KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman
SUKAMARA SPO/769/RSUD/2015 00 1/3
Ditetapkan oleh,

Tanggal terbit Direktur RSUD Sukamara

SPO 26 Januari 2015

dr. EFLIN N.M SIANIPAR
NIP. 19760611 200604 2 028

1. PENGERTIAN
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi adalah metode untuk
menghindari salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada operasi, akibat
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara tim bedah, kurang atau tidak
melibatkan pasien dalam penandaan lokasi operasi (site marking) dan tidak ada
prosedur untuk verifikasi lokasi operasi, tidak adekuatnya catatan medis, budaya
tidak mendukung terbukanya komunikasi antara anggota tim operasi.

2. TUJUAN
a. Agar dapat memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar.,
b. Memastikan bahwa semua dokumen rekam medik pasien, foto rontgen dan hasil
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan tersedia tersedia.
c. Memverifikasi ketersediaan peralatan khusus dan atau implant-implant yang
dibutuhkan.
d. Agar tidak terjadi kekeliruan sebelum dan selama tindakan operasi dilakukan.

3. KEBIJAKAN
a. Keputusan Direktur RSUD Sukamara, Nomor : 445/079.a/RSUD/2015 tentang
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di RSUD Sukamara.
b. Keputusan Direktur RSUD Sukamara, Nomor : 445/156.d/RSUD/2015 tentang
Penetapan Pemberlakukan Panduan Kepastian tepat Operasi, tepat Prosedur,
tepat Pasien Operasi RSUD Sukamara.
c. Tim operasi menggunakan suatu check list atau proses lain untuk memverifikasi
saat pre operasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional
d. Mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien.

4. PROSEDUR PELAKSANAAN
a. Lakukan briefing antar anggota tim sebelum melakukan sign in untuk
mengevaluasi daftar cek list.
b. Pastikan setiap anggota tim mengimplementasikan setiap item cek list briefing.
c. Lakukan proses sign in untuk memastikan benar orang, benar prosedur, benar
tempat, dokumen rekam medik, foto, implant yang digunakan, alat bantu khusus
yang digunakan, dan klarifikasi ulang tanda tempat operasi.
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD SPO/769/RSUD/2015 00 2/3
SUKAMARA

d. Lakukan time out dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum dimulai
tindakan dengan melibatkan semua tim operasi dengan memperhatikan :
1. Komunikasi aktif.Dokumentasi terkait dengan benar identitas, benar tempat,
persetujuan operasi sudah dilakukan , benar posisi pasien, kesesuaian foto,
hasil pemeriksaan yang relevan, alat bantu khusus atau implant-impant.
2. Rencana tindakan dimengerti oleh semua pihak.
3. Program kemungkinan terjadi keterbatasan dan kemungkinan konsultasi
antar tim kerja.
4. Pastikan penanggung jawab dan penanggung gugat terutama terkait
tindakan (amputasi, atau pengangkatan organ, kemungkinan gangguan
struktur fungsi tubuh, gangguan mental, fungsi fisik dan sensoris rasa
nyeri).
5. Pastikan semua terinformasikan kepada semua anggota tim kemungkinan
resiko penggunaan obat-obatan, keuntungan dan kerugian obat bagi pasien,
kemungkinan kesalahan prosedur pemberian obat dan tahapan rencana
tindak lanjut terkait dengan penggunaan obat-obatan terutama obat-obatan
anestesi, antibiotik, heparin, dan penggunaan oxitocin, obat-obatan LASA
dll)
6. Catat dan ingatkan dosis maksimal dam minimal sesuai rekomendasi pabrik
obat sesuai dosis, berat badan, dan diagnosis pasien.
7. Catat peralatan dan pastikan semua peralatan berfungsi dengan baik seperti
syringe pump, infus pump, tabung, selang-selang, peralatan otomatik, robot-
robot, dispenser, dan obat-obatan (labeling, nomenklatur, sistem distribusi,
penyimpanan, monitoring, dan penggunaan )
8. Catat dan ingatkan kembali SIBIDA (anestesiologis, dokter bedah), perawat
(perawat instrumen, perawat sirkuler), farmasi, dan profesional lain yang
terlibat.
9. Lakukan semua proses secara formal terkait semua sistem aktifitas dan
kolaborasi tim operasi, review kembali kritikal poin sebelum dan setelah
melaksanakan prosedur, prosedur operasi jangan dimulai sebelum semua
pertanyaan terjawab dan diyakini berjalan baik.
10. Yakinkan tindakan akan berjalan aman, semua perduli, hati-hati, semua
tercatat.
e. Setelah operasi berjalan lancar lakukan Sign Out pasien dengan
memperhatikan :
1. Perawat sirkuler mengingatkan siapa saja yang terlibat dalam sign
out.
2. Evaluasi kelengkapan alat yang digunakan termasuk kasa tambahan.
3. Cegah tertinggalnya alat operasi dengan :
Memperhatikan SPO menghitung alat operasi, termasuk kasa tambahan.
Cek list.
Orang yang menghitung kasa lebih dari 1 orang
Dihitung suara keras : sebelum prosedur, sebelum penutupan rongga,
sebelum penutupan luka.
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD SPO/769/RSUD/2015 00 3/3
SUKAMARA

4. Bila ada specimen : tandai specimen buat pernyataan diagnosis pre

operasi dan post operasi.
5. Verifikasi kelengkapan prosedur.Buat catatan khusus post operasi.
6. Lakukan debriefing ulang untuk semua tim operasi yang terlibat.
7. Diskusikan perubahan yang terjadi selama proses dan rencana tindak
lanjut untuk pemulihan pasien, bila diperlukan lakukan revisi prosedur baru.
8. Serah terimakan pasien ke ruang pulih sadar atau ke ruang intensif
dengan melakukan briefing rencana tindak lanjut pasien dari semua anggota
tim yang terlibat.
f. Perawat sirkuler bertanggung jawab terhadap daftar cek list.
1. Apakah ada perubahan dari cek list ?
2. Apakah yang ditandai sisi/lateral, multiple struktur : jari tangan, jari kaki,
lesi atau multiple level/ tulang belakang ?
3. Siapa yang menandai daerah operasi ?
4. Apakah pasien sadar pada saat dilakukan penandaan daerah yang akan
dioperasi ?
5. Apakah pasien mengetahui pembuatan tanda daerah yang akan
dioperasi/diinsisi ?
6. Apakah terjadi perubahan lokasi insisi oleh anggota tim atau oleh pasien
sendiri ?
7. Sudahkah terjawab daftar pertanyaan terkait keselamatan pasien ?
8. Sudahkah dilakukan briefing sebelumnya untuk pembahasan pasien ?
9. Adakah surgical care plan ?
10. Tindakan apa yang akan dikerjakan ?
11. Adakah daftar keuntungan dan kerugian dari tindakan yang dikerjakan ?
12. Apakah cek list yang dibutuhkan pasien sesuai prosedur yang berlaku umum
?
13. Bagaimana menghandle keterbukaan antar staf ?
14. Apakah formulir umum di rumah sakit sudah dilengkapi ?
15. Adakah pesanan khusus untuk mempercepat turn over pasien ?

5. UNIT TERKAIT :
a. Instalasi Bedah Sentral
b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Instalasi Rawat Jalan
e. Instalasi Care Unit