PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAOSAN
Jln Raya Sarangan No 138 Telp (0351 ) 888 017
Email: plaosan2014.pusk@gmail .com
MAGETAN 63361

FORMULIR MONITORING KEPATUHAN MELAKUKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF

Nama Pasien :..................................

Unit Layanan : .................................
No. RM :.................................
Tanggal :.................................

NO INDIKATOR Keterangan
YA TIDAK
1 Petugas melaporkan kondisi pasien dengan metode SBAR

2 Pemberian perintah pelayanan secara lisan/ verbal, melalui telepon dan/

atau penyampaian hasil kritis laboratorium menggunakan metode TbaK

3 Pemberi perintah layanan melakukan konfirmasi langsung dengan

memberikan tanda tangan dalam waktu 1x24 jam

4 SBAR diisi dengan lengkap dan benar dalam rekam medis

TOTAL

COMPLIANCE RATE

OBSERVER

.......................