ANDHIK

JL. WARUNG SILA NO. 8 RT 006/RW04 GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA

JAKARTA SELATAN 12630

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Humpty Dumpty
Nama
No. RM
Tgl. Lahir
Diagnosa

:
:
:
:

Laki-laki

Perempuan

Alamat
:
Tanggal Kunjungan :
Ruangan
:

Jam :

Tanggal
Parameter

Kriteria

Skor

Di bawah 3 tahun

3 7 tahun

7 13 tahun

>13 tahun

Laki laki

Perempuan

Kelainan Neurologi

Perubahan dalam oksigen

(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop / sakit
kepala, dll)

Kelainan Psikis / Perilaku

Diagnosis Lain

Tidak sadar terhadap keterbatasan

Lupa keterbatasan

Mengetahui kemampuan diri

Umur

Jenis
Kelamin

Diagnosa

Gangguan
Kognitif

Faktor
Lingkungan

Respon
Terhadap
Operasi /
Obat
Penenang /
EfekAnestesi

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat

bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu
atau box atau mebel

4
3

Pasien berada di tempat tidur

Di luar ruang rawat

Dalam 24 jam

Dalam 48 jam Riwayat Jatuh

>48 jam

Penggunaan
Obat

Bermacam-macam obat yang

digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans / Diuretika,
Narkotik

Salah satudari pengobatan di atas

Pengobatan lain

SKOR TOTAL
Resiko Rendah : 7-11

Resiko Tinggi : 12 - 23

CATATAN :

Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Beri paraf jika sudah dilaksanakan
Beri tanda ( ) pada pengisian kolom atau tindakan yang dilakukan
Resiko rendah : 17-11
Resiko tinggi : 12-23

RI.056.11.15RM

ANDHIKA
JL. WARUNG SILA NO. 8 RT 006/RW04 GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA
JAKARTA SELATAN 12630

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Humpty Dumpty
Nama
:
No. RM :
Tgl. Lahir :
Diagnosa :

Laki-laki

Perempuan

TANGGAL
KRITERIA PEMANTAUAN

Resiko Rendah : 7-11

Pastikan tempat tidur /box terkunci
Dekatkanbeldan pastikan bel
terjangkau
Pasang pengaman tempat tidur
Posisikan tempat tidur/box pada
posisi terendah jika
memungkinkan
Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada malam
hari
Minta persetujuan pasien agar
lampu malam tetap menyala
Pastikan selalu ada orang tua /
keluarga
Pastikan lantai dan alas kaki tidak
licin
Kontrol/observasi rutin oleh
perawat (setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam inkubator,
pastikan semua jendela terkunci
Edukasi orangtua/keluarga
Resiko Tinggi : 12 - 23
Lakukan tindakan pencegahan
seperti skala rendah ( skala 7-11)
Tempatkan pasien dikamar yang
paling dekat dengan Nurse Station
(jika memungkinkan)

Alamat
:
Tanggal Kunjungan :
Ruangan
:

INITIAL PERAWAT

CATATAN :
Beri tanda cheklist ( ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil
penilaian

Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia

Pembuat Laporan

1.

2.

3.

Paraf

1.

2.

3.

RI.056.11.15RM