Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis
Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
3
Anemia, Anoreksia, Sinkop / sakit
Diagnosa
kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL
CATATAN :
Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Beri paraf jika sudah dilaksanakan
Beri tanda ( √ ) pada pengisian kolom atau tindakan yang dilakukan
Resiko rendah : 17-11
Resiko tinggi : 12-23
RI.056.11.15RM
:
ANDHIKA
JL. WARUNG SILA NO. 8 RT 006/RW04 GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA
JAKARTA SELATAN 12630
TANGGAL
KRITERIA PEMANTAUAN
Edukasi orangtua/keluarga
Resiko Tinggi : 12 - 23
CATATAN :
Beri tanda cheklist (√ ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil
penilaian
Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia
Pembuat Laporan 1. 2. 3.
Paraf 1. 2. 3.
RI.056.11.15RM