PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD RUMAH SAKIT MATA
JL. W.Z. JOHANES, WANEA No. 1, Telp/Fax (0431) 851309

DAFTAR ISIAN FORMULIR RAWAT JALAN

RM 1 REV 02 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN ………………..

RM 1.2 REV 01 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN …………………………………
RM 1.3 REV 01 RANGKUMAN KESEHATAN PASIEN ………………………………………….
RM 1.4 REV 01 HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN PASIEN RAWAT JALAN TERINTEGRASI ….
RM 1.5 REV 02 EDUKASI ……………………………………………..……………………………..
 Ruang Rawat :
REVIEW &
VERIFIKASI
HASIL ASESMEN PASIEN PPA DPJP
Profesional DAN PEMBERIAN (Perawat, (Tulis Nama dan
Tgl/Jam Pemberi PELAYANAN INSTRUKSI Nakes Paraf, Tgl, Jam)
Asuhan (Tulis dengan format Lainnya) (DPJP harus
SOAP/ADIME, disertai Sasaran. membaca/
Tulis Nama, beri paraf pada akhir mereview seluruh
catatan) Rencana Asuhan)

Setiap selesai melakukan pencatatan di Rekam Medis, masing-masing petugas harus mencantumkan profesi dan namanya (bila ada, bisa dengan
stempel}. Kemudian di tandatangani. Penggunaan tinta: Warna HItam : Dokter: Biru : Perawat, Hijau : Tenaga Kesehatan lain.
*Lembar diisi lengkap, menggunakan huruf balok, tanpa singkatan, jelas terbaca.
STATUS SOSIAL EKONOMI
Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pensiunan Lain-lain
Tinggal bersama : Suami/ Istri Anak Teman Sendiri Lain-lain
Kondisi Rumah : 1 Lantai 2 Lantai Atau Lebih
Kamar mandi di lantai 1 Ada Tidak
Catatan :
 Penilaian risiko pasien jatuh rawat jalan dilakukan pada pasien berusia 65 tahun atau lebih yang menggunakan alat
bantu, tidak didampingi keluarga, atau mengalami gangguan keseimbangan.
 Berikan tanda () pada kolom skor yang sesuai risiko
Rencana Asuhan Keperawatan : …………… Yang Melakukan Kajian
Nama Perawat :
Tanggal/Jam :
Tanda Tangan :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi :
Riwayat obat yang diminum :
Status Gizi : Gizi Kurang/Buruk Gizi Cukup Gizi Lebih
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Stempel Gambar
Diagnosis (A)

Rencana Terapi (P)

Rencana Pemeriksaan
Penunjang
Di Rujuk / Konsul Gizi Klinik Rehab Medis Tim Nyeri Edukasi

Lain-lain ………………..

Nama Dokter : Yang Melakukan Kajian

 FORM RM 1.4 REV 01
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA Nomor RM :
DINAS KESEHATAN DAERAH
Nama :
UPTD RUMAH SAKIT MATA
JL. W.Z. JOHANES, WANEA No. 1, Telp/Fax (0431) 851309 Tanggal Lahir / Umur :
HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN PASIEN Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
RAWAT JALAN TERINTEGRASI
Agama :
Tgl/Jam Ruang Rawat :
REVIEW &
VERIFIKASI
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PPA DPJP
Profesional PEMBERIAN PELAYANAN (Perawat, (Tulis Nama dan
Pemberi (Tulis dengan format SOAP/ADIME, INSTRUKSI Nakes Paraf, Tgl, Jam)
Asuhan disertai Sasaran. Tulis Nama, beri paraf Lainnya) (DPJP harus
pada akhir catatan) membaca/
mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
*Lembar diisi lengkap, menggunakan huruf balok, tanpa singkatan, jelas terbaca

FORM RM 1.5 REV 02

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA Nomor RM :
DINAS KESEHATAN DAERAH
Nama :
UPTD RUMAH SAKIT MATA
JL. W.Z. JOHANES, WANEA No. 1, Telp/Fax (0431) 851309 Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Pekerjaan :
PASIEN / KELUARGA Agama :
HAMBATAN BELAJAR :
1. Tidak Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa : Tidak Ya : ………………………………
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan : Tidak Ya : …………………..….. 9. Tidak Bisa Membaca

PENDIDIKAN PASIEN : SD SLTP SLTA SARJANA LAIN-LAIN

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI : Tanggal Dan Tanda Tangan
 Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain :
BAHASA DIGUNAKAN : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain
PENERIMA EDUKASI METODE PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (Istri/Suami) 2. Tertulis / Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain : ………………………….. 5. Lain-lain : …………………..

KESEDIAAN DIBERI EDUKASI : YA TIDAK

TOPIK EDUKASI Tanda Tanda Keterangan

Evaluasi Pembelajaran
Metode Pembelajaran
Tgl/ Tangan Tangan Catatan

Hambatan Belajar

Penerima Edukasi
Jam Nama Nama
Edukator Penerima
Edukasi
Durasi

FORM RM 1.3 REV 01

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA Nomor RM :

DINAS KESEHATAN DAERAH
Nama :
UPTD RUMAH SAKIT MATA
JL. W.Z. JOHANES, WANEA No. 1, Telp/Fax (0431) 851309 Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
RANGKUMAN KESEHATAN PASIEN Pekerjaan :
Agama :
Riwayat Alergi Rawat Inap – Operasi
Hari/Tanggal : ………………. Keterangan …………………… Hari/Tanggal : ………………. Keterangan ………………
Hari/Tanggal : ………………. Keterangan …………………… Hari/Tanggal : ………………. Keterangan ………………
Hari/Tanggal : ………………. Keterangan …………………… Hari/Tanggal : ………………. Keterangan ………………
TGL/ DIAGNOSIS TERAPI DOKTER
 JAM (NAMA & TTD)

NO RENCANA KUNJUNGAN BERIKUTNYA KETERANGAN DOKTER

(NAMA & TTD)
1.
2.
3.

FORM RM 1.2 REV 01

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA Nomor RM :
DINAS KESEHATAN DAERAH
Nama :
UPTD RUMAH SAKIT MATA
JL. W.Z. JOHANES, WANEA No. 1, Telp/Fax (0431)
Tanggal Lahir / Umur :
851309
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT JALAN Agama :
Poli : Tgl/Jam Kunjungan : ………………..… Usia Saat Kunjungan : …………………..
Bayi dan
Tumbuh PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Kembang
 Anak Tanda VItal Skrining Nutrisi Fungsional
Obstetri Tekanan Darah : mmHg Berat Badan : Kg Alat Bantu :
Ginekologi Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : Cm Prothesa :
VCT Frekuensi Nafas : x/mnt IMT : Cacat Tubuh :
Kg/m²
Penyakit Suhu : °C Lingkar Kep : Cm ADL : Mandiri Dibantu
Dalam
Bedah Skor Nyeri
Ortopedi
Jantung
Saraf
Paru

Mata RISIKO JATUH

THT METODE PENILAIAN RISIKO JATUH TIMED UP AND GO TEST
Kulit  Pasien dalam posisi duduk kemudian petugas meminta pasien untuk berdiri
Gizi  Petugas memberikan aba-aba pada pasien untuk berjalan
Perioperatif  Pasien berjalan dengan kecepatan biasa ke arah benda yang berjarak 3 meter
 Kemudian kembali kea rah kursi dan duduk
 Petugas menghitung waktu pada saat aba-aba untuk berjalan sampai pasien duduk kembali, hal ini
diulang 3 kali.
INTERPRETASI :
Akupuntur < 10 Detik Normal
< 20 Detik Mobilitas baik, bisa pergi keluar, berjalan tanpa bantuan
Gilut < 30 Detik Masalah, tidak bisa pergi keluar sendiri, memerlukan bantuan
≥ 30 Detik Risiko tinggi jatuh
Medical PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH
Check Up INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO (UMUM)
Jiwa  Petugas menentukan tingkat risiko jatuh pada pasien
Rehab Med  Petugas memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga / pengantar
 Petugas memberikan brosur risiko jatuh
 Petugas memberikan kursi roda jika diperlukan.
STATUS PSIKOLOGIS
Perasaan Sedih Marah Depresi Putus Asa Mengamuk

Takut Cemas Menyakiti Diri Sendiri / Orang Lain