CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

( Dituliskan dengan format SOAP, Disertai dengan target dan tujuan yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen,
tuliskan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan,DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan)
Tanggal Masuk: Alergi :
sebutkan :

Profesi SOAP: SUBJEKTI, OBJEKTIF,ANALISA DAN PLANNING INTRUKSI

Tgl
Jam Bagian ( Termasuk Didalamnya Target atau Tujuan Terukur) (Ditulis dengan rinci dan jelas,termasuk pasca bedah/tindakan
invasive lainya)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
( Dituliskan dengan format SOAP, Disertai dengan target dan tujuan yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen,
tuliskan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan,DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan)
Tanggal Masuk: Alergi :
sebutkan :
Tgl Profesi SOAP: SUBJEKTI, OBJEKTIF,ANALISA DAN PLANNING INTRUKSI
(Ditulis dengan rinci dan jelas,termasuk pasca bedah/tindakan
Jam Bagian ( Termasuk Didalamnya Target atau Tujuan Terukur)
 No.RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

N TERINTEGRASI
tuliskan dalam asesmen,
cana perawatan)
Ya Tidak jika iya pasang gelang

INTRUKSI VERIVIKASI DPJP

lis dengan rinci dan jelas,termasuk pasca bedah/tindakan Paraf dan Nama Jelas
invasive lainya)
N TERINTEGRASI
tuliskan dalam asesmen,
cana perawatan)
 Ya Tidak jika iya pasang gelang

INTRUKSI VERIVIKASI DPJP

lis dengan rinci dan jelas,termasuk pasca bedah/tindakan
invasive lainya) Paraf dan Nama Jelas
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH MFS No.RM :
Nama :
Tanggal Masuk : Jenis Kel :
Pukul : TGL Lahir/Umur :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN SKALA MORSE

(MORSE FALL SCALE/MFS)
SKORING
NO RESIKO SKALA
TGL
1
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
2
Diagnosa medik sekunder > 1
3
Alat bantu Jalan

a. Bedrest/ dibantu perawat

b. Penopang Tongkat/Walker

c. Furniture
4
Memakai terapi Heparin Lock/ IV
5
Cara Berjalan /berpindah

a. Normal/ Bedrest /Imobilisasi

b. Lemah

c. Terganggu
6
Status Mental

a. Orientasi sesuai kemampuan diri

b. lupa keterbatasnan diri

Jumlah Skor Skala Jatuh MFS

Nama dan paraf Petugas yang Menilai:

KETERANGAN :

TINGKAT RESIKO NILAI MFS TINDAKAN

 0-24
Tidak Resiko Perawatan Dasar
25-50
Resiko Rendah Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
>51
Resiko Tinggi Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh

(pakaikan Gelang resiko jatuh berwarna k

No.RM :
Nama :

TGL Lahir/Umur :
Mohon Tempel Stiker

SKORING
TGL TGL
n intervensi pencegahan jatuh standar

n intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

Gelang resiko jatuh berwarna kuning)

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH MFS

Tanggal Masuk :
Pukul :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN SKALA MORSE

(MORSE FALL SCALE/MFS)

NO PARAMETER KRITERIA

Dibawah 3 Tahun

3-7 tahun
1
7-11 tahun
UMUR >13 tahun
laki-laki
2 Jenis kelamin
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah seluruh nafas
3 Diagnosa dehidrasi,anaemia,anoreksia,sinkop/sakit kepala
kelainan Psikis/perilakau
Diagnosa Lain
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak
pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel
4 Faktor Lingkungan
pasien beidurrada ditempat tidur
Diluar ruang rawat
Dalam waktu 24 jam
Respon terhadap
operasi/obat
5 penenang/efek dalam Waktu 48 jam
anestesia
>48 jam

Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedative( kecuali pasien yang

menggunkan sedasi paralisis)hipnotik, barbiturara, antidepresa,
laksan,diuretika,narkotik
6 Penggunaan Obat
salah satu pengobatan di atas
pengobatan lain
jumlah skor skla jatuh HUMPTY DUMPTY
Nama dan paraf petugas yang menilai:
 No.RM :
Nama :
Jenis Kel :
TGL Lahir/Umur :
Mohon Tempel Stiker

SKORING
NILAI
TGL TGL TGL
4
3
2
1
1
2
4

3
2
1
4
3
3
3
3
2
1

2
1
 PENGAWASAN KHUSUS
NAMA PASIEN : UMUR :
NO. REG : DOKTER :
NO.KAMAR : DIAGNOSA :

TGL/JA KESADA HASIL LABORATORIUM

S N TD
M RAN
GDS HB HT LEUKOSIT TROMBOSIT
NGAWASAN KHUSUS

THERAPI KETERANGAN
 CHECK LIST PASIEN PULANG
No. Med.Rec
Nama Pasien
Kamar/kelas
Tanggal/ Jam

NO TAHAP-TAHAPAN YANG HARUS DILAKUKAN YA TIDAK

1 Kupon dokter primer (yang merawat)

2 kupon dokter konsulen ( kalau ada)

3 kupon dokter jaga

Transaksi pemeriksaan yang sudah dilakukan dan T.O.D sudah
4 masuk ke file pasien
retur obat yang di stop dan obat-obatan yang akan dibawa pulang
5 sesudah diinfut kedalam bill

meminta keluarga untuk kenagian adm RI atau kasir untuk

6 menyelesaikan masalah administrasi

form pemulangan pasien ditandatangani petugas ADM RI bahwa

administrasi pasien sudah selesai dan form diserahkan kepada
7 perawat yang bertanggung jawab akan dibawa pulang

Obat -obatan diberikan dan dijelaskan pemakaiannya, jika ada

obat-obatan sisa tanyakan kepada keluarga apakah akan dibawa
8 pulang

9 Nasehat, Mobilisasi diet dan perawatan dirumah

10 Jelaskan rencana kontrol kembali kedokter kalau ada

11 Pasien dirapikan ( infus di cabut)

Perawat yang bertanggung jawab harus menandatangani buku

12 pulang btersebut

13 pastikan pasien tersebut status pulang/edit status menjadi pulang

14 lapor bagian gizi

CK LIST PASIEN PULANG

KETERANGAN
 Tanda Tangan Perawat

( )
 KOMUNIKASI EFEKTIF

KONFIRMASI ACC :
YA TIDAK

TANGGAL :

JAM :
Pemberi Informasi Penerima Informasi

Nama/Ttd Nama/Ttd

KOMUNIKASI EFEKTIF

KONFIRMASI ACC : YA TIDAK

TANGGAL :
JAM :
Pemberi Informasi Penerima Informasi

Nama/Ttd Nama/Ttd

KOMUNIKASI EFEKTIF

KONFIRMASI ACC : YA TIDAK

TANGGAL :
JAM :
Pemberi Informasi Penerima Informasi
Nama/Ttd Nama/Ttd
ASSEMBLING RAWAT INAP
UNTUK UMUM/BEDAH/KEBIDANAN
PEMBATAS RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN BARU
CHEK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU
I CATATAN TERINTEGRASI
NO RESUME
1 INSTRUKSI DOKTER
2 INTEGRASI
3 KONSULTASI DOKTER
4 PERSIAPAN OPERASI
5 LAPORAN OPERASI
6 CATATAN ANASTESI
7 OBSERVASI RECOVERY ROOM
8 PENGKAJIAN POLIKLINIK/UGD
II HASIL PENUNJANG
1 HASIL LAB
2 HASIL EKG
3 HASIL RADIOLOGI
4 HASIL USG
5 OBAT PERAWATAN EXTERPASI
6 RESEP DOKTER
IV UNTUK BAYI
1 CATATAN DOKTER
2 RESUME
3 ISTRUKSI DOKTER
4 INTEGRASI
5 KONSULTASI DOKTER
6 IDENTITAS BAYI
7 IDENTIFIKASI DOKTER
PENGKAJIAN AWAL PERAWATAN/KEBIDANAN
ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT IANAP
CATATAN PERAWAT
CURVE LIST
DAFTAR OBAT
BALANCE CAIRAN
INOK 3
PENGAWASAN KHUSUS
FORMULIR RESIKO JATUH
RESUME KEPERAWATAN
CEKLIST PASIEN PULANG
III LAIN-LAIN
1 PENGANTER RAWAT INAP
2 PERMINTAAN PINDAH RUANGAN
3 FORM BENTUK MAKANAN
4 FORM VISITE DOKTER
5 FORM TRANFUSI
6 PEMULANGAN PASIEN
7 PERNYATAAN PULANG/SKRINING GIZI AWAL/AKHIR
8 PEMBERIAN INFORMASI/DPJP
9 PENGAJUAN PEMBEDAHAN
10 CEKLIST KESELAMATAN OPERASI/TINDAKAN INVASIF
11 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
12 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
13 FORM RUJUKAN
14 TATA TERTIB RAWAT IANAP
 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Lahir :
Ruang Rawat/Unit Kerja : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN RISIKO LUKA DEKUBITUS

( Berdasarkan Skala Norton)

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Snagat Buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

jalan dengan
Aktivitas Jalan sendiri Kursi Roda Di tempat tidur
bantuan
Tidak mampu
Mobilitas Bebas Bergerak Agak Terbatas Sangat Terbatas
bergerak
Selalu
Kadang-kadang Inkontinesia
Inkotenesia Kontinen Inkonteninsia
int/kontinensia urin Urin& Alvi
Urin

SKOR

TOTAL SKOR

Bekasi,.
Yang Menilai
KETERANGAN

16-20 : Resiko rendah terjadi dekubitus

12-15 : Risiko sedang terjadi dekubitus ()
<12 : Risiko tinggi terjadi dekubitus
ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN SKALA MORSE
Bulan : Tahun :
Dinas Tidak Berisiko
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pagi
Sore
Malam
Total

ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN SKALA MORSE
Bulan : Tahun :
Dinas RESIKO RENDAH/SEDANG ( Pasang gambar warna kuning)
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pagi
Sore
Malam
Total

ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN SKALA MORSE
Bulan : Tahun :
Dinas RESIKO TINGGI (Pasang gambar warna merah )
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pagi
Sore
Malam
Total
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN ANAK BERDASARKAN PENILAIAN HUMPTY DUMPTY
Bulan : Tahun :
Dinas Tidak Berisiko
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pagi
Sore
Malam
Total

ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN ANAK BERDASARKAN PENILAIAN HUMPTY DUMPTY
Bulan : Tahun :
Dinas RESIKO RENDAH/SEDANG ( Pasang gambar warna kuning)
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pagi
Sore
Malam
Total

ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN ANAK BERDASARKAN PENILAIAN HUMPTY DUMPTY
Bulan : Tahun :
Dinas RESIKO TINGGI (Pasang gambar warna merah )
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pagi
Sore
Malam
Total
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
INDIKATOR KESALAHAN DALAM PEMBERIAN OBAT DI KEPERAWATAN RS.BHAKTI KARTINI
Bulan :
NO FAKTO KETIDAKSESUAIAN /KESALAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Salah Pasien
1.1.Salah nama dan tidak
1.2. Sesuai dengan identitas
2 Salah Waktu
2.1. Terlambat Pemberian Obat
2.2. Pemberian obat yang terlalu cepat
2.3. Obat stop tetap dilanjutkan
3 Kadaluarsa
4 Salah cara pemberian/Route
3.1.Cara oral
3.2. Cara Vena
3.3. Intra Muskeral
3.4. Lain-lain
5 Salah Dosis
4.1. Dosis Kurang
4.2. Dosis Berlebih
6 Salah Obat
7 Salah Dokumentasi
Jumlah kesalahan
Jumlah Pasien/Hari
Total pasien

RUMUS: Jumlah pasien yg terkena kejadian tidak diharapkan dalam pemb

jumlah pasien pada hari tersebut

Jumlah pasien yang nyaris cidera karena pemberian obat

Jumlah pasien pada hari tersebut
 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

k diharapkan dalam pemberian obat x 100

n pada hari tersebut

arena pemberian obat x 100

 FORM RETUR OBAT /ALKES FORM RETUR
Nama Pasien : Umur : Nama Pasi:
Nama Dr : Kelas : Nama Dr :
Penjamin : No.MR : Penjamin :

No.Retur TGL Retur Nama Obat Jumlah No.Retur

FORM RETUR OBAT /ALKES FORM RETUR

Nama Pasien : Umur : Nama Pasien :
Nama Dr : Kelas : Nama Dr :
Penjamin : No.MR : Penjamin :

No.Retur TGL Retur Nama Obat Jumlah No.Retur

FORM RETUR OBAT /ALKES
Umur :
Kelas :
No.MR :

TGL Retur Nama Obat Jumlah

FORM RETUR OBAT /ALKES

Umur :
Kelas :
No.MR :

TGL Retur Nama Obat Jumlah

 MONITORING KEPATUHAN HAND HYGINE

Ruangan : Bulan : Tahun:

Petugas Kesehatan Sebelum Kontak Dengan Pasien Sebelum Tindakan Aseptik-Bersih Setelah Kontak Dengan Pasien Setelah Kontak dg
NO TANGGAL
Cuci Tehnik Cara Cuci Tehnik Cara Cuci Tehnik Cara Cuci
Dr Pr/Bd Lab Fis Ro Asper
Ya Tidak Ya Tidak HW/HR Ya Tidak Ya Tidak HW/HR Ya Tidak Ya Tidak HW/HR Ya

1 HW/HR HW/HR HW/HR

2 HW/HR HW/HR HW/HR

3 HW/HR HW/HR HW/HR

4 HW/HR HW/HR HW/HR

5 HW/HR HW/HR HW/HR

6 HW/HR HW/HR HW/HR

7 HW/HR HW/HR HW/HR

8 HW/HR HW/HR HW/HR

9 HW/HR HW/HR HW/HR

10 HW/HR HW/HR HW/HR

11 HW/HR HW/HR HW/HR

12 HW/HR HW/HR HW/HR

13 HW/HR HW/HR HW/HR

14 HW/HR HW/HR HW/HR

15 HW/HR HW/HR HW/HR

16 HW/HR HW/HR HW/HR

17 HW/HR HW/HR HW/HR

18 HW/HR HW/HR HW/HR

19 HW/HR HW/HR HW/HR

20 HW/HR HW/HR HW/HR

21 HW/HR HW/HR HW/HR

22 HW/HR HW/HR HW/HR

23 HW/HR HW/HR HW/HR

24 HW/HR HW/HR HW/HR

25 HW/HR HW/HR HW/HR

26 HW/HR HW/HR HW/HR

27 HW/HR HW/HR HW/HR

28 HW/HR HW/HR HW/HR

29 HW/HR HW/HR HW/HR

30 HW/HR HW/HR HW/HR

Setelah Kontak dg Cairan Tubuh Pasien Setelah Kontak dgn Lingkungan Pasien

Cuci Tehnik Cara Cuci Tehnik Cara

Tidak Ya Tidak HW/HR Ya Tidak Ya Tidak HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
HW/HR HW/HR
 INDIKATOR MUTU PEMASANGAN INFUS DIKEPERAWATAN DI RS BHAKTI KARTINI

JMH
NO TANGGAL NAMA PASIEN
PENUSUKAN
KEPERAWATAN DI RS BHAKTI KARTINI

NAMA /TTD
ALASAN
PETUGAS
 INOK
Infus/CVC

NO.RM :
Nama :
Umur/Jns Kelamin :
BB/TB :
Tgl Pasang/Ganti
Nama Pemasang Tanggal Komplikasi
Jenis Cairan Infus Komplikasi
Lokasi
Pemasangan
I 1. Pus
2. Plebitis
3. Febris Lokal
4. Kultur

Nama Perawat
II

Jenis cairan Infus

Obat I.V

III 1. Pus
2. Plebitis
3. Febris Lokal
4. Kultur

Nama Perawat
IV

Jenis cairan Infus

Obat I.V
 Diagnosa :

N.S :

kasi
Keterangan
 CEKLIST KONTROLING HARIAN PELAKSA

Pelaksanaan Kontroling PPI ( Pencegahan Pengendalian Infeksi) Bulan:

NO
Tanggal 1 2 3
1 6 Langkah cuci tangan dengan benar
2 Melakukan 5 momen cuci tangan
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan septik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. setelah kontak dengan lingkungan pasien
3 Kepatuhan penggunaan APD sesuai dengan tindakan
4 Kebersihan Lingkungan
5 Kebersihan meja mayo dan alat yang tersedia di meja mayo
6 kebersihan/kerapihan ruangan pasien dan toilet ruangan pasien
7 kebersihan toilet pasien: Urinal,Pispot kom mandi( sesuai jadwal)
8 Air O2 tiap hari di ganti, dan bila kosong cuci dan dikeringkan, air suction di ganti tiap hari
9 Pengelohan alat tenun pasien ( tempat penyimpanan rapi)
10 Pembuangan sampah sesuai tempat (infeksius,non infeksius, benda tajam,limbah cair
11 Kestrilan alat ( Ad tanggal penyeterilan)
12 Cara penyimpan alat steril
13 Cara melakukan tindakan dengan tehnik steril
14 Memberikan etiket saat pemasangan infus
15 Mengontrol pemasangan infus,ganti setiap 3 hari,ganti balutan saat kotor
16 Pencatatan laporan PPI hasil tiap hari,memantau inok1,inok 2,inok 3,inok 4
17 Menyimpan makanan atau minuman di kulkas obat
18 Memakai perhiasan berlebihan
19 Tas diruangan

Nama pelaksana Kontroling

Prsentase

Keterangan :Berikan Tanda ceklis (v) bilad dilakukan dan tanda silang (X) bila tidak dilakukan
G HARIAN PELAKSANAAN PPI BIDANG KEPERAWATAN RS BHAKTI KARTINI

n: Tahun: Ruangan :
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING SASARAN KESELAMATAN PA

NO Tanggal
1 Elemen monitoring pemasangan gelang identitas Y T Y T
a Perawatan menjelaskan tentang manfaat pemasangan gelang identitas pasien
b Perawat melakukan pemasangan gelang di IGD atau poli ketika pasien akan masuk
keruang rawat inap/bangsal atau pasien rencana operasi ODC
c Perawat menetapkan warna gelang, biru untuk pasien laki-laki dan pink untuk pasien perempuan
d Perawat menulis nama,tanggal lahir,dan jenis kelamin pasien serta mengosongkan catatan bed diglng
e Perawat memasang gelang secara lansung ditangan pasien dan memastikan glg terpsng benar
f Perawat memberikan catatan pada gelang,dan tertulis jenis alergi
untuk pasien resiko jatuh pakai gelang dan rawat jalan tertulis fal risk,
dan tertulis DNR untuk pasien DO NOT Resusitation
g Perawat menjelaskan tentang bahaya untuk pasien apabila menolak, melepas,menutupi gelang identitas
2 Elemen Monitoring pelaksanaan asesmen resiko jatuh
a petugas melakukan identitas riwayat jatuh
b petugas melakukan identitas adanya
c Petugas melakukan identifikasi alat bantu yang digunakan pada pasien
d
e Petugas melakukan identifikasi gaya berjalan
3 Elemen Monitoring Pelaksanaan General Consen
a Perawat yang bertugas menjelaskan rencana pelayanan medis dengan cara yang mudah dipahami
b Perawat yang bertugas memberikan kesempatan pasien dan keluarga pasien untuk
menyampaikan hal yang tidak dimengerti tentang hal yang sudah dijelaskan
c Perawat yang bertugas memberikan formulir persetujuan umum general consen kepasa pasien
atau keluarga pasien untuk di setujui dan ditandatangani
d Perawat yang bertugas mengecek kembali kebenaran pengisian formulir general consen
serta mengingtkan kembali ke pasien dan keluarga pasien
4 Elemen Monitoring Komunikasi Yang Efektif

Keterangan :Berikan Tanda ceklis (v) bilad dilakukan dan tanda silang (X) bila tidak dilakukan
KESELAMATAN PASIEN RS BHAKTI KARTINI

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
T
 INOK-4
( ETT )

No. RM :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
TGL PASANG/GANTI TGL. KOM
NO KOMPLIKASI
NAMA PEMASANG
1. Sesak Nafas
2. Batuk
3. Slym>>>
4. Sputum Purulen
5. Febris
6. Ronki Basah
7. Ro Thorak
8. Kultur I
9.Kultur II

Nama Perawat

1. Sesak Nafas
2. Batuk
3. Slym>>>
4. Sputum Purulen
5. Febris
6. Ronki Basah
7. Ro Thorak
8. Kultur I
9.Kultur II

Nama Perawat
INOK-4
( ETT )

Diagnosa :..

NS :.
TGL. KOMPLIKASI
KETERANGAN
 INOK- 2
( KATETER )

No. RM :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
TGL PASANG/GANTI TGL. KOMP
NO KOMPLIKASI
NAMA PEMASANG
1. Iritasi Orifisium
Uretra
2. Febris
3. Urine Keruh Pada
Selang
4. Urine L
5. Kultur

Nama Perawat

1. Iritasi Orifisium
Uretra
2. Febris
3. Urine Keruh Pada
Selang
4. Urine L
5. Kultur

Nama Perawat
 INOK- 2
( KATETER )

Diagnosa :..

NS :.
TGL. KOMPLIKASI
KETERANGAN
Ruangan :.

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

( BERDASARKAN PENILAIAN BARTEL INDEX)
NILAI SKOR

FUNGSI SKOR URAIAN Sebelum

Saat Minggu I Minggu
NO sakit
Masuk RS diRS II diRS
sekarang
Tanggal
0
Tak terkendali/tak teratur ( perlu pencahar)
Mengendalikan ransangan
1 defekasi ( BAB ) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
0 Tak terkendali/pakai kateter
Mengendalikan ransangan
2 berkemih ( BAK )
1 kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
Membersihkan diri (cuci
3 muka,sisir rambut,sikat gigi) 1 Mandiri

0 Tergantung pertolongan orang lain

Penggunaan jamban masuk dan
keluar(meleaskan,memakai
4 celana,membersihkan
,menyiram)
5 Makan
1 perlu pertolngan pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak Mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk(>2

Berubah sikap berbaring
6 keduduk
orang)
2 Bnatuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 Berpindah/ berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain

8 Memakai Baju 1
Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
9 Naik Turun Tangga 1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
0 Tergantung Orang Lain
10 Mandi
 10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA PERAWAT

Keterangan :
20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat
12-19 : Ketergantungan Ringan 0 - 4 : Ketergantungan Total
9 - 11 : Ketergantungan Sedang
 No.RM
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir

NILAI SKOR

Minggu III Minggu IV Saat

diRS diRS Pulang
 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Instruksi : Beri Tanda Cheklist (v) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien

PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah

Kebutuhan Penterjemah : ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan

Hambatan Edukasi Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa

Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara

TGL
TERLAKS EDUKA SASARAN TINGKAT PEMAHAMAN
KEBUTUHAN EDUKASI : ANA (PASIEN/KELUARGA) AWAL
SI
TOPIK EDUKASI YA TDK Nama TTD
Sudah Mengerti
1. Hak dan kewajiban pasien dan Edukasi Ulang
keluarga Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
2. Pengertian Penyakit (Diagnosa)
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
3. Tndan dan gejala suatu penyakit
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
4. Penatalaksanaan Penyakit
Hal baru

Sudah Mengerti
5. Penggunaan ADP(Masker, dan Edukasi Ulang
sarung tangan) Hal baru

6. Prosedur perawatan (spesifik) Sudah Mengerti

Edukasi Ulang
a. Perawatan Luka Hal baru
a. Perawatan Luka

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
b. Perawatan Trakeostomi
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
c. Penyuntikan Insulin
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
d. Pemberian obat inhalasi
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
e. Pemberian makan lewat NGT
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
f. Lain-lain:.
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
7. Resiko Jatuh
Hal baru

Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
8. Tehnik-tehnik Rehabilitas
Hal baru

Sudah Mengerti
9. Waktu kontrol dan penggunaan Edukasi Ulang
obat-obat di rumah Hal baru
 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
EGRASI (Mohon diis atau Tempelkan stiker )
engan kebutuhan pasien dan keluarga)

Lain-lain

S1 v Lain-lain

Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Budaya/agama/spiritual

Fisik Lemah Lain-lain

MATERIAL TGL RE-

METODE EDUKASI EDUKATOR EVALUASI
EDUKASI EDUKASI

Nama TTD Re-Edukasi

Individu Leaflet Re-Demonstrasi
kelompok Book let Sudah Mengerti
Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah v Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Individu Leaflet Re-Edukasi
kelompok Book let Re-Demonstrasi
Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
 INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT IANAP DIRUMAH SAKIT

TANGGAL/JAM
NAMA KLASIFIKASI TINDAK
NO TGL MRS NO RM INSIDEN PASIEN
PASIEN/UMUR PRLAKUAN LANJUT
JATUH

1 2 3 4 5 6 7
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 24

25

26

27

28

29

30
Verifikasi:
ANAP DIRUMAH SAKIT

PELAPORAN
INSIDEN KPRS KETERANGAN
(YA/TDK)

8 9
 PRESENTASE TERPASANGNYA GELANG IDENTITAS PASIEN BARU RAWAT INAP

WARNA GELANG INFORMASI PADA GELANG

NAMA PASIEN YANG DI PAKAI IDENTITAS TERDAPAT
NO TANGGAL NO RM
BARU SESUAI DENGAN MINIMAL 2 IDENTITAS
PASIEN (YA/TDK) (YA/TDK)
1 2 3 4 5 6
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 24

25

26

27

28

29

30
Verifikasi:
ARU RAWAT INAP

KETERANGAN

7
 Presentase Pelaksanaan Read Back ditandatangani Oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam

PROSEDUR READ BACK

JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI DALAM PROSES INSTRUKSI
INSTRUKSI VERBAL YANG VERBAL DITANDATANGANI
NO TANGGAL AREA VERBAL YANG TELAH DI READ OLEH PEMBERI INSTRUKSI
TERIDENTIFIKAS BACK DENGAN DALAM WAKTU 1X24 JAM
I TEPAT DAN BENAR (ya/tdk

1 2 3 4 5 6
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 23

24

25

26

27

28

29

30
Verifikasi:
dalam waktu 1x24 jam

KETERANGAN

7
 Kepatuhan Pemberian Label Obat Higt Alert Oleh Farmasi

JUMLAH OBAT
HIGT ALERT JUMLAH OBAT HIGT NAMA OBAT HIGT ALERT
YANG
NO TANGGAL RUANGAN DIBERIKAN ALERT YANG YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL
DIPANTAU (KNC)
LABEL SESUAI
STANDAR

1 2 3 4 5 6
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30
masi

KETERANGAN

7
 INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT IANAP DIRUMAH SAKIT

SITE MARKING SITE MARKING

TINDAKAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM TEPAT DAN
OPERASI ( Ya/Tdk) BENAR (Ya/Tdk)

1 2 3 4 5 6 7
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30
NAP DIRUMAH SAKIT

DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
OPERATOR Dengan KETERANGAN
Wawancara Pasien
(Ya/Tdk)

8 9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
Aktual/Resiko gangguan perfusi Perfusi jaringan cerebral
Jaringan serebral adekuat dalam
Data Subyektif:

Kriteria Evaluasi:
TD,Nadi normal

Mempertahankan/perbaikan
tingkat
kesadaran,kognitif,fungsi
motorik/sensorik
Data Obyektif: Klien Tenang

TD: GCS Membaik ( E4M6V5)

Tidak ada tanda-tanda
Nadi: peningkatan TIK
Kesadaran

GCS

Pupil

Klien Gelisah

perubahan respon motorik/sensorik

Hasil CT
Hasil MRI

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diis atau Tempelkan stiker )

RAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

Mandiri:

Tentukan faktor-faktor penyebab

penurunan perfusi jaringan otak/resiko
TIK Meningkat

Monitor kesadaran /GCS setiap 2-4 jam

Pantau/catat status neurologis secara

teratur dan bandingkan dg nilai normal
Monitor tanda vital tiap 2-4 jam
Lakukan pengkajian adanya defisit
neurologis yg lain
pertahankan tirah baring

Kaji kondisi vaskuler

(suhu,warna,pulsasidan capillary refill)
catat intake dan output

Elevasi kepala 30-40

Turunkan stimulasi eksternal dan

berikan berikan kenyamanan
(masage,lingkungan tenang)
Bantu pasien menghindari
batuk,muntah,dan menekan

pasang pagar pengaman tempat tidur

dan hindari/batasi penggunaan restrain
Berikan sukungan moral kepala pasien
dan keluarga

Kolaborasi:
 Monitor AGD.LED,Leukosit
Berikan O2 sesuai indikasi

Pemberian cairan IV sesuai indikasi

Pemberian obat sesuai indikasi

Tanda Tangan & Nama Jelas

 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diis atau Tempelkan stik

CEKLIST PEMULANGAN PASIEN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Pasien sudah mendapat ijin pulang dari dokter yang merawat
2 Periks kelngkapan pesenan pulang dari dokter
a. Resume Medis ( Lengkap)
b. Resep Pulang
c. Surat istirahat sakit ( bila diperlukan)
d. Formulir resume untuk asuransi ( bila ada)
3 Beritahu penata rekening ruangan utuk menyiapkan adminitsrasi
4 Beritahu kepada pasien/kelurga untuk menunggu persiapan administrasi
5 Persiapan obat
a. cek obat yang kan dibawa pulang sesuai dengan resep pulang
b. pastikan sisa obat telah diretur ke farmasi
6 Menyiapkan keperluan pasien untuk dirumah seperti balutan, perawatn kolostomi, dll
7 Pastikan penata rekening ruangan sudah memberitahu kebagian
a. kasir
b. Laundry ( bila ada pakaian yang dicuci melalui loundry)
c. Bagian gizi/Catering RS
d. Farmasi,Radiologi, laboratorium/diagsnotik
e.Poliklinik ( untuk kontrol berobat)
IGD bila memerlukan ambulance
8 Lengkapi formulir dan resume keperawatan pasien pulang/meninggal
9 periksa kelengkapan dokumen atau oba-obatan yang akan diserahkan kekeluarga:
a. Hasil laboratorium, radiologi, echo, katerisasi, dll
b. surat keterangan sakit, resume medis
c. obat-obatan yang akan dibawa pulang
*Bila Pasien meninggal
a. pastikan semua dokter yang merawat sudah diberitahu
b. Beritahu kepada keluarga dan petugas yang mengurus jenazah diRS
c. Hubungi petugas kamar jenazah
d. Minta kepada keluarga segala keperluan yang dipakai pasien
e. Surat Kematian/rujkan forensik
10 Terima bukti administrasi yang telah ditandatangani oleh kasir dengan stempel RS
11 Perawatan Luka
a. Drain/Tube dicabut sebelum pulang
b. Jahitan diangkat
c. Dressing luka diganti
12 Perawat melepas
 a. Kanul O2
b. NGT diganti tanggal..
c. Kateter urine diganti tanggal.
d. Gelang pasien
13 Akan dibawa oleh pasien
14 Pastikan form kuesioner pasien pulang sudah diisi dan diserahkan kembali oleh pasien
15 Beritahu pekarya dan hosekeping untuk membersihkan dan merapikan kamar

Mengetahui,
Penanggung Jawab Perawat yang memula

(..) (
on diis atau Tempelkan stiker )

TIDAK KETERANGAN
Perawat yang memulangkan

()
 RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI
JL. R.A Kartini No.II Margahayu Bekasi Timur
Tel 021

Ruang Rawat/Unit Kerja:

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TER

Tgl/Jam PROFESI/B HASIL PEMERIKSAAN,ANALISA,DAN TIDAK LANJUT

AGIAN
 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

MBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

INTRUKSI TENAGA KESEHATAN ( PASCA BEDAH/PROSDUR
VERIFIKASI DPJP
(Intruksi Ditulis dengan rinci dan jelas)
Tanggal Masuk Rumah Sakit:
Ruang Rawat/unit terkait :

PENGKAJIAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE

Menggunakan National Institute Health Stroke Scale (NIHSS)

NO PARAMETER YANG DINILAI

1a Tingkat Kesadarn

1b Menjawab pertanyaan, tanyakan bulan dan usia

pasien. Yang dinilai adalah jawaban pertama,
periksa tidak diperkenankan membantu pasien
dengan verbal atau on verbal
1c Mengikuti perintah, berikan 2 perintah sederhana,
membuka dan menutup mata,mengegam tangan
dan melepaskan atau 2 perintah lain
2 Gaze : gerakan mata konyugat horizontal

3 Visual : lapang pandang pada tes konfrontasi

4 Parises wajah,
Anjurkan paien menyeringai atau mengangkat alis
dan menutup mata

5 Motorik lengan, anjurkan pasien mengangkat lengan

hingga 45 bila tidur terbaring 90 bila posisi duduk.
bila pasien afasia berikan perintah menggunakan
pantomime atau peragaan
6 Motorik tungkai,
anjurkan psien tidur terlentang dan mengangkat
tungkai 30

7 Antaksia anggota badan menggunakan

tes tunjuk jari hidung

8 Sensorik
lakukan tes pada seluruh tubuh,tungkai,lengan
badan,wajah.pasien afasia diberikan nilai 1
pasien stupor atau koma diberikan nilai 2

9 kemampuan berbahasa
anjurkan pasien untuk menjelaskan suatu gambaran
atau membaca suatu tulisan,bila pasien mengalami
kebutaan,letakkan suatu benda ditangan pasien
sdan anjurkan untuk menjelaskan benda tersebut
10 Disatria

11 Neglect atau inatensi

TOTAL NILAI

Keterangan:
Skor < 5 : Deficit Neurologis Ringan
Skor 6 - 14 : Defisit Neurologis Sedang/cukup berat
Skor 15 - 24 : Deficit Neurologis berat
Skor > 25 : Deficit Neurologis sangat berat
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau Tempel Stiker

TINGKAT KEPARAHAN STROKE

Institute Health Stroke Scale (NIHSS)

SKALA SKOR
0 = Sadar Penuh
1 = Somnolen
2 = Stupor
3 = Koma
0 = Benar semua ( 2 pertanyaan)
1 = 1 benar/ETT/disartia
2 = salah semua /afasia/stupor/
koma
0 = Mampu melakukan 2 perintah
1 = Mampu melakukan 1 perintah
2 = Tidak mampu melakukan perintah
0 = Normal
1 = abnormal pada 1 mata
2 = devisiasi konyugat kuat atau paresis
konyugat pada 2 mata
0 = tidak ada gangguan
1 = kuadrianopsia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral/ butakortikal
0 = Normal
1 = parensis wajah ringan ( lipatan nasolabial datar,
senyum asimetris)
2 = paresis wajah parsial ( paresis wajah
bawah total atau hampir total)
3 = paresis wajah total ( paresis wajah
sesisi atau 2 sisi)
0 = Mampu mengankat lengan
minimal 10 detik
1 = lengan terjatuh sebelum 10 detik
2 = tidak mampu mengangkat secara
penuh 90 atau 45
 3 = tidak mampu mengangkat
hanya bergetar
4 = tidak ada gerakan
5a = nilai lengan kiri
5b = nilai lengan kanan
0 = mampu mengangkat tungkai 30 minimal
5 detik
1 = tungkai jatuh ketempat tidur pada akhir detik
ke-5 secara perlahan
2 = tungkai jatuh sebelum 5 detik tetapi ada
usaha melawan gravitasi
3 = tidak mampu melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
5a = nilai tungkai kiri
5b = nilai tungkai kanan
0 = tidak ada ataksia
1 = ataksia pada satu ekstremitas
2 = ataksia pada dua atau lebih ektremitas
0 = Normal
1 = gangguan sensori ringan hingga sedang,
ada gangguan sensorik terhadap nyeri tetapi masih
merasa
2 = bila disentuh,gangguan sensori berat atau total
0 = Normal
1 = Afasia ringan hingga sedang
2 = Afasia berat
3 = mute, afasia global,coma

0 = Normal
1 = distria ringan
2 = disaria berat
0 = Tidak ada neglect
1 = tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut:
visual,tactile,auditory,spatial,or personal inattention
2 = tidak ada atensia pada lebih dari satu modalitas
TOTAL NILAI

Pemeriksa :.

ng/cukup berat
 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau Tempel Stiker)

ASESMEN SKALA NYERI - NIPS

Tanggal MRS:
Pukul :

SKALA NYERI - NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

TANGGAL
NO KATEGORI DESKRIFSI SKOR

1 FISIK Fleksi dan atau tegang 2

poster / tonus ekstensi 1
Pola Tidur Gelisah atau tidak responsif 2
tenang 0
Eksfresi Meringis 2
Mengerutkan dahi 1
Tangisan Ya 2
Tidak 0
Warna Pucet : kebiruan/kemerahan 2
Merah muda 0
2 FISIOLOGI Apneu 2
Respirasi Takipneu 1
Denyut jantung Fluktuatif 2
Takikardi 1
Saturasi Desaturasi 2
Normal 0
Tekanan Darah Hipo/Hipertensi 2
Normal 0
3 PERSEPSI PERAWAT Nyeri 2
Tidak nyeri 0
Total Skor

Perawat

Keterangan

Tingkat Nyeri Nilai Tindakan

Nyeri Ringan <8 Tatalaksana nyeri non farmokologi
Nyeri sedang 8,14 Tatalaksana nyeri non farmokologi dan kolaborai dokter j
Nyeri Berat 15 Kolaborasi dokter jaga dan DPJP
TATALAKSANA NYERI NON FARMOKOLOGI

NEONATUS
- Reposisi
- Membedong bayi
- Menenangkan bayi
- Berbicara lembut pada bayi
- Menyentuh bayi dengan lembut
- Mengganti popok
- Mengurangi ransangan lingkungan
mpel Stiker)

ORE)
TANGGAL

Tindakan
okologi
okologi dan kolaborai dokter jaga
DPJP
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon disi atau Tem

ASESMEN SKALA NYERI PEDIATRIK-FLACC

Tanggal MRS:
Pukul :

SKALA NYERI - NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

SKOR
NO KATEGORI DESKRIFSI

1 Wajah Tidak ada ekspresi tertentu diwajah/dlm keadaan

0
umum
Kadang terlihat wajah berkerut,murung,meringis,
1
menarik diri
Bahu bergeser,sering/terus-menerus mengerutkan dahi
2
serta rahang tampak mengatup
2 Ekstremitas Posisi rileks 0
Tampak tegang,tidak nyaman dan gelisah 1
Menendan-nendang,menarik diri 2
3 Gerakan Berbaring tenang,bergerak dengan nyaman,posisi normal 0
Berguling,menggeliat,tampak tegang,bolak-balik 1
Meringkuk,kaki tampak kaku/spasme,kadang menyentak 2
4 Tangisan/ Tidak menangis 0
Menangis Mengeluh, Merintih dan merengek 1
Menagis terus-menerus, berteriak,terisak-isak,menjerit 2
5 Kemampuan Tenang 0
ditenangkan Dapat dibujuk/ditenangkan dengan pelukan dan sentuhan 1
sulit ditenangkan 2
Total Skor

Perawat

Keterangan

Tingkat Nyeri Nilai Tin

Nyeri Ringan <4 Tatalaksana nyeri non farmokol
Nyeri sedang 4,6 Tatalaksana nyeri non farmokol
Nyeri Berat 7 Kolaborasi dokter jaga dan DPJP

TATALAKSANA NYERI NON FARMOKOLOGI

 NEONATUS
- Mendengarkan keluhan pasien - Memberikan sentuhan
- Menonton TV - Menggambar
- Menulis - Massage
- Aromatherpy - Mendengarkan Musik
- Berdoa - Bercerita
- Relaksasi nafas dalam
- Membayangkan hal-hal yang indah/guided imagery
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon disi atau Tempel Stiker)

PAIN SCORE)
TANGGAL

Tindakan
Tatalaksana nyeri non farmokologi
Tatalaksana nyeri non farmokologi dan kolaborai dokter jaga
Kolaborasi dokter jaga dan DPJP
- Memberikan sentuhan
- Menggambar

- Mendengarkan Musik
 INO
(Luka

NO.RM :
Nama :
Umur/Jns Kelamin :
BB/TB :

OPERASI Komplikasi

1. Nama Operasi: 1. Pus

2.Opesai Ke:
3. Tanggal Operasi:
2.Perdarahan Luka
3. Luka merembes
(bukan darah)
4. Febris
5. Tanda radang
6. Dehisansi Luka
7. Kultur

4. Lama Operasi Nama Perawat:

jam ..menit
GV:

5. ASA:
1. Pus
6. Lokasi Oerasi: 2.Perdarahan Luka
3. Luka merembes
(bukan darah)
7. Goldeperiode: 4. Febris
<6 jam / >6 jam 5. Tanda radang
8. Pencukuran : ya/ tidak 6. Dehisansi Luka
7. Kultur
9. Penyaki penyerta
DM +/- Nama Perawat:
Anemia +/-
Infeksi di tempat lain+/- GV:
Gangguan kekebalan +/-
Gangguan faal hati +/-
Gangguan faal ginjal+/-
 Petunjuk pengisian:
1. Kolom operasi diisi dengan informasi sesuai dengan permintaan yang tertera didalam kolom tersebut
2. Kolom "Tanggal Komplikasi" diisi : tanggal,nama perawat,dilakukan GV atau tidak,jika tidak ditemukan komplika
 INOK- 3
(Luka Operasi)

Tanggal Komplikasi
m tersebut
dak ditemukan komplikasi diberikan tanda
Diagnosa :

Tgl MRS :
N.S :

Keterangan
 CEK LIST PEMBERIAN TRANFUSI DARA

Nama Pasien : Diagnosa :

Tanggal Lahir : Ruang Rawat :
No. RM :

Tanggal Pemberian Tranfusi :

Jam Pemberian Tranfusi : s/d

1. Cocokkan Instruksi Dokter di Rekam Medis,Form permintaan Tranfusi darah,Kantong darah dan kartu Label

Instruksi Dokter Form Tranfusi Darah

Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai

a. Jenis Darah

b. Gol Darah

c. No. Stok Kantong Darah

d. Tanggal kadaluarsa

2. Cocokkan Kantong Darah, Kartu Label dengan menanyakan Identitas pasien dan Golongan darah

Gelang Identitas Pasien Kantong Darah

Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai

a. Nama Lengkap

b. Tanggal Lahir

c. No. RM

Telah di Verifikasi Oleh

()
Dokter Jaga Ruangan
AN TRANFUSI DARAH
No.RM :
Nama :
Jenis Kel :
Tgl Lahir/Umur :
Mohon tempel stiker
Kantong Darah yang diterima
a. Jenis Darah :
b. Gol Darah :
c. No. Kantong :
d. Tanggal Kadaluarsa :

h dan kartu Label

Katong Darah Kartu Label

Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai

Kartu Lebel

Sesuai Tidak Sesuai

(.)
perawat karu/PJ Shif
(.)
Perawat Karu/PJ.Shif
Komplikasi/ Infeksi Nosokomial
1. ILO Ada / Tidak ada
Hasil Kultur :
2. ISK Ada / Tidak ada
Hasil Kultur :
3. Pneumonia Ada / Tidak ada
Hasil Kultur :
Thorax Foto
4.IADP Ada / Tidak ada
Hasil Kultur :
5. Lain-lain ( Flebitis/Dedubitus) ada/tidak
Hasil Kultur :

Pemakaian Antimikroba Profilaksis/ pengobatan

1. .. Dosis : Mulai tgl :
2. .. Dosis : Mulai tgl :
3. .. Dosis : Mulai tgl :
4. Dosis : Mulai tgl :
Waktu pemberian : Pre operasi/Selama/ Post Operasi

Tanggal pasien keluar RS/pindah /Pulang/ Meninggal :

Sebab keluar :
Diagnosa Akhir :

Perawat penanggung jawab/pengisi Formulir

( ..)
Nama Jelas

Catatan:
1. Formulir ini berada dalam dokumen medis pasien
2. Pada kolom tanda infeksi berikan ceklist sesuai skor visual
3. Disi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
4. Diperiksa oleh IPCN/PCN setiap hari
5. Setelah pasien pulang formulir ini dikumpulkan ke IPCN

SKOR
VARIABEL
0 1 2 3 4 5

Nyeri pada Nyeri,Eritmia,in Nyeri,Eritmia,i

Tampak Nyeri Nyeri,Eritmia,
Plebitis tempat durasi,Venous ndurasi,Venou
sehat Bengkak Indurasi s cord teraba
suntikan cord teraba dalam
 Tampak Febris 38 C Nyeri Supra Leukosit urin Kultur Urine
ISK Disuria
sehat publik 10 ( Pluri) (+)

Tampak keluar cairan Demam Sakit, Merah

ILO perulen dari lunak ( tanda Hasil kultur (+)
sehat 38 C
luka Op infeksi lokal)

Leukosit
Tampak Demam 38 Sputum Dyspneu/Tachy Hasil Thorak (+)
VA P 12.000/400
sehat C/hipotermi Purulen pnea infitrt 0
Hari ke

Hari ke

Hari ke

Hari ke

Hari Ke

s/d :
s/d :
s/d :
s/d :

Ka Ruangan

()
Nama Jelas
 FORMULIR SURVAELANS
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruangan
Tgl Masuk

No Faktor Resiko Selama di Rawat Tanggal Petugas Tanggal Petugas Tanda Infeksi
Jenis Tindakan Lokasi pasang Lepas 0 1 2 3
1 Intra vena
Arteri
Umbilikal
Tanda Infeksi Tanggal Catatan
4 5 Infeksi