FORM GAWAT DARURAT MEDIS uma pode: RM DILL Jie Kaan: 0 td Prempuan Sak jose ws Pekerjaan No NIK/ SIM/ Passport: l Li Nene ramah me ‘Tanggal : Jam: ome oe om me LNeméoan : Sader esafaan merunan 0 Tid sar Ocalan 2. Pemafasan =: CO Normal 0 Sesak C Sumbatan jin nafas (O Tidak bematas SSes /Dhetecmal Arms ohetpes nec vexsciomean vention see wan ‘oosaae haeeectann 1. Jalan Nafas (O Hyperekstensi (C0 Bersihkan jalan nafas 9) Intubasi 2. Bantuan Nafas (Breathing) 2 0 Mult fue mua Cl Bag and Mask O Bag and Tube +3. Sirkulasi : CO Massage jantung war ©) Balut tekan Operas RRRGRRESES I se sera econ jasanjga meant ciera/hacelshaannya weuman erases srwavar penvaxrt AIWAYAT PemOOGATAN : mIWAvaY mLERO = :ClTihk CY, eet) Sacs:: be Eton fap fate: ay ve an ‘Tek. Darah: mmig ‘Suhu ¥FORM GAWAT DARURAT MEDIS OES ‘C_RADIOLOGI CLABORATORIUM LAINNYAeae me ee COCO ee ‘TanggaldanJam cs Temp RR Suu Sat Keluhan Paraf : + denis Lokasi Keterangan denis Ukuran Ket Keluar dari rep tanggal: =~ Jam: (WIB dengan tindak lanjut pelayanan: 1D Dirawat di ruang: Kes: 1D Kamar Operasi ODirujukke — : ‘Dengan alasan: (2 Indikasi medis Cl kamar penuh (2 permintaan pasien ‘Menggunakan transportasi: — ClAmbulance Cl Kendaraan pribadi C1 Lainnya D Pulang 1 Indikasi medis 1 Atas permintaan sendiri 1D Kontrot berobat jalan di poli Tanggal : 1D Menclak rawat inap dengan alasan 1D Meninggal dunia, tanggal : : wis 151DOA (death on arrival) tanggal 2 : wis DOKTER 246A 160 t ) “onda tangan dan Nama elasFORM GAWAT DARURAT MEDIS (Nama pasien = sia: No RM: ieliat rT ‘Sambungan FORM GAWAT DARURAT DAPAT BERUPA KONSULTASI (tuliskan permasalahan dan hasil konsultasi dan konfirmasikan dalam 1x 24 jam)FORM GAWAT DARURAT PEMERIKSAAN FISIK |