan Morfin 1 mg/jam tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
dan Miloz 1 mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 6/6. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
1111/1111. || kesadaran menurun);
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
A: 14:40 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; MAP;
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; CVP, jika perlu;
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
intake dan output cairan;
P: 14:40 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :
1. Volume tidal meningkat (x); 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
2. PO2 membaik (x); 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
3. Takikardia membaik; tanda dan gejala perdarahan;
2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : hematokrit/haemoglobin sebelum dan
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); setelah kehilangan darah;
2. TIK menurun (x); 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
3. Sakit kepala menurun (x); tanda-tanda vital ortostatik;
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
5. Kesadaran membaik (x); pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
6. Tekanan darah sistolik membaik; perlu;
7. Tekanan darah diastolic membaik; 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian produk darah, jika perlu;
1. Perdarahan pasca operasi menurun; 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
2. Haemoglobin membaik (x); 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
3. Tekanan darah membaik; faktor risiko jatuh (seperti penurunan
kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : keseimbangan, gangguan penglihatan);
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: risiko jatuh setiap shift ;
3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
Ins: 14:40 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor status respirasi dan 4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot handrail tempat tidur; ||
fowler;
rebreathing);


VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

jika perlu;

kondisi terkunci;

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)-
Pengembangan dada simetris. WOB (+), ronkhi (-/-). RR terakhir 11
x/menit, Range RR 12-14 x/menit. Range SpO2 96-98%.;
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 40 mmHg. ;
fowler-HOB 30 derajat;
rebreathing)-Pasien On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10,
PS 10, RR 14, FIO2 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal
Volume 550-673 L/min, minute volume 7.4-8.2 mL, Range P-peak
15-16 cmH2O. Range EtCo2 5.3-5.8 kPa. ;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)-ABP terakhir 111/57 (78)
range MAP 71-78 mmHg, dengan NE 1 mcg/kgbb/min, Dobutamin 3
mcg/kgBB/menit, dan Amiodaron 300 mg drip dalam 8 jam. HR
terakhir 143 x/menit. Range HR 129-143 x/menit. Gambaran EKG
Sinus takikardia. CRT < 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah
teraba dingin. Range CVP 10-12 mmHg).;
mmHg,;
jernih tanpa furosemide residu NGT 3 jam terakhir tidak ada
produksi. produksi drain/24 jam: 15 cc
- Diuresis/6 jam = 0.26 mL/kgbb/jam;

-Tidak ada tanda-tanda perdarahan;
ABP terakhir 111/57 (78) mmHg. Range sistolik 93-111 mmHg,
range diastolik 55-57 mmHg, range MAP 71-78 mmHg, dengan NE
1 mcg/kgbb/min, Dobutamin 3 mcg/kgBB/menit, dan Amiodaron 300
mg drip dalam 8 jam. HR terakhir 143 x/menit. Range HR 129-143
x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardia. CRT < 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba dingin. Range CVP 10-12
mmHg).;

1. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi risiko jatuh setiap shift -
Kesadaran DPO, E1M1Vett dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 6/6. Kekuatan otot
extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah 1111/1111.;
kondisi terkunci-Roda tempat tidur selalu terkunci;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 14:20 | On tracheostomi, Hemodinamik tidak stabil Ins: - dr. Raihanita

09/15 Pasca broncosopy || Zahra, Sp.An -
Specialties Doctor
O: 14:20 | A : on ETT
B : On Ventilator MOV PSIMV 10/5/14/50% sat 100%
C : TD 70/40 HR 140 on NE 1,7 mcg/kgbb/menit , Dobutamin 5
mcg/kgbb/menit , Amiodaron 300 mg/6 jam
D : on sedasi midazolam 1 mg/jam GCS 3
E : 38.9 ||
A: 14:20 | syok sepsis ec peneumonia

ICH frontotemporal kiri
SAH frontotemporal kiri dan parietoteporal kanan
fraktur os parietotemporal kanan
anemia ||
P: 14:20 | Epinephrine 0,1 mcg/kgbb/menit target MAP > 65

Cek elektrolit
Tatalaksana lain lanjut
|| Order / Bill: 1.KONSULTASI & VISIT RAWAT INTENSIF - DR.
SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 13:59 | Tidak terkaji, pasien dalam pengaruh obat || Ins: 13:59 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns. Ike Maretta,
09/15 ventilasi spontan : S.Kep - Nurse
O: 13:59 | Kesadaran dalam pengaruh obat 1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor
GCS E1M1Vett on ventilator, mode PSIMV status respirasi dan oksigenasi (mis.
RR 10-14 SpO2 97% TD = 91/58 HR 135 S = 38 Frekuensi dan kedalaman napas,
Dilakukan bronkoskopi dan pengambilan bilasan bronkos sebanyak penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
18 ml putih keruh || tambahan, saturasi oksigen);
2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
A: 13:59 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; kepatenan jalan napas;
|| 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
posisi semi fowler atau fowler;
P: 13:59 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan
1. Volume tidal meningkat (x); oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
2. PO2 membaik (x); kanul, masker wajah, masker rebreathing
3. Takikardia membaik; atau non-rebreathing);
Kolaborasi :
Pasca bronkoskopi stabil, periksakan:
|| Order / Bill: - Biakan uji kepekaan
- BTA
Ins: 13:59 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : - Jamur
1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor status respirasi dan - CXR
oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot Usul tambahkan:
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen); - Levofloxacin 1x 750mg iv
2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan napas; ||
fowler;
rebreathing);
Kolaborasi :
Pasca bronkoskopi stabil, periksakan:
- Biakan uji kepekaan
- BTA
- Jamur
- CXR
Usul tambahkan:
- Levofloxacin 1x 750mg iv
||
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 13:57 | on TT || Ins: - Dr. Gatut

09/15 Priyonugroho,
O: 13:57 | Bronkoskopi. Banyak sekret purulen, instilasi adrenalin di Sp.P - Specialties
trakea, bronkus utama kanan dan kiri, serta lobus atas kiri. BAL Doctor
sedikit di lobus bawah kiri.
Tindakan singkat 5 menit
Pasien on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS 10, RR 14,
FIO2 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2
x/menit, Range RR 10-14 x/menit. Range SpO2 96-100%
14/9 eritrosit 3,27. 14/9 ht 28,4. 14/9 hb 9,5. 14/9 jumlah leu 1,36.
14/9 eosinofil 0. 13/9 CXR tidak tampak kelainan radiologis jantung
dan paru, posisi tip ETT dan CVC stqa. 12/9 ddimer 7020,82. 12/9
kadar fibrinogen 459. 11/9 AGD 7,509/25,5/170,2/20,4/-0,5/99,9.
11/9 standar BE -2,8. 10/9 cr 0,65. 10/9 SGOT 50. PCR 11/9neg
||
A: 13:57 | ICH frontotemporal kiri, SAH frontotemporal kiri dan

parietoteporal kanan, fraktur os parietotemporal kanan, anemia ||
P: 13:57 | Pasca bronkoskopi stabil, periksakan:

- Biakan uji kepekaan
- BTA
- Jamur
- CXR
Usul tambahkan:
- Levofloxacin 1x 750mg iv || Order / Bill: 1.RESPIRASI
BRONKOSKOPI (1.00), 2.KONSULTASI & VISIT RAWAT
INTENSIF - DR. SPESIALIS (1.00), , 3.RESPIRASIBRONKOSKOPI
BAL / BRONCHO-ALVEOLAR LAVAGE / KURASAN (ADD KE
BRONKOSKOPI) (1.00), , 4.RESPIRASI BRONKOSKOPI
BRONCHIAL TOILET (ADD KE BRONKOSKOPI) (1.00),
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 13:43 | Kolaborasi dengan Ns terkait edukasi perburukan pasien Ins: - dr. Rizky Hanifah
09/15 via telp kepada keluarga || Nadiawati -
12:39 | Konsul toleransi tindakan bronkoskopi ke dr.Dian SpJP || General Doctor
08:22 | Menerima Advis dr.Aino SpAn ||
07:29 | Menerima advis DPJP via Ns ||
07:25 | Mendapat laporan GDS 1 jam post inj D40% oleh Ns ||
O: 13:43 | - ||
12:39 | - ||
08:22 | - ||
07:29 | - ||
07:25 | GDS: 73 ||
A: 13:43 | - ||
12:39 | - ||
08:22 | - ||
07:29 | - ||
07:25 | - ||
P: 13:43 | Keluarga acc tindakan RJP atau kardioversi/defib bila

pasien mengalami henti jantung ||
12:39 | Advis dr.Dian SpJP:
Ro thoraks tidak ada kardiomegali
EKG Sinus takikardia tanpa ada tanda iskemik
Toleransi jantung baik

Risiko ringan sedang
Utk takikardia usul concor 1x 1.25 mg ||
08:22 | Advis dr.Aino SpAn:
- D40 75 ml habis dalam 6 jam. D10 nya tidak perlu. Setelah
bronkos masuk MC.
- asering jadi 500 ml/ 24 jam ||
07:29 | Advis:
- asering stop, ganti D10 500 ml/24 jam.
- Antrain boleh diulang tiap 8 jam kalau suhu masih >38.
- PRC boleh masuk kalau suhu < 38.
- Setuju rencana dr Kevin ||
07:25 | extra D40% 1fl lagi, cek GDS 1 jam post D40 || Order / Bill:
1.METAMIZOL/ANTALGIN 1000 MG/2 ML INJEKSI (3.00), 2.D40%
25 ML INJ OTSU (3.00), , 3.D40% 25 ML INJ OTSU (2.00), ,
4.ELEKTROLIT DARAH (NA, K, CL) (1.00),
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 10:47 | kesadaran menurun, demam, tidak gelisah || Ins: - dr. Ramdinal
09/15 Aviesena Zairinal,
O: 10:47 | HR 137x/menit, BP 88/51 on NE (dosis meningkat Sp.S - Specialties
daripada kemarin). GCS E1M1Vtube (DPO, tidak ada perubahan Doctor
dosis sejak kemarin). FOUR score E0M0B2R0. Pupil 2mm/2mm
sangat lambat bilateral, refleks kornea negatif bilateral, ||
A: 10:47 | syok sepsis ?

anemia ||
P: 10:47 | Observasi GCS, hemodinamik, pupil, dan respons motorik

(mis. hemiparesis)
Target TDS 110-140
Tranfusi PRC, target Hb 10.
Perbaikan infeksi
cek DPL, foto toraks ulang
Saran ekskalasi antibiotik
CT scan brain nonkontras atas indikasi perburukan defisit
neurologis (hemiparesis & hemihipestesi kanan, GCS turun) ||
Order / Bill: 1.KONSULTASI & VISIT RAWAT INTENSIF - DR.
SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: - Ins: 09:39 | SBAR Ins: MC 3X90 kkal (60 dr. Anna Maurina
09/15 ml) ---> Blenderized 3x120 kkal (90 ml) Singal, M.Gizi,
O: - (KH1/4, HRL 1/2, M 1/2, SB 1, PT 1) || Sp.GK -
Specialties Doctor
A: -
P: - Order / Bill:
Ins: 09:39 | SBAR Ins: MC 3X90 kkal (60 ml) ---> Blenderized 3x120
kkal (90 ml) (KH1/4, HRL 1/2, M 1/2, SB 1, PT 1) ||
Imp: -
2021/ S: 07:01 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 07:01 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns. Tres Silowati
09/15 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : - Nurse
O: 07:01 | 1. Pasien on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS penggunaan otot bantu napas, bunyi napas Handover:
10, RR 14, FIO2 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal tambahan, saturasi oksigen); From: Ns. Tres
Volume 691-762 L/min, minute volume 7.5-8.5 mL, Range P-peak 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan Silowati
15-16 cmH2O. Range EtCo2 4.8-5.9 kPa. Pengembangan dada kepatenan jalan napas; To: Ns. Layalia
simetris. WOB (+), ronkhi (-/-). RR terakhir 11 x/menit, Range RR 10 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan Azka Rahmatina
-14 x/menit. Range SpO2 96-100%. posisi semi fowler atau fowler; On: 15/09/2021
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan 08:30:28
0.66 mcg/kgbb/min, Amiodaron 300 mg drip dalam 8 jam*. HR atau non-rebreathing);
Sinus takikardia. CRT < 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
teraba dingin. Range CVP 9-11 mmHg). tidak efektif :
- Intake/24 jam = 2965.97 mL 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
- Output/24 jam = 1758 mL (urin 3 jam terakhir 50 mL warna kuning tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir tidak ada Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
produksi. *produksi drain/24 jam: 15 cc* melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
- Balance/24 jam = +1207.97 mL kesadaran menurun);
- Diuresis/24 jam = 0.96 mL/kgbb/jam 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
- Balans Kumulatif = +2363.98 mL MAP;
3. PT/APTT (14/9): 1.01 X/ 1.25 X kontrol CVP, jika perlu;
Tidak nampak perdarahan. 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
4. Kesadaran DPO, E1M1Vett dengan Morfin 2 mg/jam dan Miloz 1
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 6/6. Kekuatan otot 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah 1111/1111. Handrail 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
terpasang. Roda terkunci. tanda dan gejala perdarahan;
|| 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
hematokrit/haemoglobin sebelum dan
A: 07:01 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; setelah kehilangan darah;
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; tanda-tanda vital ortostatik;
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
P: 07:01 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : perlu;
1. Volume tidal meningkat (x); 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
2. PO2 membaik (x); pemberian produk darah, jika perlu;
3. Takikardia membaik;
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); faktor risiko jatuh (seperti penurunan
2. TIK menurun (x); kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
3. Sakit kepala menurun (x); keseimbangan, gangguan penglihatan);
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
5. Kesadaran membaik (x); risiko jatuh setiap shift ;
6. Tekanan darah sistolik membaik; 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
7. Tekanan darah diastolic membaik; roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : handrail tempat tidur; ||

2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: 1.VITAL
CATH CLOSED SUCTION SYSTEMS 12 FR (1.00)

fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;

x/menit, Range RR 10-14 x/menit. Range SpO2 96-100%.;
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 40 mmHg. ;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

fowler-HOB 30 derajat;
rebreathing)-Pasien On ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 10, PS
10, RR 14, FIO2 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. ;

range MAP 77-82 mmHg, dengan *NE 0.66 mcg/kgbb/min,
Amiodaron 300 mg drip dalam 8 jam*. HR terakhir 132 x/menit.
Range HR 128-132 x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardia. CRT
< 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba dingin. ;
mmHg;
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu-Range CVP 9
-11 mmHg;
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir tidak ada
produksi. *produksi drain/24 jam: 15 cc*
- Diuresis/24 jam = 0.96 mL/kgbb/jam
- Balans Kumulatif = +2363.98 mL
;

-Tidak ada tanda-tanda perdarahan;
-PT/APTT (14/9): 1.01 X/ 1.25 X kontrol;
range diastolik 57-68 mmHg, range MAP 77-82 mmHg, dengan *NE
0.66 mcg/kgbb/min, Amiodaron 300 mg drip dalam 8 jam*. HR
teraba dingin. Range CVP 9-11 mmHg).;

dengan Morfin 2 mg/jam dan Miloz 1 mg/jam. Refleks pupil +2/+2
lambat. BPS 3/12, Ramsay 6/6. Kekuatan otot extremitas atas
1111/1111, extremitas bawah 1111/1111.;
Skor MFS 75;
kondisi terkunci-Memastikan roda tempat tidur terkunci;
Memastikan handrail terpasang pada kedua sisi bed; ||
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 06:07 | Amendment: advis resep: minosep, NE 0.66 mcg/bb/min, Ins: - dr.Clara Petrisiela
09/15 amiodaron 300 mg dalam 8 jam || Indah Atmaja -
05:52 | dilaporkan klinis pasien || General Doctor
05:40 | Amended: advis resep: minosep, NE, amiodaron 300 mg
dalam 8 jam ||
O: 05:52 | gds nya 61 mg/dl ||

05:40 | - ||
A: 05:52 | - ||
05:40 | - ||
P: 06:08 | Amendment: advis resep: minosep, NE 0.66 mcg/bb/min,

amiodaron 300 mg dalam 8 jam ||
05:52 | extra D40 1 flask ||
05:40 | Amended: advis resep: minosep, NE, amiodaron 300 mg
dalam 8 jam || Order / Bill: 1.NACL 0,9% 500 ML INF WIDA (1.00),
2.ECOSOL G5% 500 ML INF BBRAUN (1.00), , 3.MINOSEP 150
ML (1.00), , 4.AMIODARON 150 MG/3 ML INJ (2.00), ,
5.NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI (20.00), , 6.D40% 25 ML
INJ OTSU (1.00), , 7.GLUKOSA RAPID (POCT) (4.00),
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 21:56 | Kontak inadekuat Ins: - dr. Kevin

09/14 Demam 38 Gunawan, Sp.BS
Tidak kejang || - Specialties
Doctor
O: 22:10 | Amendment: Kesadaran sulit dinilai, dalam pengaruh
obat anestesi
Motorik : kesan sama aktif
Defek kranium tidak tegang
Luka oeprasi tenang , tidak terdapat rembesan
Produksi drain 7 cc/ 24 jam
Paru: suara napas paru kanan menurun dibandingkan kiri
D-dimer >>>
Fibrinogen >
Leukosit < < <
PT 1x/ aPTT 1.1 x
||
22:08 | Amended: Kesadaran sulit dinilai, dalam pengaruh obat
anestesi
D-dimer >>>
Fibrinogen >
Leukosit < < <
||
21:56 | Amended: Kesadaran sulit dinilai, dalam pengaruh obat
anestesi
||
A: 22:07 | Amendment: Post kraniektomi dekompresi atas indikasi

Edema serebri ec ICH frontotemporal sinistra
Suspect DIC serebral ||
21:56 | Amended: Post kraniektomi dekompresi atas indikasi Edema
serebri ec ICH frontotemporal sinistra ||
P: 21:56 | Head up 30 derajat

Jika pk 6.00 produksi drain < 10 cc, boleh dilakukan aff drain
Ganti verban besok
Observasi kesadaran dan tanda vital
talaaksana medikamentosa sesuai TS Neurologi
|| Order / Bill:
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 20:14 | Menerima advis dr. Aino, Sp.An melalui Ns || Ins: - dr. Saraswati
09/14 18:34 | Menerima instruksi dr. Dita, Sp.An melalui Ns || Annisa - General
17:24 | - || Doctor
15:22 | Menerima instruksi dr. Maureen, Sp.GK acc dr. Dita, Sp.An
melalui Ns ||
O: 20:14 | - ||
18:34 | - ||
17:24 | - ||
15:22 | - ||
A: 20:14 | - ||
18:34 | - ||
17:24 | - ||
15:22 | - ||
P: 20:14 | extra antrain 1 g IV jika demam ||

18:34 | - CT scan brain nonkontras di jadwalkan setelah bronkoskopi
besok saja
- Cxray ulang pasca bronkoskopi
- Boleh loading 250 ml dalam 30 menit sambil start Amiodaron drip
300 mg drip 8 jam
- Antipiretik teruskan
- Kultur darah ambil saja kalau demam, besok saat bronkoskopi
ambil kultur sputum BAL
- PRC 300 ml a.i pasien takikardia dan GCS turun, Hb sebaiknya
dinaikkan jadi 10--> minta acc casemix
||
17:24 | cek AGD, transfusi PRC 300 ml (target Hb 10), cek elektrolit
a.i pasca kraniektomi --> tidak acc casemix ||
15:22 | Suplemen lanjutkan
- Vitamin B komp IPI 3 x 1 tab
- Vit C IPI 2 x 500 mg PO
- Zinc 1 x 20 mg || Order / Bill: 1.VITAMIN B KOMPLEKS TAB
(3.00), 2.ZINC GENERIK 20 MG TAB DISPERSIBLE (1.00), ,
3.VITAMIN C/ASAM ASKORBAT 500 MG TAB (2.00), ,
4.NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI (3.00), , 5.AMIODARON
150 MG/3 ML INJ (6.00), , 6.PARASETAMOL 10 MG/ML 100 ML
INF (1.00), , 7.ECOSOL NACL 0,9% 100 ML (5.00), ,
8.METAMIZOL/ANTALGIN 1000 MG/2 ML INJEKSI (1.00), ,
9.DIFENHIDRAMIN 10 MG/1 ML INJEKSI (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 18:13 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 18:13 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Widiya Puji
09/14 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Lestari - Nurse
10, RR 14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal tambahan, saturasi oksigen); From:
Volume 599-666 L/min, minute volume 8.8-9.5 mL, Range P-peak 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan Ns.Widiya Puji
17 cmH2O. Range EtCo2 4.1-4.6 kPa. Pengembangan dada kepatenan jalan napas; Lestari
simetris. WOB (-), ronkhi (-/-). RR terakhir 14 x/menit, Range RR 14- 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan To: Ns. Tres
16 x/menit. Range SpO2 98-100%. posisi semi fowler atau fowler; Silowati
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan On: 14/09/2021
oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal 21:12:34
2. Kesadaran DPO, E1M2Vett dengan Morfin 2 mg/jam dan Miloz 1 kanul, masker wajah, masker rebreathing
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 4/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot atau non-rebreathing);
extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah 1111/1111.
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
3. ABP terakhir 131/67 (90) mmHg. Range sistolik 87-131 mmHg, tidak efektif :
range diastolik 53-67 mmHg, range MAP 70-90 mmHg, dengan *NE 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
0.32 mcg/kgbb/min* . HR terakhir 126 x/menit. Range HR 110-126 tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardia. CRT < 2 detik, akral Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat. Range CVP 11-13 melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
mmHg). kesadaran menurun);
4. Kesadaran DPO, E1M2Vett dengan Morfin 2 mg/jam dan Miloz 1 MAP;
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 4/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah 1111/1111. || CVP, jika perlu;
A: 18:13 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; intake dan output cairan;
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

P: 18:13 | Mandiri: Sesuai NCP 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
Kolaborasi: hematokrit/haemoglobin sebelum dan
- R/ GV CVC, dan ganti set/ 3 hari (17 /09) setelah kehilangan darah;
- R/ OH per 6 jam 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
- R/ GV H3 post op dengan dr. Kevin Sp. BS. Hari rabu (15/9). tanda-tanda vital ortostatik;
BMHP (Kassa kecil/besar, daryant tulle, Nacl 0.9%, betadine, 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
handscoon steril, set GV yg ada gunting dan klem, hypafix, pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
transofix), order (+) bmhp (-) perlu;
- Observasi drain/12 jam (18.00 dan 06.00) 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
- Ganti closed suction/3 hari (17/9) pemberian produk darah, jika perlu;
- R/ kultur sputum jika demam, FC (+) 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
- FU Kultur darah (14/9/21) 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
- FU PT/APTT (14/9/21) faktor risiko jatuh (seperti penurunan
- R/ Bronkoskopi Rabu, 15/09/21 jam 13.00 dengan dr Gatut, Sp.P. kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
Acc DPJP (+), FC (+), IC (+), SIA (-), KPA (-), penjadwalan (+). keseimbangan, gangguan penglihatan);
|| Order / Bill: 1.TRANSOFIX BBRAUN (1.00), 2.DARYANT TULLE 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
KASA STERIL 10 X 10 CM (1.00), , 3.MAXTER SARUNG TANGAN risiko jatuh setiap shift ;
NO 7 (1.00), , 4.KASA STERIL CSSD 10 X 10 CM (ISI 5 PCS) 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
(1.00), roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
Ins: 18:13 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : handrail tempat tidur; ||
fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)-On
ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 12, PS 10, RR 14, FIO2 : 50
%, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume 599-666 L/min,
minute volume 8.8-9.5 mL, Range P-peak 17 cmH2O. Range
EtCo2 4.1-4.6 kPa. Pengembangan dada simetris. WOB (-), ronkhi
(-/-). RR terakhir 14 x/menit, Range RR 14-16 x/menit. Range SpO2
98-100%.
;
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 40 mmHg. Suction
ETT : tidak ada. Suction oral : putih, cair, sedang. NGT patent;

VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

range MAP 70-90 mmHg, dengan *NE 0.32 mcg/kgbb/min* . HR
teraba hangat. Range CVP 11-13 mmHg);
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP-MAP 70-90 mmHg;
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir 0 cc berwarna
kuning *produksi drain/12 jam: 12 cc*
- Diuresis/12 jam = 1.40 mL/KgBB/jam;

0.32 mcg/kgbb/min* . HR terakhir 126 x/menit. Range HR 110-126
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat. Range CVP 11-13
mmHg).
;

dengan Morfin 2 mg/jam dan Miloz 1 mg/jam. Refleks pupil +2/+2.
extremitas bawah 1111/1111.;
terkunci;
2021/ S: 17:07 | demam, tekanan darah semalam turun, tidak gelisah || Ins: - dr. Ramdinal
09/14 Aviesena Zairinal,
O: 17:07 | Hr 125x/menit, TD 89/56 on NE. GCS E1M1Vtube DPO, Sp.S - Specialties
FOUR score E0M0B4R1. Pupil 2mm/2mm reaktif bilateral, refleks Doctor
kornea positif kiri. kesan hemiparesis kanan. Tidak tampak gerakan
motorik ekstrimitas
Hari ini, Hb 9,5 leukosit 1360, APTT sedikit memanjang ||
A: 17:07 | syok sepsis ?

anemia ||

(mis. hemiparesis)
Target TDS 110-140
Manitol stop.
Perbaikan infeksi
cek DPL, foto toraks ulang
Saran ekskalasi antibiotik
CT scan brain nonkontras atas indikasi perburukan defisit
neurologis (hemiparesis & hemihipestesi kanan, GCS turun) ||
Order / Bill: 1.KONSULTASI & VISIT RAWAT INTENSIF - DR.
SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: - Ins: 16:18 | SBAR Ins: Blenderized 6 x 120 dr. Anna Maurina
09/14 kkal / 90 ml Singal, M.Gizi,
O: - (KH 1/4, H 1/2, M1/2, SB 1/2, PT 1) || Sp.GK -
Specialties Doctor
A: -
P: - Order / Bill:
Ins: 16:18 | SBAR Ins: Blenderized 6 x 120 kkal / 90 ml

(KH 1/4, H 1/2, M1/2, SB 1/2, PT 1) ||
Imp: -
2021/ S: 14:11 | Takikardia Ins: - dr. Aino Nindya

09/14 Urin banyak || Eurkari, Sp.An -
Specialties Doctor
O: 14:11 | HR 120 x/m
TD 100/60 mmHg on NE 0.1 mcg/kg/min ||

P: 14:11 | Cek elektrolit atas indikasi poliuria pasca kraniektomi

Loading 300 ml dalam 15 menit
Terapi lain teruskan || Order / Bill: 1.KONSULTASI & VISIT RAWAT
INTENSIF - DR. SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 13:31 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 13:31 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Shedy
09/14 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Maharani - Nurse
10, RR 14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal tambahan, saturasi oksigen); From: Ns.Shedy
Volume 458-555 L/min, minute volume 9.2-11.9 mL, Range P-peak 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan Maharani
15-20 cmH2O. Range EtCo2 3.4-3.7 kPa. Pengembangan dada kepatenan jalan napas; To: Ns.Widiya
simetris. WOB (-), ronkhi (-/-). RR terakhir 20 x/menit, Range RR 18- 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan Puji Lestari
20 x/menit. Range SpO2 97-98%. posisi semi fowler atau fowler; On: 14/09/2021
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan 14:13:11
2. Kesadaran DPO, E1M2Vett dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 4/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot kanul, masker wajah, masker rebreathing
extremitas atas 5555/5555, extremitas bawah 3333/3333. atau non-rebreathing);
3. ABP terakhir 104/60 (78) mmHg. Range sistolik 90-104 mmHg, 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
range diastolik 56-60 mmHg, range MAP 70-78 mmHg, dengan *NE tidak efektif :
0.15 mcg/kgbb/min* . HR terakhir 120 x/menit. Range HR 110-120 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardia. CRT < 2 detik, akral tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat. Range CVP 11-13 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
mmHg). melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun);
4. Kekuatan otot extremitas atas 5555/5555, extremitas bawah 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
3333/3333. pasien terpasang restrain. || MAP;
A: 13:31 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; CVP, jika perlu;
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; intake dan output cairan;
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; ||
P: 13:31 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
1. Volume tidal meningkat (x); tanda dan gejala perdarahan;
2. PO2 membaik (x); 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
3. Takikardia membaik; hematokrit/haemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah;
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); tanda-tanda vital ortostatik;
2. TIK menurun (x); 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
3. Sakit kepala menurun (x); pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); perlu;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
5. Kesadaran membaik (x); 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi

6. Tekanan darah sistolik membaik; pemberian produk darah, jika perlu;
7. Tekanan darah diastolic membaik;
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
1. Perdarahan pasca operasi menurun; faktor risiko jatuh (seperti penurunan
2. Haemoglobin membaik (x); kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
3. Tekanan darah membaik; keseimbangan, gangguan penglihatan);
2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : risiko jatuh setiap shift ;
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
Ins: 13:31 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : handrail tempat tidur; ||
fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;

minute volume 9.2-11.9 mL, Range P-peak 15-20 cmH2O. Range
(-/-). RR terakhir 20 x/menit, Range RR 18-20 x/menit. Range SpO2
97-98%.
;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)-Tidak ada tanda dan
gejala PTIK
mmHg).;
mmHg;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

11-13 mmHg;
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir 15 cc berwarna
kuning *produksi drain/24 jam ( tidak ada) *
- Balance/6 jam = -12.24 mL
- Diuresis/6 jam = 1.57 mL/KgBB/jam;

-Tidak tampak perdarahan
PT/APTT 0.1x/1.2x kontrol;
sebelum dan setelah kehilangan darah-Hb/Ht 9.5/28.4;
mmHg).
;

;
terkunci;
2021/ S: 12:55 | on ETT || Ins: - Dr. Gatut

09/14 Priyonugroho,
O: 12:55 | on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 15, PS 14, RR Sp.P - Specialties
14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2 Doctor
Kesadaran DPO, E1M2Vett
14/9 eritrosit 3,27. 14/9 ht 28,4. 14/9 hb 9,5. 14/9 jumlah leu 1,36.
14/9 eosinofil 0. 13/9 CXR tidak tampak kelainan radiologis jantung
dan paru, posisi tip ETT dan CVC stqa. 12/9 ddimer 7020,82. 12/9
kadar fibrinogen 459. 11/9 AGD 7,509/25,5/170,2/20,4/-0,5/99,9.
11/9 standar BE -2,8. 10/9 cr 0,65. 10/9 SGOT 50. PCR 11/9neg ||

P: 12:55 | Usul:
- Bronkoskopi besok, mumpung bronkoskopi yg Evaliana sama-
sama di Non-COVID. Kemungkinan kontusio paru kanan juga.
- Heparin stop dulu, puasa 8 jam, AGD || Order / Bill:
1.KONSULTASI & VISIT RAWAT INTENSIF - DR. SPESIALIS
(1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 06:10 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 06:10 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Nabila Pasha
09/14 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Amelia - Nurse
O: 06:10 | 1. on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 15, PS 14, RR penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume tambahan, saturasi oksigen);
396-512 L/min, minute volume 8.0 - 12.2 mL, Range P-peak 18-20 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 20 x/menit, Range RR 19-27 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
x/menit. Range SpO2 96-100%. posisi semi fowler atau fowler;
2. Kesadaran DPO, E1M2Vett dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 4/6. kanul, masker wajah, masker rebreathing
atau non-rebreathing);
3. ABP terakhir 114/66 (82) mmHg. Range sistolik 85-114 mmHg,
range diastolik 52-66 mmHg, range MAP 64-82 mmHg, dengan *NE 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
0.03 mcg/kgbb/min* produksi drain/24 jam ( tidak ada) tidak efektif :
4. Kekuatan otot extremitas atas 5555/5555, extremitas bawah tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
3333/3333. pasien terpasang restrain Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
|| melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun);
A: 06:10 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; MAP;
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || CVP, jika perlu;
P: 06:10 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : intake dan output cairan;
1. Volume tidal meningkat (x);
2. PO2 membaik (x); 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
3. Takikardia membaik; 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); hematokrit/haemoglobin sebelum dan
2. TIK menurun (x); setelah kehilangan darah;
3. Sakit kepala menurun (x); 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); tanda-tanda vital ortostatik;
5. Kesadaran membaik (x); 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
6. Tekanan darah sistolik membaik; pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
7. Tekanan darah diastolic membaik; perlu;
5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : pemberian produk darah, jika perlu;
2. Haemoglobin membaik (x); 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
3. Tekanan darah membaik; 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
faktor risiko jatuh (seperti penurunan
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); keseimbangan, gangguan penglihatan);
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
risiko jatuh setiap shift ;
Ins: 06:10 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor status respirasi dan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot 4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen); handrail tempat tidur;
3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan posisi semi fowler atau - R/ GV CVC, dan ganti set/ 3 hari (14 /09)
fowler; - R/ OH per 6 jam
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan - R/ GV H3 post op dengan dr. Kevin Sp.
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non- BS. Hari rabu (15/9). BMHP (Kassa
rebreathing); kecil/besar, daryant tulle, Nacl 0.9%,
betadine, handschoon steril, set GV yg ada
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : gunting dan klem, hypafix, transofix), bmhp
1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (-)
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, - Observasi drain/12 jam (18.00 dan 06.00)
pola napas ireguler, kesadaran menurun); - Ganti closed suction/3 hari (14/9)
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP; - Ganti connecting tube/3 hari (14/9)
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu; - R kultur sputum dan darah jika demam,
4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor intake dan output cairan; FC (+)
- R/ Cek DPL dan APTT post tranfusi, FC (+
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : )
1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor tanda dan gejala perdarahan; ||
jika perlu;

kondisi terkunci;
4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang handrail tempat tidur;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

- R/ OH per 6 jam
handschoon steril, set GV yg ada gunting dan klem, hypafix,
transofix), bmhp (-)
- Observasi drain/12 jam (18.00 dan 06.00)
- R kultur sputum dan darah jika demam, FC (+)
- R/ Cek DPL dan APTT post tranfusi, FC (+)
||

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)-on
minute volume 8.0 - 12.2 mL, Range P-peak 18-20 cmH2O. Range
(-). RR terakhir 20 x/menit, Range RR 19-27 x/menit. Range SpO2
96-100%.
;
fowler-posisi head up 30 derajat ;

Sinus takikardia. CRT 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah
teraba dingin.;
mmHg,;
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu-CVP jam
06.00 = 9 cmH2O ;
Intake/24 jam = 2351,97 mL
- Output/24 jam = 2812 mL (urin 3 jam terakhir 450 mL warna
kuning jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir 17 cc
kuning *produksi drain/24 jam ( tidak ada) *
- Balance/24 jam = -460,03 mL
- Balance kumulatif = +1156.01 mL
- Diuresis/24 jam = 1.63 mL/KgBB/jam
;

-tidak ada produksi drain epidural dalam 24 jam ;
0.03 mcg/kgbb/min* . ;
jika perlu-pemberian PRC 2 bag 440 cc, post transfusi bag ke 2
hipertermi ;

BPS 3/12, Ramsay 4/6. ;
kondisi terkunci-roda bed dalam keadaan terkunci ;
3. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang handrail tempat tidur-handrail
tempat tidur terpasang ; ||
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 03:28 | - || Ins: - dr. M.Ridwan

09/14 Rusydi Yudanardi
O: 03:28 | TD 84/49 || - General Doctor
A: 03:28 | - ||
P: 03:28 | loading RL 20ml/kgbb 30-60menit || Order / Bill: 1.(K)

RINGER LAKTAT 500 ML INF (3.00), 2.BIAKAN AEROB & UJI
KEPEKAAN ANTIBIOTIK, DARAH (1 BOTOL) (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 00:07 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 00:07 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Rafika Dita
09/14 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Martiana - Nurse
14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2. Menghasilkan Tidal Volume tambahan, saturasi oksigen);
437-541 L/min, minute volume 7.1-9.8 mL, Range P-peak 19-20 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 18 x/menit, Range RR 17-22 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
x/menit. Range SpO2 95-100%. posisi semi fowler atau fowler;
2. Kesadaran DPO, E1M2Vett dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 4/6. Kekuatan, oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
3. produksi drain/12 jam ( tidak ada) kanul, masker wajah, masker rebreathing
3. pasien terpasang restrain pada kedua tangan, Kekuatan otot atau non-rebreathing);
extremitas atas 5555/5555, extremitas bawah 3333/3333.
|| 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
tidak efektif :
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun);
1. Volume tidal meningkat (x); MAP;
3. Takikardia membaik; CVP, jika perlu;
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : intake dan output cairan;
1. Tingkat kesadaran meningkat (x);
2. TIK menurun (x); 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
3. Sakit kepala menurun (x); 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); tanda dan gejala perdarahan;
5. Kesadaran membaik (x); 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
6. Tekanan darah sistolik membaik; hematokrit/haemoglobin sebelum dan
7. Tekanan darah diastolic membaik; setelah kehilangan darah;
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : tanda-tanda vital ortostatik;
1. Perdarahan pasca operasi menurun; 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
2. Haemoglobin membaik (x); pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
3. Tekanan darah membaik; perlu;
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : pemberian produk darah, jika perlu;
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
1.DISPOSIBLE SYRINGE 10 CC WITH NEEDLE (4.00), 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
2.DISPOSIBLE SYRINGE 03 CC WITH NEEDLE (3.00), , faktor risiko jatuh (seperti penurunan
3.DISPOSIBLE SYRINGE 05 CC WITH NEEDLE (4.00), , kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
4.DISPOSABLE SYRINGE 50 CC CATHETER TIP (2.00), , 5.KASA keseimbangan, gangguan penglihatan);
HIDROFIL STERIL ONEMED 16X16 (PIECES) BOX 16S (16.00), , 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
6.KASA STERIL CSSD 7 X 8 CM (ISI 5 PCS) (1.00), , 7.FIXOMULL risiko jatuh setiap shift ;
STRETCH 10 CM X 5 M (0.03), , 8.NEEDLE 18G X 38 MM 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
ONEMED (15.00), roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
Ins: 00:07 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : handrail tempat tidur;
oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot - R/ GV CVC, dan ganti set/ 3 hari (14 /09)
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen); - R/ OH per 6 jam
2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan napas; - R/ GV H3 post op dengan dr. Kevin Sp.
3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan posisi semi fowler atau BS. Hari rabu (15/9). BMHP (Kassa
fowler; kecil/besar, daryant tulle, Nacl 0.9%,
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan betadine, handschoon steril, set GV yg ada
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non- gunting dan klem, hypafix, transofix), bmhp
rebreathing); (-)
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : - Ganti closed suction/3 hari (14/9)
1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK - Ganti connecting tube/3 hari (14/9)
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, - R/ Tranfusi PRC 1 bag 500 ml, amprah (+
pola napas ireguler, kesadaran menurun); ), FC (+)>> info dr Dita kalau tidak ada
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP; sediaan PRC tidak usah transfusi dahulu>>
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu; sudah terlanjur amprah>>konfirmasi
4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor intake dan output cairan; kembali ke dr Dita apakah perlu transfusi
atau tidak, ketika PRC sudah tersedia.
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : - R kultur sputum dan darah jika demam,
1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor tanda dan gejala perdarahan; FC (+)
2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai hematokrit/haemoglobin - R/ Cek DPL dan APTT post tranfusi, FC (+
sebelum dan setelah kehilangan darah; )
3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor tanda-tanda vital ortostatik; ||
jika perlu;

kondisi terkunci;
4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang handrail tempat tidur;

- R/ OH per 6 jam
handschoon steril, set GV yg ada gunting dan klem, hypafix,
transofix), bmhp (-)
- R/ Tranfusi PRC 1 bag 500 ml, amprah (+), FC (+)>> info dr Dita
kalau tidak ada sediaan PRC tidak usah transfusi dahulu>> sudah
terlanjur amprah>>konfirmasi kembali ke dr Dita apakah perlu
transfusi atau tidak, ketika PRC sudah tersedia.
- R kultur sputum dan darah jika demam, FC (+)
- R/ Cek DPL dan APTT post tranfusi, FC (+)
||

Pengembangan dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 18
x/menit, Range RR 17-22 x/menit. Range SpO2 95-100%.
;
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 40 mmHg;
fowler-memposisikan pasien head up 30 derajat ;

range MAP66 - 91mmHg, dengan *NE 0.035 mcg/kgbb/min* . HR
Sinus takikardia. ;
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP-range MAP 66 -
91mmHg,;
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu-CVP jam
24.00 = 10 mmHg ;
Intake/18 jam = 1466,12 mL
kuning jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir tidak
ada produksi, *produksi drain/12 jam ( tidak ada) *
;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

-keluaran drain epidural tidak ada, ;
range diastolik 51-75 mmHg, range MAP66 - 91mmHg, dengan *NE
0.035 mcg/kgbb/min* .;
jika perlu-pemberian PRC 220 cc jam 24.00 ;

dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 mg/jam. ;
kondisi terkunci-roda bed dalam keadaan terkunci ;
tempat tidur terpasang ; ||
2021/ S: 19:17 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 19:17 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Saepul -
09/13 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Nurse
O: 19:17 | 1.Sejak Pukul 16.00 WIB on ventilator, mode PSIMV penggunaan otot bantu napas, bunyi napas Handover:
PEEP 5, PC 15, PS 14, RR 14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 tambahan, saturasi oksigen); From:
Menghasilkan Tidal Volume 480-602 L/min, minute volume 6.7-6.9 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan Ns.Saepul
mL, Range P-peak konstan 20 cmH2O. Range EtCo2 4.5-4.7 kPa. kepatenan jalan napas; To: Ns.Nabila
Pengembangan dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 14 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan Pasha Amelia
x/menit, Range RR konstan 14x/menit. Range SpO2 94-100%. posisi semi fowler atau fowler; On: 13/09/2021
dari Pukul 13.00-15.00 WIB on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan 20:49:08
10, PS 10, RR 10, FIO2 : 40 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
Tidal Volume 503-621 L/min, minute volume 5.7-6.2 mL, Range P- kanul, masker wajah, masker rebreathing
peak 15-20 cmH2O. Range EtCo2 5.3-5.7 kPa. Pengembangan atau non-rebreathing);
dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 16 x/menit, Range
RR 16-17 x/menit. Range SpO2 97-100%. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
tidak efektif :
2. Suhu terakhir 37 derajat C. Range suhu 36.2-37 derajat C 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
*dengan PCT 3x1 gram*, status lokalisasi area kepala regio tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
frontotemporal sinistra terdapat luka post op uk 15 cm x 0.5 cm Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
dilakukan rawat luka dengan tule, kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix, melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
terpasang drain epidural dng NGT no.12 fr fiksasi angka 5 kesadaran menurun);
disambungkan ke urine bag produksi serouhem minimal. Luka di 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
area abdomen kuadran kiri tulang cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan MAP;
rawat luka dengan tule, kassa dan fiksasi hyfafix. Lubang telinga 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
kanan : krusta kehitaman, terdapat jahitan di ankle kanan tertutup CVP, jika perlu;
kassa. 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
3.status lokalisasi area kepala regio frontotemporal sinistra terdapat
luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tule, 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix, terpasang drain epidural dng NGT 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine bag produksi tanda dan gejala perdarahan;
serouhem minimal. Luka di area abdomen kuadran kiri tulang 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tule, kassa dan hematokrit/haemoglobin sebelum dan
fiksasi hyfafix. Lubang telinga kanan : krusta kehitaman, terdapat setelah kehilangan darah;
jahitan di ankle kanan tertutup kassa. 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
tanda-tanda vital ortostatik;
4. Kesadaran DPO, E1M1Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
extremitas atas 4444/4444, extremitas bawah 4444/4444. perlu;
|| 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian produk darah, jika perlu;
A: 19:17 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan;
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || faktor risiko jatuh (seperti penurunan
kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
P: 19:17 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : keseimbangan, gangguan penglihatan);
1. Volume tidal meningkat (x); 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
2. PO2 membaik (x); risiko jatuh setiap shift ;
3. Takikardia membaik; 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : 4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); handrail tempat tidur; ||
2. TIK menurun (x);
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
3. Sakit kepala menurun (x);

4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x);
5. Kesadaran membaik (x);
6. Tekanan darah sistolik membaik;



fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)-: Sejak
Pukul 16.00 WIB on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 15, PS 14,
RR 14, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal
Volume 480-602 L/min, minute volume 6.7-6.9 mL, Range P-peak
konstan 20 cmH2O. Range EtCo2 4.5-4.7 kPa. Pengembangan
RR konstan 14x/menit. Range SpO2 94-100%.
dari Pukul 13.00-15.00 WIB on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC
10, PS 10, RR 10, FIO2 : 40 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan
Tidal Volume 503-621 L/min, minute volume 5.7-6.2 mL, Range P-
peak 15-20 cmH2O. Range EtCo2 5.3-5.7 kPa. Pengembangan
RR 16-17 x/menit. Range SpO2 97-100%.
;
Terpasang ETT no. 8, batas 23, pressure cuff 30 ;
fowler-Memposisikan pasien tidur 30 derjat;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)- ABP terakhir 123/68 (89)
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

Sinus rhytme-takikardia. CRT 2 detik, akral ekstremitas atas dan
bawah teraba dingin. CVP pukul 06.00 7 cmH2O).
;
2. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu- CVP pukul
18.00= 10 cmH2O).
;
kuning jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir tidakada
prosuksi, *produksi drain/12 jam ( tidak ada) *
;

- Suhu terakhir 37 derajat C. Range suhu 36.2-37 derajat C *dengan
PCT 3x1 gram*,;
- Suhu terakhir 37 derajat C. Range suhu 36.2-37 derajat C *dengan
PCT 3x1 gram*, status lokalisasi area kepala regio frontotemporal
sinistra terdapat luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat
luka dengan tule, kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix, terpasang drain
epidural dng NGT no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine
bag produksi serouhem minimal. Luka di area abdomen kuadran kiri
tulang cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tule,
kassa dan fiksasi hyfafix. Lubang telinga kanan : krusta kehitaman,
terdapat jahitan di ankle kanan tertutup kassa.;
x/menit. Gambaran EKG Sinus rhytme-takikardia. CRT 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba dingin. CVP pukul 06.00 7
cmH2O).
;

keseimbangan, gangguan penglihatan)-Kesadaran DPO, E1M1Vtt
;
Tidak ada kejadian jatuh selama shift siang;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 15:48 | Menghubungi keluarga (anak pasien, Tn Henri) terkait Ins: - dr. Saraswati
09/13 advis Dr. dr. Dita Aditianingsih, Sp.An-KIC : Annisa - General
- post tranfusi ada rencana pemerijsaan cek DPLdan aPTT Doctor
- manitol 4x125 ml ||
O: 15:48 | - ||
A: 15:48 | - ||
P: 15:48 | Tn Henri (anak pasien) setuju dengan indikasi

pemeriksaan dan terapi. Berikutnya kasir akan menghubungi terkait
pembiayaan || Order / Bill: 1.CROSSMATCH - RSUI (2.00),
2.FLEBOTOMI. (1.00), , 3.PRC BIASA - RSUI (2.00), , 4.RAD -
THORAX AP/PA (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 15:37 | Curiga leak || Ins: - dr. Raihanita

09/13 Zahra, Sp.An -
O: 15:37 | A : on ETT, suara tambahan gargling Specialties Doctor
B : on ventilator PSIMV 10/10/5/40% , Sat 100 % ,
C : TD 110/70 HR 112x/menit tanpa topangan
D : On sedasi
E : afebris ||
A: 15:37 | H-2 pascakraniektomi dekompresi evakuasi hematoma ai

ICH traumatika frontal sinistra ||
P: 15:37 | Ganti ETT no 8

Rontgen thorax pasca ganti ETT || Order / Bill: 1.KONSULTASI &
VISIT RAWAT INTENSIF - DR. SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 15:20 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 15:20 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns. Abdul Aziz
09/13 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Wahyudin S.Kep -
10, FIO2 : 40 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal Volume tambahan, saturasi oksigen);
538-582 L/min, minute volume 5.4-5.9 mL, Range P-peak konstan 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
15 cmH2O. Range EtCo2 5.1-5.3 kPa. Pengembangan dada kepatenan jalan napas;
simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 12 x/menit, Range RR 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
konstan 12 x/menit. SpO2 konstan 100%. posisi semi fowler atau fowler;
2. Suhu terakhir 36.4 derajat C. Range suhu 36.4-36.5 derajat C 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan
*dengan PCT 3x1 gram*, status lokalisasi area kepala regio oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
frontotemporal sinistra terdapat luka post op uk 15 cm x 0.5 cm kanul, masker wajah, masker rebreathing
dilakukan rawat luka dengan tule, kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix, atau non-rebreathing);
terpasang drain epidural dng NGT no.12 fr fiksasi angka 5
disambungkan ke urine bag produksi serouhem minimal. Luka di 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
area abdomen kuadran kiri tulang cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan tidak efektif :
rawat luka dengan tule, kassa dan fiksasi hyfafix. Lubang telinga 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
kanan : krusta kehitaman, terdapat jahitan di ankle kanan tertutup tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
kassa. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
- CT SCAN BRAIN - NON KONTRAS (10/9) : Perdarahan melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
intraparenkim lobus frontal kiri dengan estimasi volume 22,9 cc dan kesadaran menurun);
contusion hemorrhage lobus temporal kiri menyebabkan midline 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
shift ke arah kanan sejauh 0,5 cm MAP;
Perdarahan subarakhnoid regio frontotemporal kiri dan 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
parietotemporal kanan CVP, jika perlu;
Hematosinus sphenoid kanan 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
Perselubungan di kavum timpani, air cell mastoid, dan kanalis intake dan output cairan;
akustikus eksternus, suspek hematomastoid dan hemotimpanum,
DD/ otomastoidits 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
Fraktur linier os parietotemporal kanan 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
3. status lokalisasi area kepala regio frontotemporal sinistra terdapat 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tule, hematokrit/haemoglobin sebelum dan
kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix, terpasang drain epidural dng NGT setelah kehilangan darah;
no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine bag produksi 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
serouhem minimal. Luka di area abdomen kuadran kiri tulang tanda-tanda vital ortostatik;
cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tule, kassa dan 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
fiksasi hyfafix. Lubang telinga kanan : krusta kehitaman, terdapat pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
jahitan di ankle kanan tertutup kassa. perlu;
4. Kesadaran DPO, E1M1Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
mg/jam. Refle || pemberian produk darah, jika perlu;
A: 15:20 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; faktor risiko jatuh (seperti penurunan
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
P: 15:20 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
1. Volume tidal meningkat (x); risiko jatuh setiap shift ;
2. PO2 membaik (x); 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
3. Takikardia membaik; roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : handrail tempat tidur; ||
1. Tingkat kesadaran meningkat (x);
2. TIK menurun (x);
3. Sakit kepala menurun (x);
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x);
5. Kesadaran membaik (x);



fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;

VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

%, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal Volume 538-582 L/min,
Range EtCo2 5.1-5.3 kPa. Pengembangan dada simetris. WOB (-),
ronkhi (-). RR terakhir 12 x/menit, Range RR konstan 12 x/menit.
SpO2 konstan 100%.
;
Terpasang ETT no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg. Suction
ETT : kuning, kental produksi banyak Suction oral : kuning, kental,
saliva, banyak. NGT paten.
;
fowler-Memposisikan pasien tidur 30 derjat;

mmHg. Range sistolik 115-134 mmHg, range diastolik 53-70
mmHg, range MAP 77-91 mmHg, dengan *NE stand by* . HR
Sinus rhytme-takikardia.;
mmHg;
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 3 jam terakhir 15 cc
kekuningan , *produksi drain/06 jam ( tidak ada) *
;

- Suhu terakhir 36.4 derajat C. Range suhu 36.4-36.5 derajat C
*dengan PCT 3x1 gram*, status lokalisasi area kepala regio
frontotemporal sinistra terdapat luka post op uk 15 cm x 0.5 cm
dilakukan rawat luka dengan tule, kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix,
terpasang drain epidural dng NGT no.12 fr fiksasi angka 5
disambungkan ke urine bag produksi serouhem minimal. Luka di
area abdomen kuadran kiri tulang cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan
rawat luka dengan tule, kassa dan fiksasi hyfafix. Lubang telinga
kanan : krusta kehitaman, terdapat jahitan di ankle kanan tertutup
kassa.
;
stand by* . HR terakhir 106 x/menit. Range HR 79-106 x/menit.
Gambaran EKG Sinus rhytme-takikardia. CRT 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba dingin. CVP pukul 06.00 7
cmH2O).;
jika perlu-Prc 240 cc;

keseimbangan, gangguan penglihatan)- Kesadaran DPO, E1M1Vtt
;
kondisi terkunci-memasang roda pasien dengan aman;
memasang handrail dengan aman; ||
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 13:25 | Menghubungi keluarga (anak pasien, Tn Henri) terkait Ins: - dr. Mitha Ayu
09/13 advis Dr. dr. Dita Aditianingsih, Sp.An-KIC Ardianty -
- Tranfusi PRC 500 ml lagi dengan difendhiramin 1 ampul, pasca General Doctor
tranfusi PRC cek DPL dan APTT
- Kultur sputum dan darah bila mulai demam ||
11:11 | Menerima advis dari Dr. dr. Dita Aditianingsih, Sp.An-KIC
melalui Ns
||
O: 13:25 | - ||
11:11 | - ||
A: 13:25 | - ||
11:11 | - ||
P: 13:25 | Tn Henri (anak pasien) setuju dengan indikasi

pemeriksaan.
Berikutnya kasir akan menghubungi terkait pembiayaan ||
11:11 | Advis:
- Tranfusi PRC 500 ml lagi dengan difendhiramin 1 ampul, pasca

tranfusi PRC cek DPL dan APTT
-Kultur sputum dan darah bila mulai demam
- KCL pulv 3x500 mg per NGT
- manitol 4x125 ml (saran dr. Kevin Gunawan, Sp.BS) acc dokter
Dita sampai hari ke 7
- ceftriaxone 2x2 gr sampai hari ke 7 || Order / Bill: 1.MANITOL 20%
250 ML INF (4.00), 2.KCL 500 MG KAPS (7.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 11:17 | penurunan kesadaran. sempat dicoba weaning trus Ins: - dr. Ramdinal
09/13 gelisah, lalu dibolus morfin dan midazolam || Aviesena Zairinal,
Sp.S - Specialties
O: 11:17 | GCS E1M4Vtube (DPO). pupil 2mm/2mm reaktif sangat Doctor
lambat (DPO), kesan hemiparesis kanan, babinski negatif, refleks
fisiologis menurun,
ONSD: 0,61cm (OD) dan 0,59cm (OS) ||
A: 11:17 | ICH frontotemporal kiri

anemia ||

(mis. hemiparesis)
Target TDS 110-140
Evaluasi TIK besok selasa. Jika tidak memberat, rencana tapp off
manitol
Depakene 2x750mg
Haloperidol 2,5mg IM jika gelisah (RASS>1)
Ceftriaxone sd 5 hari (rabu 15 sept)
SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 10:27 | Tidak ada kejang, tidak ada demam, kontak inadekuat || Ins: - dr. Alphadenti
09/13 Harlyjoy, Sp.BS -
O: 10:27 | GCS E1M4Vtube (miloz 1 mg/jam, pascabolus miloz 2 Specialties Doctor
mg untuk ganti ETT)
Pupil isokor 2 mm
Motorik: kesan hemiparesis dekstra
TD: 122/77, HR: 84; RR: 12
Ventilator mode: SIMV; FiO2 40%, PEEP 5, rate 10
Luka operasi: tenang, tidak ada rembesan, produksi drain 11 ml/24
jam
Defek denyut adekuat
Hb pascatransfusi bag 1: 8,1 mg/dL ||
A: 10:27 | H-2 pascakraniektomi dekompresi evakuasi hematoma ai

ICH traumatika frontal sinistra ||
P: 10:27 | Transfusi PRC, target Hb 10 mg/dL

Head up 30 derajat, mika miki
Tappering of NE
Mannittol lanjut (berikan saat systole >110 mmHg)
Observasi kesadaran dan tanda vital
Observasi produksi drain, persiapan aff drain saat produksi minimal
SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 08:14 | Residu NGT sudah tidak ada. Ins: - dr. Anna Maurina
09/13 Sudah masuk MC 2 x 90 kkal. Singal, M.Gizi,
Tidak demam || Sp.GK -
Specialties Doctor
O: 08:14 | Hemodinamik stabil.
137/67 mmHg.
Abd: datar, bising usus baik
asupan:
MC 2 x 90 kkal
D 0,6
BK +1616 mL
Na 130
BB 70 kg/TB 170 cm/IMT 24,2 kg/m2 ||
A: 08:14 | Overweight berisiko malnutrisi, pada:

- Post kraniektomi dekompresi evakuasi hematom POD-1
- Hiponatremia
- Hidrasi balans +1616 mL
||
P: 08:14 | - MC 4 x 90 kkal (90 mL) --> Blenderized 2 x 150 kkal

(150 mL) (KH 1/2; HRL 1/2; M1/2; Pt1) + Grm 1
- Asering ganti dulu ke NaCl 0,9% 21 mL/jam
- Furosemide 2 mg/jam
- Suplementasi BPJS:
- Vitamin C komp IPI 3 x 1 tab
- Vit C IPI 2 x 500 mg PO
- Zinc 1 x 20 mg
|| Order / Bill:
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 07:37 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 07:37 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns.Ayu Martha -
09/13 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Nurse
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

O: 07:37 | 1. Terpasang ETT no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
mmHg tambahan, saturasi oksigen);
2. ABP terakhir 138/67 (95) mmHg. Range sistolik 116-138 mmHg, 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
range diastolik 60-67 mmHg, range MAP 82-95 mmHg, dengan *NE kepatenan jalan napas;
0.07 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 78 x/menit. Range HR 68-78 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
x/menit. Gambaran EKG Sinus rhytme. CRT 2 detik, akral posisi semi fowler atau fowler;
ekstremitas atas dan bawah teraba dingin. CVP pukul 06.00 (11 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan
cmH2O). oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
3. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada, *produksi drain/24 jam ( kanul, masker wajah, masker rebreathing
jumlah 11 cc), kualitas serohem atau non-rebreathing);
4. Kesadaran DPO, E2M4Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
extremitas atas 4444/4444, extremitas bawah 4444/4444. tidak efektif :
|| 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
A: 07:37 | 1. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; kesadaran menurun);
MAP;
1. Volume tidal meningkat (x); CVP, jika perlu;
3. Takikardia membaik; intake dan output cairan;
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

1. Tingkat kesadaran meningkat (x); 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
2. TIK menurun (x); tanda dan gejala perdarahan;
3. Sakit kepala menurun (x); 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); hematokrit/haemoglobin sebelum dan
5. Kesadaran membaik (x); setelah kehilangan darah;
6. Tekanan darah sistolik membaik; 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
7. Tekanan darah diastolic membaik; tanda-tanda vital ortostatik;
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
1. Perdarahan pasca operasi menurun; perlu;
2. Haemoglobin membaik (x); 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
3. Tekanan darah membaik; pemberian produk darah, jika perlu;
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: faktor risiko jatuh (seperti penurunan
1.DISPOSIBLE SYRINGE 10 CC WITH NEEDLE (4.00), kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
2.DISPOSIBLE SYRINGE 20 CC WITHOUT NEEDLE (4.00), , keseimbangan, gangguan penglihatan);
3.DISPOSIBLE SYRINGE 03 CC WITH NEEDLE (3.00), , 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
4.DISPOSIBLE SYRINGE 05 CC WITH NEEDLE (4.00), , risiko jatuh setiap shift ;
5.DISPOSABLE SYRINGE 50 CC CATHETER TIP (2.00), , 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
6.TRANSOFIX BBRAUN (5.00), , 7.ALCOHOL SWAB (10.00), , roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
8.KASA HIDROFIL STERIL ONEMED 16X16 (PIECES) BOX 16S 4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
(16.00), , 9.BD MICROFINE 31G INSULIN NEEDLE NEW (5.00), , handrail tempat tidur; ||
10.FIXOMULL STRETCH 10 CM X 5 M (0.03), , 11.EXTENSION
TUBE 1500 MM JMS (3.00), , 12.ELEKTRODA DEWASA 3M (6.00),
, 13.THREE WAY STOPCOCK BD CONNECTA (4.00), ,
14.NEEDLE 18G X 38 MM ONEMED (15.00), , 15.DISPOSABLE
SYRINGE 50 CC ONEMED (2.00),

fowler;
rebreathing);


VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

jika perlu;

kondisi terkunci;

ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 12, PS 10,RR 12, FIO2 : 40 %,
Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal Volume 591-619 L/min,
ronkhi (-). RR terakhir 12 x/menit, Range RR konstan 12 x/menit.
SpO2 konstan 100%.
;
Terpasang ETT no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg;
fowler-Pasien diberikan posisi 30 derajat;

range MAP 82-95 mmHg, dengan *NE 0.07 mcg/kgbb/menit* . HR
terakhir 78 x/menit. Range HR 68-78 x/menit. Gambaran EKG Sinus
rhytme. CRT 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah teraba
dingin.
;
2. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu-CVP pukul
06.00 ( 11 CmH20);
ada, *produksi drain/24 jam ( jumlah 11 cc), kualitas serohem)*
;
ada, *produksi drain/24 jam ( jumlah 11 cc), kualitas serohem)*
;

-Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada, produksi drain/24 jam (
jumlah 11 cc), kualitas serohem.;
sebelum dan setelah kehilangan darah-Hb/Ht post transfusi (12/9)
460 ml : 8.1/22.9;
0.07 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 78 x/menit. Range HR 68-78
x/menit. Gambaran EKG Sinus rhytme. CRT 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba dingin.
;

VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

;
kondisi terkunci-Roda tempat tidur dipastikan selalu terkunci dengan
paten;
Handrail tempat tidur dipastikan selalu terpasang dengan benar; ||
2021/ S: 05:42 | Tekanan darah turun mencapai 74/62 mmHg (MAP 53) || Ins: - dr. Derlin Juanita
09/13 05:37 | - || Leander -
General Doctor
O: 05:42 | - ||
05:37 | - ||
A: 05:42 | - ||
05:37 | - ||
P: 05:42 | Loading asering 200 cc dalam 20 menit ||

05:37 | NaCl 500 cc 2 kolf
Manitol 4x125 mL || Order / Bill: 1.MANITOL 20% 250 ML INF
(6.00), 2.NACL 0,9% 500 ML INF WIDA (2.00), , 3.GLUKOSA
RAPID (POCT) (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 23:03 | Kontak belum adekuat Ins: - dr. Kevin

09/12 Terintubasi Gunawan, Sp.BS
Tidak demam - Specialties
Tidak kejang Doctor
||
O: 23:03 | E1M4Vett
Pupil isokor 2 mm
RCL +/+
RCTL +/+
Defek kranium : denyut adekuat, tidak tegang
Motorik: kesan hemiparesis sinistra
Sensorik: respons nyeri baik
||
A: 23:03 | Post kraniektomi dekompresi evakuasi hematoma ||
P: 23:03 | Observasi kesadaran dan tanda vital

Mannitol dilanjutkan, dosis sesuai TS Neurologi
Mobilisasi miring kiri dan kanan, head up 30 derajat
|| Order / Bill:
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 18:33 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 18:33 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan Ns. Rizky Nur
09/12 2. Tidak terkaji, pasien on ETT ventilasi spontan : Kuswari Putri -
O: 18:33 | 1. Pasien on ventilator, mode PSIMV PEEP 5, PC 12, PS penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
10,RR 12, FIO2 : 40 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal tambahan, saturasi oksigen);
Volume 590-615 L/min, minute volume 7.1-7.4 mL, Range P-peak 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
konstan 17 cmH2O. Range EtCo2 3.7-4.4 kPa. Pengembangan kepatenan jalan napas;
dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 12x/menit, Range RR 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
konstan 12 x/menit. SpO2 konstan 100% posisi semi fowler atau fowler;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
range diastolik 61-79 mmHg, range MAP 77-107 mmHg, dengan kanul, masker wajah, masker rebreathing
*NE 0.07 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 79x/menit. Range HR 79-99 atau non-rebreathing);
x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardi. CRT 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
tidak efektif :
3. Output/12 jam = 620 mL(urin 3 jam terakhir 150 mL warna 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
kuning jernih tanpa furosemide residu NGT 11 mL warna coklat tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
kehitaman, produksi drain / 6 jam (06-18: jumlah 10 cc, kualitas Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
serohem) melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun);
4. Kesadaran DPO, E1M3Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot MAP;
extremitas atas 3333/3333, extremitas bawah 3333/3333 || 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
CVP, jika perlu;
2. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; intake dan output cairan;
3. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan;
4. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
P: 18:33 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : tanda dan gejala perdarahan;
1. Volume tidal meningkat (x); 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
2. PO2 membaik (x); hematokrit/haemoglobin sebelum dan
3. Takikardia membaik; setelah kehilangan darah;
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : tanda-tanda vital ortostatik;
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
2. TIK menurun (x); pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
3. Sakit kepala menurun (x); perlu;
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
5. Kesadaran membaik (x); pemberian produk darah, jika perlu;
7. Tekanan darah diastolic membaik; 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : faktor risiko jatuh (seperti penurunan
1. Perdarahan pasca operasi menurun; kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
2. Haemoglobin membaik (x); keseimbangan, gangguan penglihatan);
3. Tekanan darah membaik; 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
risiko jatuh setiap shift ;
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
2. Jatuh saat dipindahkan menurun (x); || Order / Bill: 4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
handrail tempat tidur; ||
fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

ventilator, mode PSIMV , PEEP 5, PC 12, PS 10,RR 12, FIO2 : 40
%, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal Volume 590-615 L/min,
ronkhi (-). RR terakhir 12x/menit, Range RR konstan 12 x/menit.
SpO2 konstan 100%. ;
On ETT no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg;
fowler-posisi semifowler 30 derajat ;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)- ABP terakhir 128/66 (89)
range MAP 77-107 mmHg, dengan *NE 0.07 mcg/kgbb/menit* .;
mmHg, ;
- Output/12 jam = 326 mL(urin 3 jam terakhir 150 mL warna kuning
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 26 mL warna coklat
kemerahan, produksi drain / 6 jam (00-06 : :jumlah 10 cc , kualitas
serohem)
- Balance/12 jam = +484 mL
;

-residu kemerahan (-). sputum kemerahan (-), produksi drain
epidural (+) ;
range diastolik 61-79 mmHg, range MAP 77-107 mmHg, dengan
*NE 0.07 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 79x/menit. Range HR 79-99
x/menit.;

Kekuatan otot extremitas atas 3333/3333, extremitas bawah
3333/3333;
Handrail selalu terpasang; ||
2021/ S: 16:46 | rencana pemberian minosep untuk oral hygiene || Ins: - dr. Tamara Ey
09/12 Firsty - General
O: 16:46 | - || Doctor
A: 16:46 | - ||
P: 16:46 | - || Order / Bill: 1.MINOSEP 150 ML (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 13:11 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 13:11 | 0155-COT(D.0012) - Risiko Ns.Nabila Pasha
09/12 2. Tidak terkaji, pasien on ETT perdarahan : Amelia - Nurse
3. Tidak terkaji, pasien on ETT 1. 0155-COT-01 - Observasi - Identifikasi
4. Tidak terkaji, pasien on ETT || penyebab perdarahan ;
2. 0155-COT-03 - Observasi - Monitor Nurse
Handover:
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
O: 13:11 | 1. On ETT no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg. on terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah); Handover:
ventilator, mode PSIMV , PEEP 5, PC 12, PS 10,RR 12, FIO2 : 40 3. 0155-COT-05 - Observasi - Monitor From: Ns.Nabila
%, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal Volume 620-657 L/min, tekanan darah dan parameter hemodinamik Pasha Amelia
minute volume 7.4-7.9 mL. Range EtCo2 4.3-4.6 kPa. (tekanan vena sentral dan tekanan baji To: Ns. Rizky
Pengembangan dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir kapiler atau arteri pulmonal), jika ada; Nur Kuswari
12x/menit, RR konstan 12 x/menit. SpO2 konstan 100%. 4. 0155-COT-06 - Observasi - Monitor Putri
intake dan output cairan; On: 12/09/2021
2. ABP terakhir 154/81 (103) mmHg. Range sistolik 121-159 mmHg, 5. 0155-COT-09 - Observasi - Monitor 14:20:51
range diastolik 62-81 mmHg, range MAP 73-108 mmHg, dengan tanda dan gejala perdarahan massif;
*NE 0.18 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 109x/menit. Range HR 109- 6. 0155-COT-10 - Observasi - Monitor
139 x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardi. CRT < 2 detik, akral jumlah perdarahan pada chamber suction;
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat. Kesadaran DPO, 7. 0155-COT-12 - Terapeutik - Rawat dan
E1M3Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 mg/jam kontrol area yang mengalami perdarahan;
8. 0155-COT-13 - Terapeutik - Atur
3. ABP terakhir 154/81 (103) mmHg. Range sistolik 121-159 mmHg, diatermi monopolar atau bipolar;
range diastolik 62-81 mmHg, range MAP 73-108 mmHg, dengan 9. 0155-COT-14 - Terapeutik - Atur volume
*NE 0.18 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 109x/menit. Range HR 109- diatermi koagulasi dan cutting ;
139 x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardi. CRT < 2 detik, akral 10. 0155-COT-15 - Terapeutik - Siapkan
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat. alat koagulasi pen (diatermi) dan pinset
- Intake/ 6 jam = 810 mL diatermi untuk mengatasi perdarahan
- Output/6 jam = 326 mL(urin 3 jam terakhir 150 mL warna kuning intraoperatif*;
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 26 mL warna coklat 11. 0155-COT-16 - Terapeutik - Siapkan
kemerahan, produksi drain / 6 jam (00-06 : :jumlah 10 cc , kualitas benang dan klem untuk ligasi pembuluh
serohem) darah yang menjadi sumber perdarahan*;
- Balance/6 jam = +484 mL 12. 0155-COT-17 - Terapeutik -
- Diuresis/6 jam = 0.714 mL/KgBB/jam Pertahankan akses IV;
13. 0155-COT-18 - Terapeutik -
4. Kesadaran DPO, E1M3Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan Miloz 1 Menghitung jumlah kassa intraoperatif (x);
mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 5/6. Kekuatan otot 14. 0155-COT-19 - Terapeutik - Kassa
extremitas atas 3333/3333, extremitas bawah 3333/3333. || kecil :… ( );
15. 0155-COT-20 - Terapeutik - Kassa
A: 13:11 | 1. 0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak efektif; besar : … ( );
2. 0123-COT(D.0136) - Risiko cedera; 16. 0155-COT-22 - Terapeutik - Laporkan
3. 0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif; pada tim dan DPJP terkait jumlah
4. 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan; perdarahan selama intraoperatif*;
5. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; 17. 0155-COT-24 - Terapeutik - Lakukan
6. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; balut tekan ;
7. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; 18. 0155-COT-25 - Edukasi - Edukasi
8. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; || mengenai risiko perdarahan selama
intraoperatif pada pasien/keluarga ;
P: 13:11 | 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan : 19. 0155-COT-26 - Kolaborasi - Kolaborasi
1. Kelembaban membran mukosa meningkat; pemberian cairan, (jika perlu) … ( );
2. Kelembaban kulit meningkat; 20. 0155-COT-27 - Kolaborasi - Kolaborasi
3. Hemoglobin meningkat ; pemberian transfuse darah, (jika perlu): … (
4. Hematokrit meningkat ; );
5. Tanda vital stabil;
6. TD : ... mmHg; 0123-COT(D.0136) - Risiko cedera :
7. Nadi : ... x/menit; 1. 0123-COT-01 - Observasi - Identifikasi
8. Suhun : ... x/menit; area lingkungan yang berpotensi
9. Saturasi : ... x/menit; menyebabkan cedera;
10. Kassa lengkap; 2. 0123-COT-02 - Observasi - Identifikasi
11. Perdarahan dapat dikontrol; obat yang berpotensi menyebabkan cedera;
3. 0123-COT-04 - Terapeutik - Cek
0123-COT(D.0136) - Risiko cedera : kelengkapan dan fungsi peralatan
1. Cidera tidak terjadi selama perioperatif; penunjang operasi;
2. Gangguan mobilitas menurun (x); 4. 0123-COT-05 - Terapeutik -
3. Perdarahan menurun (x); Sosialisasikan pasien dengan lingkungan
4. Agitasi menurun; kamar operasi;
5. Iritabilitas menurun (x); 5. 0123-COT-12 - Terapeutik - Tingkatkan
6. Tekanan darah membaik (x) TD : ... mmHg; frekuensi observasi dan pengawasan
7. Frekuensi nadi membaik (x), Nadi : ... x/menit; pasien;
8. Frekuensi napas membaik, RR : ... x/menit; 6. 0123-COT-13 - Edukasi - Jelaskan
9. Denyut jantung radialis membaik; alasan intervensi pencegahan jatuh ke
10. Cidera saraf perifer tidak terjadi; pasien dan keluarga;
11. Pemberian anastesi sesuai prosedur; 7. 0123-COT-15 - Observasi - Identifikasi
12. Cidera tetinggal benda asing : instrument, kassa, jarum, benang riawayat penggunaan anastesi (kondisi
tidak ada; fisik, respom alergi, dan kontraindikasi obat
atau teknik anastesi spesifik;
0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif : 8. 0123-COT-16 - Observasi - Periksa
1. Menggigil menurun (x); keamanan pada semua perlatan anastesi
2. Suhu tubuh membaik; senbelum anastesi diberikan;
3. Suhu kulit membaik; 9. 0123-COT-17 - Observasi - monitor
4. Pengisian kapiler membaik; tanda vital sepanjang fase anastesi;
5. Tekanan darah membaik ; 10. 0123-COT-18 - Terapeutik - Dapatkan
persetujuan tindakan atau informed
0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak efektif : concent;
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan; 11. 0123-COT-19 - Terapeutik - Pastikan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi; ketersediaan perlatan darurat dan resusitasi
3. Komunikasi jelas; yang penting;
4. Pupil seimbang dan reaktif; 12. 0123-COT-20 - Terapeutik - Pindahkan
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
5. Bebas dari aktivitas kejang; dari brankar ke meja operasi;

6. Tidak mengalami nyeri kepala; 13. 0123-COT-21 - Terapeutik - Atur posisi
untuk mencegah kerusakan saraf perifer;
0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : 14. 0123-COT-22 - Terapeutik - Pastikan
1. Volume tidal meningkat (x); keamanan dan keselamatan selama fase
2. PO2 membaik (x); anastesi;
3. Takikardia membaik; 15. 0123-COT-23 - Terapeutik -
Pertahankan kepatenan jalan nafas yang
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : adekuat selama anastesi;
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); 16. 0123-COT-24 - Terapeutik - Pindahkan
2. TIK menurun (x); ke unit intensive bila perlu;
3. Sakit kepala menurun (x); 17. 0123-COT-25 - Terapeutik - Berikan
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); laporan komprehensif pada perawat
5. Kesadaran membaik (x); ruangan pada saat dipindahkan;
6. Tekanan darah sistolik membaik; 18. 0123-COT-26 - Edukasi - Jelskan
7. Tekanan darah diastolic membaik; tujuan dan langkah-langkah prosedur
anastesi;
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : 19. 0123-COT-27 - Edukasi - Informasikan
1. Perdarahan pasca operasi menurun; target yang diharapkan dari pemberian
2. Haemoglobin membaik (x); anastesi;
3. Tekanan darah membaik; 20. 0123-COT-28 - Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian anastesi sesuai indikasi : … ( );
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : 21. 0123-COT-29 - Kolaborasi - Kolaborasi
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); pemberian obat dan cairan pre anastetic
2. Jatuh saat dipindahkan || Order / Bill: sesuai indikasi : … ( );
22. 0123-COT-30 - Kolaborasi -
Ins: 13:11 | 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan : Konsultasikan hasil diagnostic dan
1. 0155-COT-01 - Observasi - Identifikasi penyebab perdarahan ; laboratorium dan berdasarkan status
2. 0155-COT-03 - Observasi - Monitor terjadinya perdarahan (sifat kesehatan dan rencana operasi ;
dan jumlah); 23. 0123-COT-31 - Kolaborasi - Kolaborasi
3. 0155-COT-05 - Observasi - Monitor tekanan darah dan pemberian obat dana tau cairan tambahan
parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan baji untuk meenjaga homeostatis fisiologis jika
kapiler atau arteri pulmonal), jika ada; perlu : … ( );
4. 0155-COT-06 - Observasi - Monitor intake dan output cairan; 24. 0123-COT-32 - Observasi - Identifikasi
5. 0155-COT-09 - Observasi - Monitor tanda dan gejala instrument, perlengkapan dan perlatan
perdarahan massif; dalam kondisi lengkap dan steril;
6. 0155-COT-10 - Observasi - Monitor jumlah perdarahan pada 25. 0123-COT-33 - Terapeutik - Lakukan
chamber suction; kunjungan pasien yang akan dibedah
7. 0155-COT-12 - Terapeutik - Rawat dan kontrol area yang minimal sehari sebelum pembedahan untuk
mengalami perdarahan; memberikan penjelasan atau
8. 0155-COT-13 - Terapeutik - Atur diatermi monopolar atau memperkenalkan tim bedah;
bipolar; 26. 0123-COT-34 - Terapeutik - Siapkan
9. 0155-COT-14 - Terapeutik - Atur volume diatermi koagulasi dan perlatan dan instrument yang dibutuhkan;
cutting ; 27. 0123-COT-35 - Terapeutik - Siapkan
10. 0155-COT-15 - Terapeutik - Siapkan alat koagulasi pen ruangan operasi dalam keadaan siap pakai;
(diatermi) dan pinset diatermi untuk mengatasi perdarahan 28. 0123-COT-36 - Terapeutik - Siapkan
intraoperatif*; set instrument steril berdasarkan jenis
11. 0155-COT-16 - Terapeutik - Siapkan benang dan klem untuk pembedahan;
ligasi pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan*; 29. 0123-COT-37 - Terapeutik - Siapkan
12. 0155-COT-17 - Terapeutik - Pertahankan akses IV; cairan antiseptic atau desinfektan, dan
13. 0155-COT-18 - Terapeutik - Menghitung jumlah kassa bahan-bahan sesuai keperluan
intraoperatif (x); pembedahan;
14. 0155-COT-19 - Terapeutik - Kassa kecil :… ( ); 30. 0123-COT-38 - Terapeutik - Berikan
15. 0155-COT-20 - Terapeutik - Kassa besar : … ( ); peringatakn kepada tim bedah jika terjadi
16. 0155-COT-22 - Terapeutik - Laporkan pada tim dan DPJP penyimpangan prosedur aseptic;
terkait jumlah perdarahan selama intraoperatif*; 31. 0123-COT-39 - Terapeutik - Fasilitasi
17. 0155-COT-24 - Terapeutik - Lakukan balut tekan ; ahli bedah mengenakan gaun dan sarung
18. 0155-COT-25 - Edukasi - Edukasi mengenai risiko perdarahan tangan steril;
selama intraoperatif pada pasien/keluarga ; 32. 0123-COT-40 - Terapeutik - Atur
19. 0155-COT-26 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan, (jika instrument di meja mayo sesuai dengan
perlu) … ( ); urutan prosedur pembedahan;
20. 0155-COT-27 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian transfuse 33. 0123-COT-41 - Terapeutik - Berikan
darah, (jika perlu): … ( ); bahan disinfeksi kulit yang akan disayat;
34. 0123-COT-42 - Terapeutik - Berikan
0123-COT(D.0136) - Risiko cedera : laken steril untuk prosedur drapping;
1. 0123-COT-01 - Observasi - Identifikasi area lingkungan yang 35. 0123-COT-43 - Terapeutik - Berikan
berpotensi menyebabkan cedera; instrument pada ahli bedah sesuai urutan
2. 0123-COT-02 - Observasi - Identifikasi obat yang berpotensi prosedur dan kebutuhan tindakan set
menyebabkan cedera; pembedahan secara tepat dna benar;
3. 0123-COT-04 - Terapeutik - Cek kelengkapan dan fungsi 36. 0123-COT-44 - Terapeutik - Siapkan
peralatan penunjang operasi; benang jahitan dalam keadaan siap pakai
4. 0123-COT-05 - Terapeutik - Sosialisasikan pasien dengan dna siap pakai;
lingkungan kamar operasi; 37. 0123-COT-45 - Terapeutik - Bersihkan
5. 0123-COT-12 - Terapeutik - Tingkatkan frekuensi observasi dan instrumen dari darah pada saat
pengawasan pasien; pembedahan untuk mempertahankan
6. 0123-COT-13 - Edukasi - Jelaskan alasan intervensi sterilisasi alat dari meja mayo;
pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga; 38. 0123-COT-46 - Terapeutik - Hitung kain
7. 0123-COT-15 - Observasi - Identifikasi riawayat penggunaan kassa, jarum dan instrument;
anastesi (kondisi fisik, respom alergi, dan kontraindikasi obat atau 39. 0123-COT-47 - Terapeutik - Siapkan
teknik anastesi spesifik; cairan untuk mencucui luka;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
8. 0123-COT-16 - Observasi - Periksa keamanan pada semua 40. 0123-COT-48 - Terapeutik - Bersihkan
perlatan anastesi senbelum anastesi diberikan; kulit sekitar luka, setelah luka dijahit;
9. 0123-COT-17 - Observasi - monitor tanda vital sepanjang fase 41. 0123-COT-49 - Terapeutik - Tutup luka
anastesi; dengan kain kassa steril;
10. 0123-COT-18 - Terapeutik - Dapatkan persetujuan tindakan 42. 0123-COT-50 - Terapeutik - Siapkan
atau informed concent; bahan pemeriksaan laboratorium atau
11. 0123-COT-19 - Terapeutik - Pastikan ketersediaan perlatan patologi jika ada;
darurat dan resusitasi yang penting; 43. 0123-COT-51 - Terapeutik - Fiksasi
12. 0123-COT-20 - Terapeutik - Pindahkan dari brankar ke meja drain dan kateter jika terpasang;
operasi; 44. 0123-COT-52 - Terapeutik - Ganti alat
13. 0123-COT-21 - Terapeutik - Atur posisi untuk mencegah tenun dan baju pasien dan penutup serta
kerusakan saraf perifer; memindahkan pasien dari meja operasi ke
14. 0123-COT-22 - Terapeutik - Pastikan keamanan dan brankar;
keselamatan selama fase anastesi; 45. 0123-COT-53 - Terapeutik - Hitung
15. 0123-COT-23 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan nafas jumlah instrument sebelum dikeluarkan dari
yang adekuat selama anastesi; kamar operasi;
16. 0123-COT-24 - Terapeutik - Pindahkan ke unit intensive bila 46. 0123-COT-54 - Terapeutik - Pastikan
perlu; catatan dan dokumentasi pembedahan
17. 0123-COT-25 - Terapeutik - Berikan laporan komprehensif lengkap;
pada perawat ruangan pada saat dipindahkan; 47. 0123-COT-55 - Terapeutik - Lakukan
18. 0123-COT-26 - Edukasi - Jelskan tujuan dan langkah-langkah pre cleaning pada instrument yang telah
prosedur anastesi; digunakan;
19. 0123-COT-27 - Edukasi - Informasikan target yang diharapkan 48. 0123-COT-56 - Terapeutik -
dari pemberian anastesi; Koordinasikan dengan perawat ruangan
20. 0123-COT-28 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian anastesi tentang kondisi pasien dan prosedur yang
sesuai indikasi : … ( ); telah ditentukan;
21. 0123-COT-29 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat dan 49. 0123-COT-57 - Edukasi - Informasikan
cairan pre anastetic sesuai indikasi : … ( ); hasil perhitungan jumlah alat, jarum dan
22. 0123-COT-30 - Kolaborasi - Konsultasikan hasil diagnostic dan kain kassa pada ahli bedah sebelum
laboratorium dan berdasarkan status kesehatan dan rencana operasi dimulai dan sebelum luka ditutup
operasi ; lapis demi lapis;
23. 0123-COT-31 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat dana 50. 0123-COT-58 - Edukasi - Informasikan
tau cairan tambahan untuk meenjaga homeostatis fisiologis jika status dan perkembangan pasien pada
perlu : … ( ); keluarga jika perlu ;
24. 0123-COT-32 - Observasi - Identifikasi instrument,
perlengkapan dan perlatan dalam kondisi lengkap dan steril; 0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia
25. 0123-COT-33 - Terapeutik - Lakukan kunjungan pasien yang perioperatif :
akan dibedah minimal sehari sebelum pembedahan untuk 1. 0139-COT-01 - Observasi - Monitor
memberikan penjelasan atau memperkenalkan tim bedah; suhu inti tubuh;
26. 0123-COT-34 - Terapeutik - Siapkan perlatan dan instrument 2. 0139-COT-02 - Observasi - Monitor
yang dibutuhkan; warna dan suhu kulit;
27. 0123-COT-35 - Terapeutik - Siapkan ruangan operasi dalam 3. 0139-COT-03 - Observasi - Monitor
keadaan siap pakai; adanya menggigil ;
28. 0123-COT-36 - Terapeutik - Siapkan set instrument steril 4. 0139-COT-05 - Observasi - Monitor
berdasarkan jenis pembedahan; intake dan output cairan;
29. 0123-COT-37 - Terapeutik - Siapkan cairan antiseptic atau 5. 0139-COT-08 - Observasi - Monitor
desinfektan, dan bahan-bahan sesuai keperluan pembedahan; status hemodinamik, jika perlu invasif;
30. 0123-COT-38 - Terapeutik - Berikan peringatakn kepada tim 6. 0139-COT-09 - Terapeutik - Gantikan
bedah jika terjadi penyimpangan prosedur aseptic; pakaian dan/atau linen yang basah;
31. 0123-COT-39 - Terapeutik - Fasilitasi ahli bedah mengenakan 7. 0139-COT-10 - Terapeutik - Lakukan
gaun dan sarung tangan steril; penghangatan eksternal (mis.
32. 0123-COT-40 - Terapeutik - Atur instrument di meja mayo Selimut/blanket warmer);
sesuai dengan urutan prosedur pembedahan; 8. 0139-COT-11 - Terapeutik - Lakukan
33. 0123-COT-41 - Terapeutik - Berikan bahan disinfeksi kulit yang penghangatan internal (mis. Infus cairan
akan disayat; hangat, ;
34. 0123-COT-42 - Terapeutik - Berikan laken steril untuk prosedur 9. 0139-COT-12 - Edukasi - Edukasi
drapping; orientasi lingkungan kamar operasi ;
35. 0123-COT-43 - Terapeutik - Berikan instrument pada ahli bedah 10. 0139-COT-13 - Kolaborasi -
sesuai urutan prosedur dan kebutuhan tindakan set pembedahan Pemberian obat untuk mencegah atau
secara tepat dna benar; mengendalikan menggigil : ... ( );
36. 0123-COT-44 - Terapeutik - Siapkan benang jahitan dalam 11. 0139-COT-15 - Observasi - Monitor
keadaan siap pakai dna siap pakai; frekuensi dan irama jantung;
37. 0123-COT-45 - Terapeutik - Bersihkan instrumen dari darah 12. 0139-COT-16 - Observasi - Monitor
pada saat pembedahan untuk mempertahankan sterilisasi alat dari TDS, TDD, MAP, tekanan vena sentral,
meja mayo; tekanan arteri pulmunal, tekanan baji arteri
38. 0123-COT-46 - Terapeutik - Hitung kain kassa, jarum dan paru;
instrument; 13. 0139-COT-18 - Observasi - Monitor
39. 0123-COT-47 - Terapeutik - Siapkan cairan untuk mencucui bentuk gelombang hemodinamik;
luka; 14. 0139-COT-19 - Observasi - Monitor
40. 0123-COT-48 - Terapeutik - Bersihkan kulit sekitar luka, setelah perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap
luka dijahit; 4 jam;
41. 0123-COT-49 - Terapeutik - Tutup luka dengan kain kassa 15. 0139-COT-22 - Terapeutik - Lakukan
steril; tes Allen untuk menilai kolateral ulnaris
42. 0123-COT-50 - Terapeutik - Siapkan bahan pemeriksaan sebelum kanulasi pada arteri radialis;
laboratorium atau patologi jika ada; 16. 0139-COT-23 - Terapeutik - Posisikan
43. 0123-COT-51 - Terapeutik - Fiksasi drain dan kateter jika transduser pada atrium kanan (aksis
terpasang; flebostatik) setiap 4-12 jam untuk
44. 0123-COT-52 - Terapeutik - Ganti alat tenun dan baju pasien mengkalibrasi mentitiknolkan perangkat;
dan penutup serta memindahkan pasien dari meja operasi ke 17. 0139-COT-29 - Edukasi - Jelaskan
brankar; tujuan dan prosedur pemantauan;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
45. 0123-COT-53 - Terapeutik - Hitung jumlah instrument sebelum 18. 0139-COT-30 - Edukasi - Informasikan
dikeluarkan dari kamar operasi; hasil pemantauan, jika perlu;
46. 0123-COT-54 - Terapeutik - Pastikan catatan dan dokumentasi 19. 0139-COT-31 - Edukasi - Anjurkan
pembedahan lengkap; membatasi gerak/aktivitas selama kateter
47. 0123-COT-55 - Terapeutik - Lakukan pre cleaning pada terpasang;
instrument yang telah digunakan; 20. 0139-COT-32 - … ( CVC dan ABP );
48. 0123-COT-56 - Terapeutik - Koordinasikan dengan perawat
ruangan tentang kondisi pasien dan prosedur yang telah ditentukan; 0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak
49. 0123-COT-57 - Edukasi - Informasikan hasil perhitungan jumlah efektif :
alat, jarum dan kain kassa pada ahli bedah sebelum operasi dimulai 1. 0017-01 - Monitor TTV;
dan sebelum luka ditutup lapis demi lapis; 2. 0017-04 - Monitor level kebingungan dan
50. 0123-COT-58 - Edukasi - Informasikan status dan orientasi;
perkembangan pasien pada keluarga jika perlu ; 3. 0017-05 - Monitor tonus otot pergerakan;
4. 0017-06 - Monitor tekanan intrkranial
0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif : dan respon nerologis;
1. 0139-COT-01 - Observasi - Monitor suhu inti tubuh; 5. 0017-07 - Catat perubahan pasien
2. 0139-COT-02 - Observasi - Monitor warna dan suhu kulit; dalam merespon stimulus;
3. 0139-COT-03 - Observasi - Monitor adanya menggigil ; 6. 0017-08 - Monitor status cairan;
4. 0139-COT-05 - Observasi - Monitor intake dan output cairan; 7. 0017-09 - Pertahankan parameter
5. 0139-COT-08 - Observasi - Monitor status hemodinamik, jika hemodinamik;
perlu invasif; 8. 0017-10 - Tinggikan kepala 0-45o
6. 0139-COT-09 - Terapeutik - Gantikan pakaian dan/atau linen tergantung pada konsisi pasien dan order
yang basah; medis;
7. 0139-COT-10 - Terapeutik - Lakukan penghangatan eksternal 9. 0017-11 - … ( Kolaborasi kraniektomi
(mis. Selimut/blanket warmer); dekompresi );
8. 0139-COT-11 - Terapeutik - Lakukan penghangatan internal
(mis. Infus cairan hangat, ; 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi
9. 0139-COT-12 - Edukasi - Edukasi orientasi lingkungan kamar spontan :
operasi ; 1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor
10. 0139-COT-13 - Kolaborasi - Pemberian obat untuk mencegah status respirasi dan oksigenasi (mis.
atau mengendalikan menggigil : ... ( ); Frekuensi dan kedalaman napas,
11. 0139-COT-15 - Observasi - Monitor frekuensi dan irama penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
jantung; tambahan, saturasi oksigen);
12. 0139-COT-16 - Observasi - Monitor TDS, TDD, MAP, tekanan 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
vena sentral, tekanan arteri pulmunal, tekanan baji arteri paru; kepatenan jalan napas;
13. 0139-COT-18 - Observasi - Monitor bentuk gelombang 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
hemodinamik; posisi semi fowler atau fowler;
14. 0139-COT-19 - Observasi - Monitor perfusi perifer distal pada 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan
sisi insersi setiap 4 jam; oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
15. 0139-COT-22 - Terapeutik - Lakukan tes Allen untuk menilai kanul, masker wajah, masker rebreathing
kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis; atau non-rebreathing);
16. 0139-COT-23 - Terapeutik - Posisikan transduser pada atrium
kanan (aksis flebostatik) setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
mentitiknolkan perangkat; tidak efektif :
17. 0139-COT-29 - Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
pemantauan; tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
18. 0139-COT-30 - Edukasi - Informasikan hasil pemantauan, jika Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
perlu; melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
19. 0139-COT-31 - Edukasi - Anjurkan membatasi gerak/aktivitas kesadaran menurun);
selama kateter terpasang; 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
20. 0139-COT-32 - … ( CVC dan ABP ); MAP;
0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak efektif : CVP, jika perlu;
1. 0017-01 - Monitor TTV; 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
2. 0017-04 - Monitor level kebingungan dan orientasi; intake dan output cairan;
3. 0017-05 - Monitor tonus otot pergerakan;
4. 0017-06 - Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis; 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
5. 0017-07 - Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus; 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
6. 0017-08 - Monitor status cairan; tanda dan gejala perdarahan;
7. 0017-09 - Pertahankan parameter hemodinamik; 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
8. 0017-10 - Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi hematokrit/haemoglobin sebelum dan
pasien dan order medis; setelah kehilangan darah;
9. 0017-11 - … ( Kolaborasi kraniektomi dekompresi ); 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
tanda-tanda vital ortostatik;
0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor status respirasi dan pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot perlu;
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen); 5. 0155-ICU-16 - Kolaborasi - Kolaborasi
2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan napas; pemberian produk darah, jika perlu;
fowler; 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non- faktor risiko jatuh (seperti penurunan
rebreathing); kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK risiko jatuh setiap shift ;
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
pola napas ireguler, kesadaran menurun); roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor MAP; 4. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor CVP, jika perlu; handrail tempat tidur; ||


jika perlu;

kondisi terkunci;

Pengembangan dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir
12x/menit, RR konstan 12 x/menit. SpO2 konstan 100%;
Pasien on ETT no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg;
fowler-Pasien diposisikan semi fowler;
rebreathing)-Pasien on ventilator, mode PSIMV , PEEP 5, PC 12,
PS 10,RR 12, FIO2 : 40 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan
Tidal Volume 620-657 L/min, minute volume 7.4-7.9 mL. Range
EtCo2 4.3-4.6 kPa;

range MAP 73-108 mmHg, dengan *NE 0.18 mcg/kgbb/menit* . HR
terakhir 109x/menit. Range HR 109-139 x/menit. Gambaran EKG
Sinus takikardi. CRT < 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah
teraba hangat. Kesadaran DPO, E1M3Vtt dengan Morfin 1 mg/jam
dan Miloz 1 mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 5/6.;

range diastolik 62-81 mmHg, range MAP 73-108 mmHg, dengan
*NE 0.18 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 109x/menit. Range HR 109-
139 x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardi. CRT < 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat;
jika perlu-Kolaborasi pemberian PRC 500 ml dengan premedikasi
dipenhidramin 1 ampul;

extremitas bawah 3333/3333;
kondisi terkunci-Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci;
Handrail tempat tidur terpasang; ||
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 12:03 | Menerima advis DPJP via Ns || Ins: - dr. Rizky Hanifah
09/12 Nadiawati -
A: 12:03 | - ||
P: 12:03 | Dosis NE 0.17mcg/kgbb/min, manitol 1x125 ml || Order /

Bill: 1.NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI (12.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 09:11 | post kraniektomi semalam, saat ini masih dalam pengaruh Ins: - dr. Reza Surya
09/12 sedasi || Dharma ,Sp.An -
Specialties Doctor
O: 09:11 | Hb 7.6
TD 123/76 HR 120 SpO2 99% ||
P: 09:11 | Sedasi analgesia adekuat, jangan sampai batuk-batuk

head up 30 derajat
transfusi PRC dilanjutkan || Order / Bill: 1.KONSULTASI & VISIT
RAWAT INTENSIF - DR. SPESIALIS (1.00)
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 07:25 | 1. Tidak terkaji, pasien on ETT Ins: 07:25 | 0155-COT(D.0012) - Risiko Winda Sari,
09/12 2. Tidak terkaji, pasien on ETT perdarahan : Amd.Kep - Nurse
3. Tidak terkaji, pasien on ETT 1. 0155-COT-01 - Observasi - Identifikasi
4. Tidak terkaji, pasien on ETT || penyebab perdarahan ;
2. 0155-COT-03 - Observasi - Monitor Nurse
O: 07:25 | *Airway* : On no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg. terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah); Handover:
Suction ETT warna putih konsistensi cair jumlah banyak, suction 3. 0155-COT-05 - Observasi - Monitor From: Winda
oral warna kemerahan jumlah sedang. NGT paten. tekanan darah dan parameter hemodinamik Sari, Amd.Kep
(tekanan vena sentral dan tekanan baji To: Ns.Nabila
*Breathing* : on ventilator, mode PSIMV , PEEP 5, PC 12, PS kapiler atau arteri pulmonal), jika ada; Pasha Amelia
10,RR 12, FIO2 : 50 %, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal 4. 0155-COT-06 - Observasi - Monitor On: 12/09/2021
Volume 537-646 L/min, minute volume 6.5-7.8mL Pengembangan intake dan output cairan; 08:36:07
dada simetris. WOB (-), ronkhi (-). RR terakhir 12x/menit, RR 5. 0155-COT-09 - Observasi - Monitor
konstan 12 x/menit. SpO2 konstan 100%. tanda dan gejala perdarahan massif;
6. 0155-COT-10 - Observasi - Monitor
*Circulation* : NIBP terakhir 142/79 (102) mmHg. Range sistolik 101 jumlah perdarahan pada chamber suction;
-142 mmHg, range diastolik 73-81 mmHg, range MAP 77-102 7. 0155-COT-12 - Terapeutik - Rawat dan
mmHg, dengan *NE titrasi down menjadi 0.26 mcg/kgbb/menit* . kontrol area yang mengalami perdarahan;
HR terakhir 115x/menit. Range HR115-137 x/menit. Gambaran EKG 8. 0155-COT-13 - Terapeutik - Atur
Sinus takikardi. CRT < 2 detik, akral ekstremitas atas dan bawah diatermi monopolar atau bipolar;
teraba hangat. 9. 0155-COT-14 - Terapeutik - Atur volume
- Intake/ 6 jam = 705.8 mL diatermi koagulasi dan cutting ;
- Output/6 jam = 354 mL(urin 3 jam terakhir 120 mL warna kuning 10. 0155-COT-15 - Terapeutik - Siapkan
jernih *tanpa furosemide* residu NGT 24 mL warna coklat, produksi alat koagulasi pen (diatermi) dan pinset
drain / 6 jam (00-06 : :jumlah 10 cc , kualitas serohem) diatermi untuk mengatasi perdarahan
- Balance/6 jam = +351.8 mL intraoperatif*;
- Balance kumulatif = +351.8 mL 11. 0155-COT-16 - Terapeutik - Siapkan
- Diuresis/6 jam = 0.76 mL/KgBB/jam benang dan klem untuk ligasi pembuluh
*Disability* : Kesadaran DPO, E2M3Vtt dengan Morfin 1 mg/jam dan darah yang menjadi sumber perdarahan*;
Miloz 1 mg/jam. Refleks pupil +2/+2. BPS 3/12, Ramsay 5/6. 12. 0155-COT-17 - Terapeutik -
Kekuatan otot extremitas atas 1111/1111, extremitas bawah Pertahankan akses IV;
1111/1111. 13. 0155-COT-18 - Terapeutik -
Menghitung jumlah kassa intraoperatif (x);
*Exposure* : Suhu terakhir 37.2 derajat C. Range suhu 35.5-37.2 14. 0155-COT-19 - Terapeutik - Kassa
derajat C, status lokalisasi area kepala regio frontotemporal sinistra kecil :… ( );
terdapat luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat luka 15. 0155-COT-20 - Terapeutik - Kassa
dengan tule, kassa, hyfavix dan fiksasi tricofix, terpasang drain besar : … ( );
epidural dng NGT no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine 16. 0155-COT-22 - Terapeutik - Laporkan
bag produksi serouhem minimal.luka di area abdomen kuadran kiri pada tim dan DPJP terkait jumlah
tulang cranium) uk 5 x 0.5 cm dilakukan rawat luka dengan tule, perdarahan selama intraoperatif*;
kassa dan fiksasi hyfafix. Lubang telinga kanan : krusta kehitaman, 17. 0155-COT-24 - Terapeutik - Lakukan
terdapat jahitan di ankle kanan tertutup kassa. || balut tekan ;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
18. 0155-COT-25 - Edukasi - Edukasi

A: 07:25 | 1. 0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak efektif; mengenai risiko perdarahan selama
2. 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan; intraoperatif pada pasien/keluarga ;
3. 0123-COT(D.0136) - Risiko cedera; 19. 0155-COT-26 - Kolaborasi - Kolaborasi
4. 0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif; pemberian cairan, (jika perlu) … ( );
5. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; 20. 0155-COT-27 - Kolaborasi - Kolaborasi
6. 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan; pemberian transfuse darah, (jika perlu): … (
7. 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan; );
8. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif; ||
0123-COT(D.0136) - Risiko cedera :
P: 07:25 | 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan : 1. 0123-COT-01 - Observasi - Identifikasi
1. Kelembaban membran mukosa meningkat; area lingkungan yang berpotensi
2. Kelembaban kulit meningkat; menyebabkan cedera;
3. Hemoglobin meningkat ; 2. 0123-COT-02 - Observasi - Identifikasi
4. Hematokrit meningkat ; obat yang berpotensi menyebabkan cedera;
5. Tanda vital stabil; 3. 0123-COT-04 - Terapeutik - Cek
6. TD : ... mmHg; kelengkapan dan fungsi peralatan
7. Nadi : ... x/menit; penunjang operasi;
8. Suhun : ... x/menit; 4. 0123-COT-05 - Terapeutik -
9. Saturasi : ... x/menit; Sosialisasikan pasien dengan lingkungan
10. Kassa lengkap; kamar operasi;
11. Perdarahan dapat dikontrol; 5. 0123-COT-12 - Terapeutik - Tingkatkan
frekuensi observasi dan pengawasan
0123-COT(D.0136) - Risiko cedera : pasien;
1. Cidera tidak terjadi selama perioperatif; 6. 0123-COT-13 - Edukasi - Jelaskan
2. Gangguan mobilitas menurun (x); alasan intervensi pencegahan jatuh ke
3. Perdarahan menurun (x); pasien dan keluarga;
4. Agitasi menurun; 7. 0123-COT-15 - Observasi - Identifikasi
5. Iritabilitas menurun (x); riawayat penggunaan anastesi (kondisi
6. Tekanan darah membaik (x) TD : ... mmHg; fisik, respom alergi, dan kontraindikasi obat
7. Frekuensi nadi membaik (x), Nadi : ... x/menit; atau teknik anastesi spesifik;
8. Frekuensi napas membaik, RR : ... x/menit; 8. 0123-COT-16 - Observasi - Periksa
9. Denyut jantung radialis membaik; keamanan pada semua perlatan anastesi
10. Cidera saraf perifer tidak terjadi; senbelum anastesi diberikan;
11. Pemberian anastesi sesuai prosedur; 9. 0123-COT-17 - Observasi - monitor
12. Cidera tetinggal benda asing : instrument, kassa, jarum, benang tanda vital sepanjang fase anastesi;
tidak ada; 10. 0123-COT-18 - Terapeutik - Dapatkan
persetujuan tindakan atau informed
0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif : concent;
1. Menggigil menurun (x); 11. 0123-COT-19 - Terapeutik - Pastikan
2. Suhu tubuh membaik; ketersediaan perlatan darurat dan resusitasi
3. Suhu kulit membaik; yang penting;
4. Pengisian kapiler membaik; 12. 0123-COT-20 - Terapeutik - Pindahkan
5. Tekanan darah membaik ; dari brankar ke meja operasi;
13. 0123-COT-21 - Terapeutik - Atur posisi
0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak efektif : untuk mencegah kerusakan saraf perifer;
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan; 14. 0123-COT-22 - Terapeutik - Pastikan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi; keamanan dan keselamatan selama fase
3. Komunikasi jelas; anastesi;
4. Pupil seimbang dan reaktif; 15. 0123-COT-23 - Terapeutik -
5. Bebas dari aktivitas kejang; Pertahankan kepatenan jalan nafas yang
6. Tidak mengalami nyeri kepala; adekuat selama anastesi;
16. 0123-COT-24 - Terapeutik - Pindahkan
0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : ke unit intensive bila perlu;
1. Volume tidal meningkat (x); 17. 0123-COT-25 - Terapeutik - Berikan
2. PO2 membaik (x); laporan komprehensif pada perawat
3. Takikardia membaik; ruangan pada saat dipindahkan;
18. 0123-COT-26 - Edukasi - Jelskan
0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif : tujuan dan langkah-langkah prosedur
1. Tingkat kesadaran meningkat (x); anastesi;
2. TIK menurun (x); 19. 0123-COT-27 - Edukasi - Informasikan
3. Sakit kepala menurun (x); target yang diharapkan dari pemberian
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (x); anastesi;
5. Kesadaran membaik (x); 20. 0123-COT-28 - Kolaborasi - Kolaborasi
6. Tekanan darah sistolik membaik; pemberian anastesi sesuai indikasi : … ( );
7. Tekanan darah diastolic membaik; 21. 0123-COT-29 - Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian obat dan cairan pre anastetic
0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan : sesuai indikasi : … ( );
1. Perdarahan pasca operasi menurun; 22. 0123-COT-30 - Kolaborasi -
2. Haemoglobin membaik (x); Konsultasikan hasil diagnostic dan
3. Tekanan darah membaik; laboratorium dan berdasarkan status
kesehatan dan rencana operasi ;
0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh : 23. 0123-COT-31 - Kolaborasi - Kolaborasi
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (x); pemberian obat dana tau cairan tambahan
2. Jatuh saat dipindahkan || Order / Bill: 1.DISPOSIBLE SYRINGE untuk meenjaga homeostatis fisiologis jika
10 CC WITH NEEDLE (3.00), 2.DISPOSIBLE SYRINGE 20 CC perlu : … ( );
WITHOUT NEEDLE (3.00), , 3.DISPOSIBLE SYRINGE 03 CC 24. 0123-COT-32 - Observasi - Identifikasi
WITH NEEDLE (3.00), , 4.DISPOSIBLE SYRINGE 05 CC WITH instrument, perlengkapan dan perlatan
NEEDLE (3.00), , 5.DISPOSABLE SYRINGE 50 CC CATHETER dalam kondisi lengkap dan steril;
TIP (1.00), , 6.DISPOSABLE SYRINGE 50 CC ONEMED (5.00), , 25. 0123-COT-33 - Terapeutik - Lakukan
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
7.NEEDLE 18G X 38 MM TERUMO (10.00), , 8.DISPOSABLE kunjungan pasien yang akan dibedah
SYRINGE 50 CC CATHETER TIP (1.00), , 9.INTRAFIX INFUSION minimal sehari sebelum pembedahan untuk
SET SAFESET P I.S. Y-NF. VALVE (1.00), , 10.EXTENSION TUBE memberikan penjelasan atau
1500 MM JMS (3.00), memperkenalkan tim bedah;
26. 0123-COT-34 - Terapeutik - Siapkan
Ins: 07:25 | 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan : perlatan dan instrument yang dibutuhkan;
1. 0155-COT-01 - Observasi - Identifikasi penyebab perdarahan ; 27. 0123-COT-35 - Terapeutik - Siapkan
2. 0155-COT-03 - Observasi - Monitor terjadinya perdarahan (sifat ruangan operasi dalam keadaan siap pakai;
dan jumlah); 28. 0123-COT-36 - Terapeutik - Siapkan
3. 0155-COT-05 - Observasi - Monitor tekanan darah dan set instrument steril berdasarkan jenis
parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan baji pembedahan;
kapiler atau arteri pulmonal), jika ada; 29. 0123-COT-37 - Terapeutik - Siapkan
4. 0155-COT-06 - Observasi - Monitor intake dan output cairan; cairan antiseptic atau desinfektan, dan
5. 0155-COT-09 - Observasi - Monitor tanda dan gejala bahan-bahan sesuai keperluan
perdarahan massif; pembedahan;
6. 0155-COT-10 - Observasi - Monitor jumlah perdarahan pada 30. 0123-COT-38 - Terapeutik - Berikan
chamber suction; peringatakn kepada tim bedah jika terjadi
7. 0155-COT-12 - Terapeutik - Rawat dan kontrol area yang penyimpangan prosedur aseptic;
mengalami perdarahan; 31. 0123-COT-39 - Terapeutik - Fasilitasi
8. 0155-COT-13 - Terapeutik - Atur diatermi monopolar atau ahli bedah mengenakan gaun dan sarung
bipolar; tangan steril;
9. 0155-COT-14 - Terapeutik - Atur volume diatermi koagulasi dan 32. 0123-COT-40 - Terapeutik - Atur
cutting ; instrument di meja mayo sesuai dengan
10. 0155-COT-15 - Terapeutik - Siapkan alat koagulasi pen urutan prosedur pembedahan;
(diatermi) dan pinset diatermi untuk mengatasi perdarahan 33. 0123-COT-41 - Terapeutik - Berikan
intraoperatif*; bahan disinfeksi kulit yang akan disayat;
11. 0155-COT-16 - Terapeutik - Siapkan benang dan klem untuk 34. 0123-COT-42 - Terapeutik - Berikan
ligasi pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan*; laken steril untuk prosedur drapping;
12. 0155-COT-17 - Terapeutik - Pertahankan akses IV; 35. 0123-COT-43 - Terapeutik - Berikan
13. 0155-COT-18 - Terapeutik - Menghitung jumlah kassa instrument pada ahli bedah sesuai urutan
intraoperatif (x); prosedur dan kebutuhan tindakan set
14. 0155-COT-19 - Terapeutik - Kassa kecil :… ( ); pembedahan secara tepat dna benar;
15. 0155-COT-20 - Terapeutik - Kassa besar : … ( ); 36. 0123-COT-44 - Terapeutik - Siapkan
16. 0155-COT-22 - Terapeutik - Laporkan pada tim dan DPJP benang jahitan dalam keadaan siap pakai
terkait jumlah perdarahan selama intraoperatif*; dna siap pakai;
17. 0155-COT-24 - Terapeutik - Lakukan balut tekan ; 37. 0123-COT-45 - Terapeutik - Bersihkan
18. 0155-COT-25 - Edukasi - Edukasi mengenai risiko perdarahan instrumen dari darah pada saat
selama intraoperatif pada pasien/keluarga ; pembedahan untuk mempertahankan
19. 0155-COT-26 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan, (jika sterilisasi alat dari meja mayo;
perlu) … ( ); 38. 0123-COT-46 - Terapeutik - Hitung kain
20. 0155-COT-27 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian transfuse kassa, jarum dan instrument;
darah, (jika perlu): … ( ); 39. 0123-COT-47 - Terapeutik - Siapkan
cairan untuk mencucui luka;
0123-COT(D.0136) - Risiko cedera : 40. 0123-COT-48 - Terapeutik - Bersihkan
1. 0123-COT-01 - Observasi - Identifikasi area lingkungan yang kulit sekitar luka, setelah luka dijahit;
berpotensi menyebabkan cedera; 41. 0123-COT-49 - Terapeutik - Tutup luka
2. 0123-COT-02 - Observasi - Identifikasi obat yang berpotensi dengan kain kassa steril;
menyebabkan cedera; 42. 0123-COT-50 - Terapeutik - Siapkan
3. 0123-COT-04 - Terapeutik - Cek kelengkapan dan fungsi bahan pemeriksaan laboratorium atau
peralatan penunjang operasi; patologi jika ada;
4. 0123-COT-05 - Terapeutik - Sosialisasikan pasien dengan 43. 0123-COT-51 - Terapeutik - Fiksasi
lingkungan kamar operasi; drain dan kateter jika terpasang;
5. 0123-COT-12 - Terapeutik - Tingkatkan frekuensi observasi dan 44. 0123-COT-52 - Terapeutik - Ganti alat
pengawasan pasien; tenun dan baju pasien dan penutup serta
6. 0123-COT-13 - Edukasi - Jelaskan alasan intervensi memindahkan pasien dari meja operasi ke
pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga; brankar;
7. 0123-COT-15 - Observasi - Identifikasi riawayat penggunaan 45. 0123-COT-53 - Terapeutik - Hitung
anastesi (kondisi fisik, respom alergi, dan kontraindikasi obat atau jumlah instrument sebelum dikeluarkan dari
teknik anastesi spesifik; kamar operasi;
8. 0123-COT-16 - Observasi - Periksa keamanan pada semua 46. 0123-COT-54 - Terapeutik - Pastikan
perlatan anastesi senbelum anastesi diberikan; catatan dan dokumentasi pembedahan
9. 0123-COT-17 - Observasi - monitor tanda vital sepanjang fase lengkap;
anastesi; 47. 0123-COT-55 - Terapeutik - Lakukan
10. 0123-COT-18 - Terapeutik - Dapatkan persetujuan tindakan pre cleaning pada instrument yang telah
atau informed concent; digunakan;
11. 0123-COT-19 - Terapeutik - Pastikan ketersediaan perlatan 48. 0123-COT-56 - Terapeutik -
darurat dan resusitasi yang penting; Koordinasikan dengan perawat ruangan
12. 0123-COT-20 - Terapeutik - Pindahkan dari brankar ke meja tentang kondisi pasien dan prosedur yang
operasi; telah ditentukan;
13. 0123-COT-21 - Terapeutik - Atur posisi untuk mencegah 49. 0123-COT-57 - Edukasi - Informasikan
kerusakan saraf perifer; hasil perhitungan jumlah alat, jarum dan
14. 0123-COT-22 - Terapeutik - Pastikan keamanan dan kain kassa pada ahli bedah sebelum
keselamatan selama fase anastesi; operasi dimulai dan sebelum luka ditutup
15. 0123-COT-23 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan nafas lapis demi lapis;
yang adekuat selama anastesi; 50. 0123-COT-58 - Edukasi - Informasikan
16. 0123-COT-24 - Terapeutik - Pindahkan ke unit intensive bila status dan perkembangan pasien pada
perlu; keluarga jika perlu ;
17. 0123-COT-25 - Terapeutik - Berikan laporan komprehensif
pada perawat ruangan pada saat dipindahkan; 0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia
18. 0123-COT-26 - Edukasi - Jelskan tujuan dan langkah-langkah perioperatif :
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
prosedur anastesi; 1. 0139-COT-01 - Observasi - Monitor

19. 0123-COT-27 - Edukasi - Informasikan target yang diharapkan suhu inti tubuh;
dari pemberian anastesi; 2. 0139-COT-02 - Observasi - Monitor
20. 0123-COT-28 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian anastesi warna dan suhu kulit;
sesuai indikasi : … ( ); 3. 0139-COT-03 - Observasi - Monitor
21. 0123-COT-29 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat dan adanya menggigil ;
cairan pre anastetic sesuai indikasi : … ( ); 4. 0139-COT-05 - Observasi - Monitor
22. 0123-COT-30 - Kolaborasi - Konsultasikan hasil diagnostic dan intake dan output cairan;
laboratorium dan berdasarkan status kesehatan dan rencana 5. 0139-COT-08 - Observasi - Monitor
operasi ; status hemodinamik, jika perlu invasif;
23. 0123-COT-31 - Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat dana 6. 0139-COT-09 - Terapeutik - Gantikan
tau cairan tambahan untuk meenjaga homeostatis fisiologis jika pakaian dan/atau linen yang basah;
perlu : … ( ); 7. 0139-COT-10 - Terapeutik - Lakukan
24. 0123-COT-32 - Observasi - Identifikasi instrument, penghangatan eksternal (mis.
perlengkapan dan perlatan dalam kondisi lengkap dan steril; Selimut/blanket warmer);
25. 0123-COT-33 - Terapeutik - Lakukan kunjungan pasien yang 8. 0139-COT-11 - Terapeutik - Lakukan
akan dibedah minimal sehari sebelum pembedahan untuk penghangatan internal (mis. Infus cairan
memberikan penjelasan atau memperkenalkan tim bedah; hangat, ;
26. 0123-COT-34 - Terapeutik - Siapkan perlatan dan instrument 9. 0139-COT-12 - Edukasi - Edukasi
yang dibutuhkan; orientasi lingkungan kamar operasi ;
27. 0123-COT-35 - Terapeutik - Siapkan ruangan operasi dalam 10. 0139-COT-13 - Kolaborasi -
keadaan siap pakai; Pemberian obat untuk mencegah atau
28. 0123-COT-36 - Terapeutik - Siapkan set instrument steril mengendalikan menggigil : ... ( );
berdasarkan jenis pembedahan; 11. 0139-COT-15 - Observasi - Monitor
29. 0123-COT-37 - Terapeutik - Siapkan cairan antiseptic atau frekuensi dan irama jantung;
desinfektan, dan bahan-bahan sesuai keperluan pembedahan; 12. 0139-COT-16 - Observasi - Monitor
30. 0123-COT-38 - Terapeutik - Berikan peringatakn kepada tim TDS, TDD, MAP, tekanan vena sentral,
bedah jika terjadi penyimpangan prosedur aseptic; tekanan arteri pulmunal, tekanan baji arteri
31. 0123-COT-39 - Terapeutik - Fasilitasi ahli bedah mengenakan paru;
gaun dan sarung tangan steril; 13. 0139-COT-18 - Observasi - Monitor
32. 0123-COT-40 - Terapeutik - Atur instrument di meja mayo bentuk gelombang hemodinamik;
sesuai dengan urutan prosedur pembedahan; 14. 0139-COT-19 - Observasi - Monitor
33. 0123-COT-41 - Terapeutik - Berikan bahan disinfeksi kulit yang perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap
akan disayat; 4 jam;
34. 0123-COT-42 - Terapeutik - Berikan laken steril untuk prosedur 15. 0139-COT-22 - Terapeutik - Lakukan
drapping; tes Allen untuk menilai kolateral ulnaris
35. 0123-COT-43 - Terapeutik - Berikan instrument pada ahli bedah sebelum kanulasi pada arteri radialis;
sesuai urutan prosedur dan kebutuhan tindakan set pembedahan 16. 0139-COT-23 - Terapeutik - Posisikan
secara tepat dna benar; transduser pada atrium kanan (aksis
36. 0123-COT-44 - Terapeutik - Siapkan benang jahitan dalam flebostatik) setiap 4-12 jam untuk
keadaan siap pakai dna siap pakai; mengkalibrasi mentitiknolkan perangkat;
37. 0123-COT-45 - Terapeutik - Bersihkan instrumen dari darah 17. 0139-COT-29 - Edukasi - Jelaskan
pada saat pembedahan untuk mempertahankan sterilisasi alat dari tujuan dan prosedur pemantauan;
meja mayo; 18. 0139-COT-30 - Edukasi - Informasikan
38. 0123-COT-46 - Terapeutik - Hitung kain kassa, jarum dan hasil pemantauan, jika perlu;
instrument; 19. 0139-COT-31 - Edukasi - Anjurkan
39. 0123-COT-47 - Terapeutik - Siapkan cairan untuk mencucui membatasi gerak/aktivitas selama kateter
luka; terpasang;
40. 0123-COT-48 - Terapeutik - Bersihkan kulit sekitar luka, setelah 20. 0139-COT-32 - … ( CVC dan ABP );
luka dijahit;
41. 0123-COT-49 - Terapeutik - Tutup luka dengan kain kassa 0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak
steril; efektif :
42. 0123-COT-50 - Terapeutik - Siapkan bahan pemeriksaan 1. 0017-01 - Monitor TTV;
laboratorium atau patologi jika ada; 2. 0017-04 - Monitor level kebingungan dan
43. 0123-COT-51 - Terapeutik - Fiksasi drain dan kateter jika orientasi;
terpasang; 3. 0017-05 - Monitor tonus otot pergerakan;
44. 0123-COT-52 - Terapeutik - Ganti alat tenun dan baju pasien 4. 0017-06 - Monitor tekanan intrkranial
dan penutup serta memindahkan pasien dari meja operasi ke dan respon nerologis;
brankar; 5. 0017-07 - Catat perubahan pasien
45. 0123-COT-53 - Terapeutik - Hitung jumlah instrument sebelum dalam merespon stimulus;
dikeluarkan dari kamar operasi; 6. 0017-08 - Monitor status cairan;
46. 0123-COT-54 - Terapeutik - Pastikan catatan dan dokumentasi 7. 0017-09 - Pertahankan parameter
pembedahan lengkap; hemodinamik;
47. 0123-COT-55 - Terapeutik - Lakukan pre cleaning pada 8. 0017-10 - Tinggikan kepala 0-45o
instrument yang telah digunakan; tergantung pada konsisi pasien dan order
48. 0123-COT-56 - Terapeutik - Koordinasikan dengan perawat medis;
ruangan tentang kondisi pasien dan prosedur yang telah ditentukan; 9. 0017-11 - … ( Kolaborasi kraniektomi
49. 0123-COT-57 - Edukasi - Informasikan hasil perhitungan jumlah dekompresi );
alat, jarum dan kain kassa pada ahli bedah sebelum operasi dimulai
dan sebelum luka ditutup lapis demi lapis; 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi
50. 0123-COT-58 - Edukasi - Informasikan status dan spontan :
perkembangan pasien pada keluarga jika perlu ; 1. 0061-ICU-03 - Observasi - Monitor
status respirasi dan oksigenasi (mis.
0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif : Frekuensi dan kedalaman napas,
1. 0139-COT-01 - Observasi - Monitor suhu inti tubuh; penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
2. 0139-COT-02 - Observasi - Monitor warna dan suhu kulit; tambahan, saturasi oksigen);
3. 0139-COT-03 - Observasi - Monitor adanya menggigil ; 2. 0061-ICU-04 - Terapeutik - Pertahankan
4. 0139-COT-05 - Observasi - Monitor intake dan output cairan; kepatenan jalan napas;
5. 0139-COT-08 - Observasi - Monitor status hemodinamik, jika 3. 0061-ICU-05 - Terapeutik - Berikan
perlu invasif; posisi semi fowler atau fowler;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
6. 0139-COT-09 - Terapeutik - Gantikan pakaian dan/atau linen 4. 0061-ICU-07 - Terapeutik - Berikan

yang basah; oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal
7. 0139-COT-10 - Terapeutik - Lakukan penghangatan eksternal kanul, masker wajah, masker rebreathing
(mis. Selimut/blanket warmer); atau non-rebreathing);
8. 0139-COT-11 - Terapeutik - Lakukan penghangatan internal
(mis. Infus cairan hangat, ; 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral
9. 0139-COT-12 - Edukasi - Edukasi orientasi lingkungan kamar tidak efektif :
operasi ; 1. 0160-ICU-02 - Observasi - Monitor
10. 0139-COT-13 - Kolaborasi - Pemberian obat untuk mencegah tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
atau mengendalikan menggigil : ... ( ); Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
11. 0139-COT-15 - Observasi - Monitor frekuensi dan irama melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
jantung; kesadaran menurun);
12. 0139-COT-16 - Observasi - Monitor TDS, TDD, MAP, tekanan 2. 0160-ICU-03 - Observasi - Monitor
vena sentral, tekanan arteri pulmunal, tekanan baji arteri paru; MAP;
13. 0139-COT-18 - Observasi - Monitor bentuk gelombang 3. 0160-ICU-04 - Observasi - Monitor
hemodinamik; CVP, jika perlu;
14. 0139-COT-19 - Observasi - Monitor perfusi perifer distal pada 4. 0160-ICU-11 - Observasi - Monitor
sisi insersi setiap 4 jam; intake dan output cairan;
15. 0139-COT-22 - Terapeutik - Lakukan tes Allen untuk menilai
kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis; 0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :
16. 0139-COT-23 - Terapeutik - Posisikan transduser pada atrium 1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor
kanan (aksis flebostatik) setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi tanda dan gejala perdarahan;
mentitiknolkan perangkat; 2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai
17. 0139-COT-29 - Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur hematokrit/haemoglobin sebelum dan
pemantauan; setelah kehilangan darah;
18. 0139-COT-30 - Edukasi - Informasikan hasil pemantauan, jika 3. 0155-ICU-03 - Observasi - Monitor
perlu; tanda-tanda vital ortostatik;
19. 0139-COT-31 - Edukasi - Anjurkan membatasi gerak/aktivitas 4. 0155-ICU-15 - Kolaborasi - Kolaborasi
selama kateter terpasang; pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
20. 0139-COT-32 - … ( CVC dan ABP ); perlu;
0017() - Perfusi jaringan cerebral tidak efektif : pemberian produk darah, jika perlu;
1. 0017-01 - Monitor TTV;
2. 0017-04 - Monitor level kebingungan dan orientasi; 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :
3. 0017-05 - Monitor tonus otot pergerakan; 1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi
4. 0017-06 - Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis; faktor risiko jatuh (seperti penurunan
5. 0017-07 - Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus; kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
6. 0017-08 - Monitor status cairan; keseimbangan, gangguan penglihatan);
7. 0017-09 - Pertahankan parameter hemodinamik; 2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi
8. 0017-10 - Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi risiko jatuh setiap shift ;
pasien dan order medis; 3. 0144-ICU-06 - Terapeutik - Pastikan
9. 0017-11 - … ( Kolaborasi kraniektomi dekompresi ); roda tempat tidur dalam kondisi terkunci;
0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan : handrail tempat tidur; ||
fowler;
rebreathing);


jika perlu;

kondisi terkunci;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)

bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)- on
ventilator, mode PSIMV , PEEP 5, PC 12, PS 10,RR 12, FIO2 : 50
%, Trigger 2.0, I.T 1.2.0 Menghasilkan Tidal Volume 537-646
L/min, minute volume 6.5-7.8mL ;
jalan napas paten, On no. 7.5, batas 21, pressure cuff 30 mmHg. ;

pola napas ireguler, kesadaran menurun)-NIBP terakhir 142/79
(102) mmHg. Range sistolik 101-142 mmHg, range diastolik 73-81
mmHg, range MAP 77-102 mmHg, dengan *NE titrasi down menjadi
0.26 mcg/kgbb/menit* . HR terakhir 115x/menit. Range HR115-137
x/menit. Gambaran EKG Sinus takikardi. CRT < 2 detik, akral
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.
;
mmHg;

-terdapat perdarahan 800 ml intra operasi ,
terdapat jumlah drain epidural / 6 jam 10 cc kualitas serohem;
sebelum dan setelah kehilangan darah-terobservasi hasil DPL
12/9/21 :
Hemoglobin L 7.6
g/dL 13.0 - 17.0
Hematokrit L 21.8
% 40.0 - 50.0
Eritrosit L 2.44
10^6/µL 4.50 - 5.50
MCV/VER N 89.3
fL 83.0 - 101.0
MCH/HER N 31.1
pg 27.0 - 32.0
MCHC/KHER H 34.9
g/dL 31.5 - 34.5
Jumlah Trombosit L 143
10^3/µL 150 - 410
Jumlah Leukosit H 12.71

10^3/µL 4.00 - 10.00

skor MFS 60, risiko jatuh tinggi, tindakan :
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi;
kondisi terkunci-memastikan roda tempat tidur selalu terkunci ;
tempat tidur selalu terpasang ; ||
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 05:35 | Menerima advis melalui Ns || Ins: - dr. Derlin Juanita

09/12 Leander -
A: 05:35 | - ||
P: 05:35 | Pasien rencana:

1. Transfusi PRC 500ml, Hb pasien 7,6
2. Cek DPL post transfusi
3. Cek D-dimer
4. Cek fibrinogen
5. cek PT/APTT
6. Close suction ganti per 3 hari
7. Connecting tube ganti per 3hari
|| Order / Bill: 1.VITAL CATH CLOSED SUCTION SYSTEMS 12
FR (1.00), 2.SUCTION CONNECTING TUBE WITH HEXAGON
CONNECTOR ONEMED (1.00), , 3.FIBRINOGEN (R) (1.00), , 4.D-
DIMER (1.00), , 5.HEMA LENGKAP (RUTIN, LED, DIFF, RT) (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 01:46 | pasien post op kraniektomi dekompresi, evakuasi Ins: 01:58 | instruksi post op : Ns. Wati
09/12 hematoma a.i ICH traumatika frontotemporal sinistra dengan 1. monitor status neurologis dan Melawati, S.Kep -
general anestesi (GA)-CVC-ABP. lama pembedahan 4 jam, selama hemodinamik TTV ketat dilanjutkan di ICU Nurse
intraoperatif hemodinamik sempat hipotensi dengan TD 80-90 2. monitor airway dan breathing
mmHg dilakukan pemberian topangan NE titirasi 0.2 3. monitor nyeri
mcg/kgBB/jam, pasien paska operasi masih intubasi dan 4. monitor perdarahan
dipindahkan ke ICU 5. monitor intake dan output
keluhan saat ini tidak dapat terkaji on DPO || 6. monitor produksi drain epidural catat
volume dan warna per 12 jam
O: 01:49 | Amendment: A : ETT 7.5 bts 21 30 mmHg 7. mobilisasi head up 30 derajat
B : on venti mode PSMIV RR 12x/menit 12/12/5/50%, SpO2 100% 8. diet sesuai gizi dan KIC, NGT dialirkan
C : akral hangat TD 114/68 mmHg on NE 0.35 mcg/kgBB/Jam. HR sementara produksi kehitaman
118 x/mnt, suhu 36.3 C, perdrahan intraoperatif 800 cc, cairan 9. GV hari ke 3 >> area luka di kepala dan
masuk 3250 cc ( asering 2000, manitol 250 cc, koloid gelofusin 500 abdomen >> JANGAN DITEKAN
cc), urine output 600 cc/4 jam 10. jaga hygien tubuh
D : DPO miloz 1 mg/jam. morpin 1 mg/jam 11. Cek DPL post op, jika HB < 8/9 lapor
E : status lokalisasi area kepala regio frontotemporal sinistra dpjp >> rencana transfusi prc 500 cc ( blm
terdapat luka post op uk 15 cm x 0.5 cm dilakukan rawat luka ada persedian darah )
dengan tule, kassa, hyffauix dan dab fiksasi tricofix, terpasang drain 12. X ray thorax post CVC ||
epidural dng NGT no.12 fr fiksasi angka 5 disambungkan ke urine
bag produksi serouhem minimal.
luka di area abdomen kuadran kiri tulang cranium) uk 5 x 0.5 cm
dilakukan rawat luka dengan tule, kassa dan fiksasi hyfafix.
Invasif di COT : NGT no.16 fr bts 55, CVC subklavia trio bts 15,
arteri line radialis dex, FOley cateter no.16 fr fiksasi 15 cc WFI. ||
A: 01:55 | 1. 0123-COT(D.0136) - Risiko cedera;

2. 0139-COT(D.0141) - Risiko hipotermia perioperatif;
3. 0155-COT(D.0012) - Risiko perdarahan;
4. 0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif;
||
P: 01:57 | 0123-COT(D.0136) - Risiko cedera :

1. 0123-COT-01 - Observasi - Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera;
2. 0123-COT-02 - Observasi - Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera;
3. 0123-COT-03 - Terapeutik - Sediakan pencahayaan yang
memadai;
4. 0123-COT-04 - Terapeutik - Cek kelengkapan dan fungsi
peralatan penunjang operasi;
5. 0123-COT-05 - Terapeutik - Sosialisasikan pasien dengan
lingkungan kamar operasi;
6. 0123-COT-09 - Terapeutik - Pertahankan posisi tempat tidur di
posisi terendah saat digunakan;
7. 0123-COT-10 - Terapeutik - Pastikan roda tempat tidur dalam
posisi terkunci;
8. 0123-COT-11 - Terapeutik - Gunakan pengaman tempat tidur
yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit;
9. 0123-COT-12 - Terapeutik - Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien;
10. 0123-COT-13 - Edukasi - Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga;
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
11. 0123-COT-15 - Observasi - Identifikasi riawayat penggunaan

anastesi (kondisi fisik, respom alergi, dan kontraindikasi obat atau
teknik anastesi spesifik;
12. 0123-COT-16 - Observasi - Periksa keamanan pada semua
perlatan anastesi senbelum anastesi diberikan;
13. 0123-COT-17 - Observasi - monitor tanda vital sepanjang fase
anastesi;
14. 0123-COT-18 - Terapeutik - Dapatkan persetujuan tindakan
atau informed concent;
15. 0123-COT-19 - Terapeutik - Pastikan ketersediaan perlatan
darurat dan resusitasi yang penting;
16. 0123-COT-20 - Terapeutik - Pindahkan dari brankar ke meja
operasi;
17. 0123-COT-21 - Terapeutik - Atur posisi untuk mencegah
kerusakan saraf perifer;
18. 0123-COT-22 - Terapeutik - Pastikan keamanan dan
keselamatan selama fase anastesi;
19. 0123-COT-23 - Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan nafas
yang adekuat selama anastesi;
20. 0123-COT-24 - Terapeutik - Pindahkan ke unit intensive bila
perlu;
21. 0123-COT-25 - Terapeutik - Berikan laporan komprehensif
pada perawat ruangan pada saat dipindahkan;
22. 0123-COT-26 - Edukasi - Jels || Order / Bill:
Ins: 01:58 | instruksi post op :

1. monitor status neurologis dan hemodinamik TTV ketat dilanjutkan
di ICU
2. monitor airway dan breathing
3. monitor nyeri
4. monitor perdarahan
5. monitor intake dan output
6. monitor produksi drain epidural catat volume dan warna per 12
jam
7. mobilisasi head up 30 derajat
8. diet sesuai gizi dan KIC, NGT dialirkan sementara produksi
kehitaman
9. GV hari ke 3 >> area luka di kepala dan abdomen >> JANGAN
DITEKAN
10. jaga hygien tubuh
11. Cek DPL post op, jika HB < 8/9 lapor dpjp >> rencana transfusi
prc 500 cc ( blm ada persedian darah )
12. X ray thorax post CVC ||
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 01:13 | Menerima advis dari dr Faradila SpAn || Ins: - dr. Hilda
09/12 01:12 | Amendment: Menerima pasien pasca OP kraniektomi Nurmalihah -
dekompresi evakuasi hematoma General Doctor
||
O: 01:13 | Hb 7,6 ||
01:13 | Amendment: A: on ETT
B: 12x/menit on PSIMV 12/12/5/50%, SpO2 100%
C: TD 110/68, HR 119x/menit on NE 0.35 mcg/kg/menit
D: Sulit dinilai, dalam pengaruh anestesi ||
A: 01:14 | Amendment: Post kraniektomi dekompresi evakuasi

hematoma ||
01:13 | - ||
P: 01:15 | Amendment: Head up 30

Ceftriaxone 2 x 2 gram I.V
Mannitol 4 x 125 mg I.V
Paracetamol 3 x 1 gram I.V
Omeprazole 2 x 40 mg I.V ||
01:13 | Advis dari dr Faradila SpAn:
- transfusi PRC 500ml
- premedikasi difenhidramin 1 ampul || Order / Bill: 1.MANITOL 20%
250 ML INF (2.00), 2.NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI (10.00),
, 3.OMEPRAZOL 40 MG SERB INJ + SOLVEN (7.00), ,
4.PARASETAMOL 10 MG/ML 100 ML INF (11.00), ,
5.SEFTRIAKSON 1000 MG SERB INJ (14.00), , 6.ASERING
RINGER ASETAT 500 ML INF (4.00), , 7.GELOFUSINE 500 ML INF
(1.00), , 8.MORFIN 10 MG/1 ML INJEKSI (8.00), , 9.MILOZ 15 MG/3
ML INJEKSI (8.00), , 10.DIFENHIDRAMIN 10 MG/1 ML INJEKSI
(1.00), , 11.HEMA LENGKAP TANPA LED (1.00), , 12.APTT
(MASA TROMBOPLASTIN PARTIAL TERAKTIVASI) (1.00), ,
13.ELEKTROLIT DARAH (NA, K, CL) (1.00), , 14.GLUKOSA
SEWAKTU (1.00), , 15.PT (1.00), , 16.GOLONGAN DARAH +
RHESUS (1.00), , 17.CROSSMATCH - RSUI (2.00), ,
18.FLEBOTOMI. (1.00), , 19.PRC BIASA - RSUI (2.00), , 20.RAD -
THORAX AP/PA (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 00:50 | post kraniektomi dekompresi Ins: - dr. Faradila

09/12 Ramadian
lama operasi 4 jam, pembiusan dengan GA, pemasangan CVC dan Triananda, Sp.An
arterial line, perdarahan 800 ml, cairan masuk 500 ml koloid, 3000 - Specialties
ml kristaloid, uo 550 ml || Doctor
O: 00:50 | a : clear
b : RR 12x/menit on PSIMV 12/12/5/50% SpO2 100%
c : TD 114/73 mmHg, HR 109x/menit on NE 0.35 mcg/kg/menit ||
P: 00:50 | cek DPL cito, jika Hb < 8, transfusi PRC 500 ml

cek elektrolit, GDS, PT/aPTT
sedasi dengan midazolam 1 mg dan morfin 1mg
Paracetamol 3 x 1 gr IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Asering 500 ml/24 jam
CF 50 ml, observasi produksi NGT kehitaman
CXR post pemasangan CVC || Order / Bill: 1.PROCEDURE &
THERAPY SINGLE/DOUBLE/TRIPLE LUMEN / CVC / PICC (1.00),
2.GENERAL JALUR ARTERI / ARTERIAL LINE (1.00),
Ins: -
Imp: -
VERIFIKASI
tangan dan nama
jelas (DPJP harus
rencana perawatan)
2021/ S: 00:34 | Amended: Menerima pasien pasca OP kraniektomi Ins: - Ns. Amma
09/12 dekompresi evakuasi hematoma Rahmala Sari -
|| Nurse
O: 00:34 | Amended: A: on ETT

B: 12x, SpO2 100%
C: TD 110/68, HR 119x/menit
D: Sulit dinilai, dalam pengaruh anestesi ||
A: 00:34 | Amended: Post kraniektomi dekompresi evakuasi

hematoma ||
P: 00:34 | Amended: Head up 30

Omeprazole 2 x 40 mg I.V || Order / Bill: 1.ALTECH BACTERIAL
FILTER (3.00), 2.VENTILATOR TUBING DISPOSIBLE ADULT
(1.00), , 3.THERMOMETER DIGITAL ONEMED (1.00),
Ins: -
Imp: -
2021/ S: 23:54 | Pasien post operasi || Ins: - dr. Kevin

09/11 Gunawan, Sp.BS
O: 23:54 | SUlit dinilai, dalam pengaruh anestesi - Specialties
Pupil isokor 3 mm || Doctor
P: 23:54 | 1. Observasi kesadaran dan tanda vital

2. Cek DPL dan elektrolit, PT aPTT, d-dimer, fibrinogen
Jika d-dimer tinggi, saran pemberian FFP
3. Head up 30
4. Medikamenotasa:
Omeprazole 2 x 40 mg I.V
5. Suction berkala
6. Diet dan cairan sesuai TS ICU || Order / Bill:
Ins: -
Imp: -

52109110150-CPPT-20210917 192956

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

52109110150-CPPT-20210917 192956

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruangan : ICU KEMUNING L.6: C-0603-ICU-01

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

2021/ S: 05:48 | Cardiac arrest non shockable. Ins: - dr. Muhammad

P: 05:48 | Irama asistole

A: 04:18 | Pukul 21.28 (melaporkan kondisi kepada DPJP)

ABP 81/48 (61) mmHg dengan NE 2 mcg/kgBB/menit dan epinefrin

Pukul 00.40 Terobservasi EKG asistole, RJP dengan autopulse

P: 04:18 | Resusitasi Jantung Paru dengan Autopulse

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

Ins: 03:48 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

Imp: 03:48 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

mmHg. Range sistolik 42-90 mmHg, range diastolik 25-54 mmHg,

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

Pukul 21.28 (melaporkan kondisi kepada DPJP)

ABP 81/48 (61) mmHg dengan NE 2 mcg/kgBB/menit dan epinefrin

Pukul 23.50 (melaporkan kondisi kepada DPJP)

ABP 30/20 (25) mmHg dengan NE 2 mcg/kgBB/menit dan epinefrin

Pukul 00.20 Terobservasi EKG sinus bradikardi, HR 40x/menit, Nadi

2021/ S: 21:28 | - || Ins: - dr. Derlin Juanita

P: 21:28 | NOREPINEFRIN 4 MG/4 ML INJEKSI 20 Amp

P: 20:45 | Amendment: Menerima advis dari dr. Dimas Seto, Sp.MK:

2021/ S: 19:57 | Kontak inadekuat Ins: - dr. Kevin

A: 19:57 | Post kraniektomi dekompresi atas indikasi Edema serebri

P: 20:01 | Amendment: Head up 30 derajat

Ins: 19:00 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

2. 0155-ICU-02 - Observasi - Monitor nilai hematokrit/haemoglobin

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

Imp: 19:00 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

1. 0155-ICU-01 - Observasi - Monitor tanda dan gejala perdarahan;

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

Imp: 14:40 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

2021/ S: 14:20 | On tracheostomi, Hemodinamik tidak stabil Ins: - dr. Raihanita

A: 14:20 | syok sepsis ec peneumonia

P: 14:20 | Epinephrine 0,1 mcg/kgbb/menit target MAP > 65

2021/ S: 13:57 | on TT || Ins: - Dr. Gatut

A: 13:57 | ICH frontotemporal kiri, SAH frontotemporal kiri dan

P: 13:57 | Pasca bronkoskopi stabil, periksakan:

P: 13:43 | Keluarga acc tindakan RJP atau kardioversi/defib bila

Toleransi jantung baik

A: 10:47 | syok sepsis ?

P: 10:47 | Observasi GCS, hemodinamik, pupil, dan respons motorik

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

Ins: 07:01 | 0061-ICU(D.0004) - Gangguan ventilasi spontan :

0160-ICU(D.0017) - Risiko perfusi serebral tidak efektif :

0155-ICU(D.0012) - Risiko perdarahan :

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

range MAP 86-90 mmHg, dengan NE 0.1 mcg/kgbb/min . HR