PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
JL. RAYA SRONO NO. 78, WONOSOBO, SRONO
Telp. (0333) 6270964 Email. pkmwonosobo19@gmail.com, Kode Pos 68471
BANYUWANGI

REKAP KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERSIHAN RUANGAN

BULAN : TAHUN :
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
No. Nama Petugas Ruang Hasil Keterangan
Patuh Tidak Patuh Tidak Patuh Tidak Patuh Tidak

R. Tunggu depan + Taman

1 depan + Parkir
R.tunggu samping + Taman
samping
R. Pemeriksaan Umum
R. Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut
R. Pojok Kajian Dasar
R. Konseling + IMS
R.Loket pendaftaran
R. Rekam Medis
R.Kamar Obat
R. Promkes
R.Imunisasi
Kamar Mandi Wanita (Depan)
Kamar Mandi Pria (Depan)
 R. KIA
Ruang Tindakan
Kamar Mandi Persalinan
R.Persalinan
R. PPI
R. Kepala Puskesmas
R. Aula + Taman Belakang
R. TBC
R. Dokumen
Gudang Barang
R. Tata Usaha
Mushola
Kamar Mandi Wanita (Belakang)
Kamar Mandi Prian (Belakang)
Gudang Obat
R. SBH
R.Laboratorium

Banyuwangi,.....................................
NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur Pelapor
× : Tanda tidak melaksakan prosedur
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
JL. RAYA SRONO NO. 78, WONOSOBO, SRONO
Telp. (0333) 6270964 Email. pkmwonosobo19@gmail.com, Kode Pos 68471
BANYUWANGI

PENYIMPANAN TUTUP JARUM SUNTIK

BULAN : TAHUN :
Recapping
No. Nama Petugas Tanggal Hasil Keterangan
Ya Tidak

Banyuwangi,.....................................
NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur Petugas
× : Tanda tidak melaksakan prosedur
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
JL. RAYA SRONO NO. 78, WONOSOBO, SRONO
Telp. (0333) 6270964 Email. pkmwonosobo19@gmail.com, Kode Pos 68471
BANYUWANGI

CEKLIS KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

RUANG: RUANG TINDAKAN BULAN: DESEMBER TAHUN: 2020

Sarung Tangan Masker Sepatu Pelindung Gaun Pelindung Google Topi Pelindung
No. Nama Petugas Tanggal Hasil Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

RUANG : KIA BULAN: DESEMBER TAHUN : 2020

Sarung Tangan Masker Sepatu Pelindung Gaun Pelindung Google Topi Pelindung
No. Nama Petugas Tanggal Hasil Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
TB TB
RUANG : GIGI BULAN: DESEMBER TAHUN : 2020
Sarung Tangan Masker Sepatu Pelindung Gaun Pelindung Google Topi Pelindung
No. Nama Petugas Tanggal Hasil Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
TB TB
RUANG : LABORATORIUM BULAN:DESEMBER TAHUN : 2020
Sarung Tangan Masker Sepatu Pelindung Gaun Pelindung Google Topi Pelindung
No. Nama Petugas Tanggal Hasil Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
TB TB
Banyuwangi, .....................................
NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur Patuh : 1 Petugas
× : Tanda tidak melaksakan prosedur Tidak Patuh : 0
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
JL. RAYA SRONO NO. 78, WONOSOBO, SRONO
Telp. (0333) 6270964 Email. pkmwonosobo19@gmail.com, Kode Pos 68471
BANYUWANGI

CHECKLIST DESINFEKSI TINGKAT TINGGI DAN STERILISASI

NAMA PETUGAS :
RUANG : PPI
BULAN :
TAHUN : 2020

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

No.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
DEKONTAMINASI
1 Petugas mencuci tangan
2 Petugas memakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron, masker, kaca
mata) kalau perlu.
3
Petugas merendam alat-alat selama 10 menit dalam larutan klorin 0,5%
(didapatkan dengan mencampur 1 bagian pemutih deterjen dengan 9 bagian air).

4
Permukaan (terutama meja tindakan) yang mungkin terkena duh tubuh harus
didekontaminasi. Petugas mengelap dengan disinfektan misalnya klorin 0,5%
sebelum dipakai kembali, atau jika tampak terkontaminasi, atau sekurang-
kurangnya setiap hari merupakan cara dekontaminasi yang tidak mahal.
Pencucian dan Pembilasan
1 Petugas memakai sarung tangan tebal.
2 Petugas mencuci semua instrument dengan air, deterjen dan sikat yang lembut
3 Petugas menyikat semua geligi, sambungan dan permukaan alat.
4 Petugas membilas bersih hingga deterjen hilang karena beberapa deterjen dapat
menghambat kerja disinfektan kimiawi.
5 Petugas mengeringkan instrumen dan memasukkan ke bak instrument sesuai
fungsinya
6 Petugas mencuci tangan
Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) dengan Autoclave
1 Petugas menempatkan bak instrument ke dalam autoclave dan pastikan seluruh
bagian sudah terpasang
 2 Petugas menekan tombol switch on untuk sterilisasi instrumen
3 Petugas menekan tombol pemilihan suhu
3 Petugas menekan tombol start untuk memulai proses sterilisasi
4 Petugas mengeluarkan instrumen yang sudah steril dan memberikan label tanggal

NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur Patuh : 1 Banyuwangi,......................................

× : Tanda tidak melaksakan prosedur Tidak Patuh : 0 Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
JL. RAYA SRONO NO. 78, WONOSOBO, SRONO
Telp. (0333) 6270964 Email. pkmwonosobo19@gmail.com, Kode Pos 68471

CHECKLIST KEPATUHAN PROSEDUR PENGGUNAAN SPILL KIT

NAMA PETUGAS :
RUANG :
BULAN :
TAHUN : 2021

NO PROSEDUR YA TIDAK
Apakah Petugas mengambil 1 set spill kit dan memasang papan tanda
1 peringatan lantai basah di dekat sekitar area tumpahan darah atau cairan
tubuh ?
2 Apakah Petugas memakai alat pelindung diri (APD)?
3 Apakah Petugas menyiapkan plastik kuning?
Apakah membersihkan tumpahan darah atau cairan tubuh dengan kain
4 atau bahan yang bias menyerap cairan tubuh dan menggunakan
penjepit?
5 Apakah Selesai pembersihan membuang kain atau bahan yang bias
menyerap cairan tubuh ke dalam plastik kuning yang sudah disiapkan?
6 Apakah Bekas tumpahan cairan tubuh tersebut disemprotkan dengan
larutan
Apakahklorin atau
Setelah 10bayclin, diamkan selama
menit, mengelap kurangdengan
cairan klorin lebih 10 menit?
kain pel
7 khusus?
8 Apakah petugas memasukkan kembali kain pel kedalam desinfektan?
Apakah petugas mengikat plastik yang berisi kain yang telah
9
terkontaminasi, masukkan kedalam tempat sampah infeksius?
10 Apakah petugas melepaskan alat pelindung diri(APD) ?
11 Apakah petugas mengembalikan spill kit ketempat penyimpanan?
12 Apakah petugas mencuci tangan ?

NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur Patuh : 1

× : Tanda tidak melaksakan prosedur Tidak Patuh : 0

Banyuwangi,......................................
Petugas