PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH DI RUANG PERAWATAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 1 dari 4
ISLAM
BANJARMASIN
STANDAR OPERASIONAL T a n g g a l T e r b i t D I T E T A P K A N O L E H D I R E K T U R
P R O S E D U R D r
Pengertian Tindakan pencegahan risiko pasien jatuh merupakan tindakan
pencegahan terjadinya insiden pasien jatuh selama dalam perawatan di
rumah sakit.
Tindakan pencegahan risiko jatuh berdasarkan pada :
1. Kategori risiko jatuh ( rendah, sedang, tinggi ).
2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien.
3. Riwayat jatuh sebelumnya dan pengunaan alat pengaman
(safety devices ).
4. Pengkajian klinis harian.
Tindakan pencegahan risiko jatuh terbagi atas :
1. Tindakan pencegahan pasien dengan risiko jatuh rendah.
2. Tindakan pencegahan pasien dengan risiko jatuh sedang.
3. Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh.
Tujuan Mencegah terjadinya insiden pasien jatuh dan melindungi pasien dari
cidera selama dalam perawatan di Rumah Sakit Islam Banjarmasin.
Kebijakan 1. Pasien dengan risiko jatuh rendah dan sedang dilakukan
pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh rendah dan
sedang
2. Pasien dengan risiko jatuh tinggi dilakukan pencegahan pada
pasien dengan risiko tinggi jatuh.
Prosedur 1. Petugas penanggungjawab :
Perawat penanggung jawab pelayanan perawatan ( ketua tim /
penanggung jawab shift ).
2. Perangkat kerja :
a. Status rekam medis pasien.
b. Tanda risiko pasien jatuh ( kancing identifikasi warna
kuning)
c. Formulir Pengkajian risiko pasien jatuh.
d. Formulir pemberian informasi risiko pasien jatuh.
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang pencegahan risiko
jatuh.
3. Pelaksanaan :
a. Tindakan Pencegahan Umum Pasien dengan Risiko
Jatuh :
1) Ucapkan salam..
2) Sebutkan nama dan peran anda.
3) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
tindakan yang dilakukan untuk mencegah risiko jatuh.
 PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH DI RUANG PERAWATAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 2 dari 4
ISLAM
BANJARMASIN
4) Lakukan tindakan pencegahan umum pasien dengan risiko jatuh,
sebagai berikut :
a) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien.
b) Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi
rendah ketika pasien sedang beristirahat, dan posisikan
sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak
tidur, pastikan roda terkunci dan pegangan temat tidur
terpasang dengan baik.
c) Posisikan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien
(misalnya : telpon genggam dan kacamata).
d) Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang
berisiko jatuh, terutama pasien anak-anak. Untuk pasien
dewasa bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk
menekan bel bila membutuhkan bantuan. Posisikan bel
dalam jangkauan pasien.
e) Ruangan tertata rapi.
f) Pencahayaan yang adekuat.
g) Kondisikan permukaan lantai bersih kering tidak licin,
bebas hambatan, jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan
pasien.
h) Memantau waktu dan dosis, efek samping, dan interaksi
obat-obatan.
i) Anjurkan ke kamar mandi secara rutin dan bantu pasien ke
kamar mandi, jika di perlukan, dan mengedukasi pasien
untuk penggunaan pegangan tangan di kamar mandi.
j) Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang
nyaman, tidak licin, dan tepat pada pasien.
k) Penggunaan alat bantu ( kursi roda, alat penopang ).
l) Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien
dan keluarganya.
m) Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat
akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur.
5) Ucapkan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh serta
ucapkan salam. Setelah selesai melakukan kegiatan pencegahan
risiko pasien jatuh.
6) Dokumentasikan di catatan keperawatan.
 PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH DI RUANG PERAWATAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 3 dari 4
ISLAM
BANJARMASIN
Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :
1) Lakukan evaluasi dan penatalaksanaan perubahan jalan
postural instability, kondisi spastic.
2) Lakukan penatalaksanaan untuk gangguan penglihatan dan
pendengaran.
3) Evaluasi profil dari obat-obatan yang dapat menimbulkan
risiko jatuh,
4) Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan hipotensi ortostatik.
6) Nilai dan penatalaksanaan gangguan proses sentral (
dimensia, delirium, stroke, perception ).
7) Dokumentasikan dalam status rekam medis pasien.
b. Tindakan Pencegahan pada Pasien dengan Risiko Tinggi
Jatuh :
1) Ucapkan salam.
2) Sebutkan nama dan peran anda.
3) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
tindakan yang dilakukan untuk mencegah risiko jatuh.
4) Lakukan tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko
tinggi jatuh, sebagai berikut :
a) Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang identifikasi
alert warna kuning pada kancing identifikasi pasien,
lakukan sesuai dengan SPO Pemasangan Identifikasi Alert
Risiko Jatuh.
b) Perawat memberi tanda risiko jatuh pada rekam medis
pasien, misal tanda stempel di status pasien serta
menempel stiker pada pintu kamar pasien pada saat masuk
 ruang rawat inap.
c) Perawat menempatkan pasien dengan risiko jatuh pada
bed yang memiliki pengaman di samping kanan – kiri
pasien serta memberi tanda risiko jatuh pada bed.
d) Lakukan tindakan pencegahan umum pasien dengan risiko
jatuh.
e) Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan
kebutuhan eliminasi setiap 2 – 3 jam.
f) Nilai kebutuhan pasien akan :
 Tempat tidur rendah ( khusus ) untuk pasien
dengan risiko jatuh.
 Tempat tidur dan / atau kursi dengan alarm.
 Nurse call systems.
5) Ucapkan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh
serta ucapkan salam. Setelah selesai melakukan kegiatan
pencegahan risiko jatuh pasien jatuh.
6) Dokumentasikan di catatan keperawatan.

PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH DI RUANG PERAWATAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 4 dari 4
ISLAM
BANJARMASIN
Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :
1) Lakukan review obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko
jatuh dan berikan sesuai indikasi
2) CV agents - jika ortostatik ( penurunan tekanan darah >20 mm
dalam 3 menit ) dan simptomatik :
a) Discontinue HCTZ ( Hydrochlorothiazide ), penggunaan
Sodium yang berlebihan dalam diet.
b) Jika menggunakan ACE inhibitor, gunakan yang less renal
metabolism ( Fosinopril ).
c) Jika menggunakan Calcium channel blocker, jangan
gunakan Nifedipine.
d) Jika menggunakan blocker, jangan gunakan yang
cardioselective / not Metoprolol / Atenolol, gunakan
Pindolol / Propanolol.
3) Pertimbangkan untuk konsul ke bagian rehabilitasi medic, THT
( audiology ), mata ( ophthalmology ), kardiologi sesuai
indikasi.
4) Optimalisasi penatalaksanaan terhadap kondisi medis pasien.
5) Evaluasi dan penatalaksaan nyeri
 6) Evaluasi factor kontribusi ekstrinsik dan instrinsik terhadap
risiko jatuh
7) Dokumentasikan dalam status rekam medis pasien.
4. Hal-hal yang perlu diperhatikan bahwa :
a. Penjelasan yang diberikan sesuai tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga pasien.
b. Dokumentasikan tindakan pencegahan risiko jatuh di status
rekam medis pasien.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Care Unit
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Staf Medis Rumah Sakit Islam Banjarmasin
Lampiran 1 :

Pengkajian Risiko Jatuh ( Morse Fall Scale )

Skor
Faktor Skala Poin
Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Keterangan :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
LAMPIRAN 2:

Pengkajian Risiko Jatuh ( HUMPTY DUMPTY )

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosa  Diagnosis neurologis 4
 Perubahan oksigenasi 3
 Gangguan perilaku 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/pasien diletakkan di tempat tidur 4
dewasa 3
 Pasien diletakkan dalam tempat tidur pasien 2
 Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap :  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
anestesi
2. Penggunaan  Penggunaan multiple 3
Medikamentosa  Penggunaan salah satu obat 2
 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Total nilai

Keterangan : Risiko rendah 7 – 11

Risiko Tinggi > 12
Lampiran 3:

PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Pemberi informasi
Penerima informasi
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai
1 Faktor risiko Gangguan pendengaran
pasien jatuh Gangguan penglihatan
Terpasang IV cateter
Menggunakan obat pencahar
Usia………………………………
Mobilisasi………………………...
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi………………………
Riwayat kejang / vertigo / depresi / pingsan / pusing /
delirium / disorientasi lingkungan
2 Tingkat risiko Rendah / sedang / tinggi
jatuh
3 Tindakan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (letak
pencegahan bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda
risiko jatuh terkunci, letak kamar mandi )
Pemasangan tanda risiko jatuh (identifikasi alert warna
kuning )
Pemasangan pengaman / pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien
Anjurkan untuk menggunakan sandal anti licin
Bantuan perawat ( beritahu perawat bila membutuhkan
sesuatu )
4 Tujuan Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan di
tindakan rumah sakit
pencegahan
risiko jatuh
5 Akibat dari Timbulnya cedera
risiko jatuh
6 Lain-lain ………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jujur dan member kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga telah menerima informasi
sebagaimana diatas dan telah memahaminya serta akan menjalani tindakan
pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan. ttd