FORM RM.1.1.

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN Nomor RM : ………………………………………
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SIDOHARJO Nama : ………………………………………
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Tanggal lahir : ………………………………………
Sragen
E-mail :pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) Alamat : ………………………………………
8852838
S R A G E N – 57281
Jenis Kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN Agama : ………………………………………

1 Obat

2 Darah atau produk darah

3 Spesimen lain
PASIEN YANG HARUS DIIDENTIFIKASI
Tuliskan (diisi Petugas) Check I Check II
Dengan melihat data rekam medis Prf Ptg Prf Ptg
Nama Pasien
Tanggal lahir
Resiko Jatuh
Alergi Obat
Bayi baru lahir
belum jelas jenis
kelaminnya
Pasien Kategori
DNR

Dilakukan oleh Petugas dengan cara mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan :
Dengan melihat gelang identitas pasien
Nama Pasien Tertulis nama pasien dengan minimal 2 (dua) Prf Ptg Prf Ptg
& Tanggal karakter nama dan sesuai dengan nama pasien
Lahir / No di atas :
Rekam Medis Tertulis tanggal lahir dan sesuai dengan
tanggal lahir di atas :
Dilakukan oleh Petugas dengan coret yg tidak perlu dan mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan :
Dengan melihat “warna” gelang identitas pasien
Nama Pasien Biru muda / Merah mudah (pink) *) Prf Ptg Prf Ptg
& Tanggal
Lahir / No
Dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
Rekam Medis
Pasien Resiko Kuning dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
Jatuh
Pasien Alergi Merah dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
Obat
Bayi baru lahir Putih dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
belum jelas jenis
kelaminnya
Pasien Kategori Ungu dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)
DNR

Dilakukan oleh Petugas dengan cara menanyakan pada pasien dan pasien wajib menjawab dengan
benar :
Khusus untuk pasien yang tidak mengalami gangguan klinis berkomunikasi
Petugas Mohon maaf saya
bertanya

Pasien
menjawab
\

Penanggung Jawab
Catatan :
*)
Coret yang tidak perlu

…………………..
Nip. .