No RM :

RUMAH SAKIT CITAMA Nama :

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas Jenis Kelamin :P/L
JL. Raya Pabuaran No. 52 Bojonggede, Bogor Tanggal Lahir :
Telp. 021-8798 5555, Fax 021-8798 66666

THE SIGN IN
(Dilakukan sebelum tidakan oleh perawat dan operator
Ya Tidak
1. Pasien telah dikonfirmasikan :
a. Identitas Pasien
b. Lokasi Operasi/ Tindakan
c. Prosedur
d. Surat Izin Operasi
2. Lokasi gigi sudah diidentifikasi
3. Alat dan Obat-obatan sudah di cek lengkap
4. Apakah pasien punya riwayat alergi
5. Kesulitan Bernapas
6. Resiko kehilangan darah
7. Apakah foto rontgen sudah ditayangkan

THE TIME OUT

1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah mengenal nama dan
perannya
2. Drg dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal
a. Nama Pasien
b. Prosedur
c. Lokasi Tindakan

THE SIGN OUT

(dilakukan sebelum pasien meninggalkan poli diisi oleh perawat dan operator)
1. Perawat melakukan konfirmasi verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan sudah dicatat
b. Specimen telah diberi label )nama pasien dan lokasi asal
jaringan)
c. Adakah masalah selama operasi
2. Drg dan perawat melakukan riview masalah utama yang harus
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya

Operator Perawat

( ) ( )