DAFTAR TILIK KOMUNIKASI

EFEKTIF
No. ...SOP/UKP/429.
114.22/2018
DAFTAR Dokumen
TILIK
No. Revisi
Tanggal 23- 01-2018
Terbit
Halaman 1/3
H. SUDARMAWAN, SKM
UPTD
NIP. 19690524 199103 1
PUSKESMAS 008
SUMBERBERAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Kegiatan Ya Tida Keterangan

k
1. Prosedur komunikasi antar petugas medis dengan
menggunakan SBAR:
a. Apakah petugas mengucapkan salam sesuai waktu
saat komunikasi?
b. Bila komunikasi dilakukan melalui telepon, pastikan
orang yang dihubungi adalah yang benar dengan
mengkonfirmasi namanya (Apakah benar saya
berbicara dengan ............?” )
c. Apakah petugas menjelaskan SITUATION(situasi
atau kondisi yang dilihat pada pasien) yang terjadi?
 Menyebutkan identitas petugas
yang
 Menyebutkan identitas pasien
yang akan dilaporkan: Nama
(Tn/Ny/Nn/An ............) dan tanggal lahir atau
nama dan alamat
 Menjelaskan perubahan kondisi
pasien yang diamati: berdasarkan pengamatan
petugas, keluhan subyektif pasien, atau
perubahan tanda-tanda obyektif yang ditemukan
pada pasien.
d. Apakah petugas menjelaskan BACKGROUND(latar

DAFTAR TILIK SOP KOMUNIKASI EFEKTIF

 belakang medis) yang berkaitan dengan situasi
tersebut ?
 Tanggal mulai dirawat.
 Diagnosa awal dan diagnosa kerja
saat ini.
 Hasil pemeriksaan sebelumnya :
pemeriksaan fisik, laboratoris, radiologis, dan
lain-lain.
 Terapi (obat-obatan dan tindakan)
yang diberikan sebelumnya.
 Riwayat alergi obat (bila ada).
e. Apakah petugas menyeebutkan ASSESMENT
(penilaian atas kondisi) terkait dengan situasi
tersebut ?
 Kemungkinan-kemungkinan yang
terjadi pada pasien terkait perubahan kondisi
yang ditemukan pada saat itu.
 Tindakan-tindakan yang sudah
diambil terkait kondisi saat itu.
f. Apakah petugas menyebutkan
RECOMMENDATION(rekomendasi tindak lanjut)
yang dianjurkan saat itu, rekomendasi yang
dianjurkan bisa antara lain ?
 Permintaan untuk melihat pasien
sesegera mungkin, merujuk atau transfer pasien,
konsultasi ke dokter lain, atau menjelaskan pada
pasien atau keluarganya tentang perubahan
kondisi yang terjadi.
 Permintaan advis pemeriksaan
penunjang lain yang diperlukan.
 Permintaan advis perubahan
terapi atau tindakan lain yang diperlukan.
g. Setelah diberikan advis untuk melakukan tindak
lanjut, lakukan prosedur Write – Read – Repeat
Back/ reconfirm terhadap advis tersebut sebelum
dilakukan.

DAFTAR TILIK SOP KOMUNIKASI EFEKTIF

 h. Apakah petugas mengcapkan terima kasih dan
salam penutup?

2. Prosedur menerima informasi dengan metode Write –

Read – Repeat Back/reconfirm
a. Apakah petugas mengucapkan salam?
b. Apakah petugas menerima pesan secara lengkap
melalui telepon dan tuliskan secara lengkap pula
(write)?
c. Apakah petugas membacakan pesan yang ditulis
secara lengkap kepada pemberi pesan (read)?
d. Apakah petugas memohon kepada pemberi pesan
untuk mengulang pesan yang telah disampaikan?
(repeat back/reconfirm)
e. Untuk pesan yang kurang jelas, apakah petugas
melakukan pengejaan dengan International Code Of
Signal(Interco) atau International Phonetic Alphabet
(IPA)?
f. Untuk pesanan tentang terapi (obat), yang kurang
jelas, apakah petugas melakukan konfirmasi ulang
dengan pengejaan sesuai International Code Of
Signal(Interco) atau International Phonetic Alphabet
(IPA)dan bila perlu sebutkan nama generiknya?
g. Apakah petugas melakukan dokumentasi sesuai
ketentuan di rekam medis?

Compliance Rate (CR) : % Pelaksana / Auditor

(………………………….)

DAFTAR TILIK SOP KOMUNIKASI EFEKTIF