PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN Nomor RM :…………………

UPT PUSKESMAS BRINGIN
Jalan Raya Sidokerto-Bringin No. 2
Krompol Bringin - Ngawi
Telp. 081 331 843 040 email:
uptdpkmbringin@gmail.com Kode Pos
63285

Nama :
………………………………………
Tanggal lahir :

………………………………………
FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN Alamat :
………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………
Agama :
………………………………………
1 Obat
2 Darah atau produk darah
3 Spesimen lain

PASIEN YANG HARUS DIIDENTIFIKASI

Tuliskan (diisi Petugas) Check I Check II
Dengan melihat data rekam medis Prf Ptg Prf Ptg
Nama Pasien
Tanggal lahir

Resiko Jatuh

Alergi Obat

Bayi baru lahir

belum jelas jenis
kelaminnya
Pasien Kategori
DNR

Dilakukan oleh Petugas dengan cara mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan :
Dengan melihat gelang identitas pasien
Nama Pasien Tertulis nama pasien dengan minimal 2 (dua) Prf Ptg Prf Ptg
& Tanggal karakter nama dan sesuai dengan nama pasien
Lahir / No di atas :
Rekam Medis Tertulis tanggal lahir dan sesuai dengan
tanggal lahir di atas :
Dilakukan oleh Petugas dengan coret yg tidak perlu dan mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan :
Dengan melihat “warna” gelang identitas pasien
Nama Pasien Biru muda / Merah mudah (pink) *) Prf Ptg Prf Ptg
& Tanggal
Lahir / No
Dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
Rekam Medis
Pasien Kuning dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
Resiko
Jatuh
Pasien Alergi Merah dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
Obat
Bayi baru lahir Putih dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
belum jelas
jenis
kelaminnya
Pasien Kategori Ungu dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
DNR

Dilakukan oleh Petugas dengan cara menanyakan pada pasien dan pasien wajib menjawab dengan
benar :
Khusus untuk pasien yang tidak mengalami gangguan klinis berkomunikasi
Petugas Mohon maaf saya
bertanya

Pasien
menjawab
\

Catatan : Penanggung Jawab,

*)
Coret yang tidak perlu

(...................................)
.