Ceklis Verifikasi Bedah Minor

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
Jalan Raya Ngrandu No.18, Telepon (0352) 752154 Kode Pos : 63451
email : puskesmasngrandu@gmail.com
PONOROGO
1/1
RM.06
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
Nama Pasien :……………………………….
MONITORING ANASTESI …………………………………L/P
Tanggal Lahir :…………………………………….
Obat anastesi local/ sedasi yang digunakan :

No Register / Stiker Implan
Status Fisiologis Pra Intra – (TIAP 10 MENIT) – Pasca Tindakan
Waktu Pra 10’ 20” 30’ 40’ 50' Pasca
Tekanan Darah (mmHg)
Nadi (kali/menit
Laju Nafas
Suhu
SpO2 (%)
Skala Nyeri (0-10)
Keterangan Pemberian
Obat
Spesimen yang diambil :  Tidak  Ya, Jaringan / Cairan *
Spesimen dikirim ke :
Jumlah Perdarahan :±
SIGN OUT (Setelah Tindakan)
Deskripsi Tindakan, temuan penting dan komplikasi selama tindakan :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
Perawat/Bidan Dokter/Dokter Gigi
(………………………….) (………………………….)
Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang
1/1
RM.07
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
Nama Pasien :……………………………….
LAPORAN BEDAH MINOR …………………………………L/P
Nama Operator Nama Asisten
Diagnosa Pre Operasi :
Jenis Anestesi :
Nama / Macam Operasi Bedah Minor :
Tgl Operasi : Jam Mulai : Jam Selesai : Lama Operasi :
Laporan Operasi
Tanda Tangan Operator
(………………………………….)
RM.08
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
MARKING/ PENANDAAN Nama Pasien :……………………………….
LOKASI BEDAH MINOR …………………………………L/P
Tanggal Operasi :
Nama / Macam Operasi Bedah Minior :
Status Lokalis (Lingkari Lokasi Pembedahan)
Generalis
Rongga Mulut
Saya menyatakan bahwa penandaan lokasi pembedahan dilakukan dengan benar sesuai dengan
gambar diatas.
Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Operator
(………………………………….) (………………………………….)
1/1
DINAS KESEHATAN RM.09
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….

CEKLIST KESELAMATAN Nama Pasien :……………………………….
BEDAH MINOR …………………………………L/P
Tanggal Operasi :
Nama / Macam Operasi Bedah Minor :
Berilah Tanda Centang ( √ ) Pada Kotak Yang Tersedia
Apakah Pasien memiliki alergi ?
Identitas pasien sesuai
Informed consent dilaksanakan dan lengkap
Sisi operasi bedah minor sesuai

Dilakukan marking atau penandaan lokasi pembedahan
Obat-obatan lengkap
Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi
Apakah kemungkinan ada kesulitan jalan nafas/aspirasi?
Apakah kemungkinan ada resiko kehilangan darah > 500 ml?
Prosedur pembedahan minor sesuai

Jelaskan alasan bila prosedur bedah minor tidak sesuai :
Tanda Tangan Operator
(………………………………….)
RM.10

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……………….., Telepon (0352) ……. Kode Pos : …….
Website : ………………. email : …………………….
PONOROGO
:
RM.16
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
Jl. Raya Ngrandu No.18, Telepon (0352) 752154 Kode Pos : 63451
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
Nama Pasien :……………………………….
PENAPISAN IBU BERSALIN …………………………………L/P
N Keterangan Ya Tidak
o
1. Riwayat bedah caesar
2. Perdarahan pervaginam
3. Kehamilan kurang bulan
4. Ketuban pecah dengan meconial kental
5. Ketuban pecah lama ( > 24 Jam )
6. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
7. Ikterus
8. Anemia hebat
9. Tanda/gejala infeksi
10. Pre eklamsi . hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih
12. Gawat janin
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14. Presentase bukan belakang kepala
15. Presentase majemuk (ganda)
16. Kehamilan ganda atau gemelli
17. Tali pusat menumbung
18. Syok
19. Bumil TKI
20. Suami Pelayaran
21. HIV/AIDS
22. PMS
23. Anak mahal
Bidan
(……………………………………..)
Tanda tangan & Nama Terang
RM.33

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
Nama Pasien :……………………………….
…………………………………L/P
Tgl/ Pagi Ttd. Tgl/ Sore Ttd. Tgl/ Malam Ttd.

Jam Nama Jam Nama Jam Nama
1/1
RM.34
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
GRAFIK PENCATATAN Nama Pasien :……………………………….
PERKEMBANGAN PASIEN …………………………………L/P
Tanggal
Nadi Suhu 5 11 18 5 1 18 5 1 18 5 11 18 5 11 18
1 1
160 41
150 →
140 40
130 →
120 39
110 →
100 38
90 →
80 37
70 →
60 36
Tekanan Darah
Pernafasan
Oksigen L/ml
Mobilisasi (Skor resiko jatuh)
Cairan Peroral
Cairan Parental
Urine
Muntah
Drainage
Catatan
1/1
RM.35

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….

OBSERVASI CAIRAN DAN OBAT Nama Pasien :………………………………. …………………………………L/P
Tanggal Observasi Cairan

Jam Jenis Cairan Jumlah Tetesan/Menit Cairan Ke
DAFTAR INJEKSI
Nama Obat Dosis Tanggal : Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
DAFTAR OBAT ORAL

Nama Obat Dosis Tanggal : Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
1/1
RM.36
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
REKONSILIASI OBAT Nama Pasien :……………………………….
SAAT ADMISI …………………………………L/P
Penggunaan obat sebelum admisi

 Ya, dengan rincian sebagai berikut :  Tidak menggunakan obat sebelum admisi
No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Tindak Lanjut oleh DPJP Perubahan
Pemakaian Aturan
Pakai
1  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
berubah
 Stop
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
berubah
 Stop
Tanggal/Pukul Rekonsiliasi obat saat admisi

Apoteker Yang Melakukan Rekonsiliasi Membandingkan admisi
Obat Daftar penggunaan obat sebelum
admisi dengan pengobatan saat admisi
Nama jelas dan tanda tangan
1/1
RM.37

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
RESUME Nama Pasien :……………………………….
PEMULANGAN PASIEN …………………………………L/P
Tanggal Masuk :................................................ Kriteria : Pemulangan

Jam :................................................ Meninggal Sembuh / Rawat Jalan
Tanggal keluar :................................................ Pulang Paksa Dirujuk Ke..........................
Jam :................................................
Kondisi Pasien Masuk Keluar
Subyektif : Subyektif :
Obyektif : Obyektif :
Tanda-Tanda Vital Tanda-Tanda Vital
KU :................., Nadi KU :......................, Nadi :..............x/menit
:..............x/menit TD :.............mmHg, Suhu :......................OC
TD :..............mmHg,Suhu :............OC Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa Masuk Keluar

(Kode Icd X)
Penatalaksanaan Saat Dirawat Saat Pulang

Yang Diberikan
Perjalanan
penyakit selama
perawatan /
komplikasi
INSTRUKSI EDUKASI Aktifitas yang diperbolehkan :..............................................
TINDAK LANJUT Anjuran pola makan :..............................................
Gejala yang perlu dilaporkan :..............................................
Perawatan di rumah :..............................................
Segera kembali ke puskesmas bila :..............................................
Lain-lain :..............................................
JADWAL Hari / tanggal :………………………………………………………..
KONTROL Tempat :………………………………………………………..
Pasien / Keluarga Pasien Ponorogo, ………………………..
Dokter Penanggung jawab
……………………………… ………………………………
RM.38

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
Nama Pasien :……………………………….
INFORMED CONSENT RUJUKAN …………………………………L/P
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
*Mewakili* orangtua/anak/……………………………kami, dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :
No Jenis Informasi Belum disampaikan Sudah disampaikan
1 Diagnosa dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dampak
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko / penyulit selama diperjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas
kemudian saya beri tanda √ di kolom kanan dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini kami menyatakan bahwa MENYETUJUI untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri
*saya sendiri/orangtua/anak/_______________ untuk diRUJUK ke RS
________________________
Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dan tanpa paksaan apapun.
Petugas Pasien/Keluarga
( ) ( )
RM.39

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
Nama Pasien :……………………………….
MONITORING RUJUKAN …………………………………L/P
No Tanggal Jam Tingkat GCS TD Nadi Respirasi Suhu SpO2 Keterangan

Kesadaran
TTD Perujuk TTD Penerima Rujukan
(Nama dan TTD) (Nama dan TTD)
1/1
RM.40

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
PERMINTAAN PEMERIKSAAN Nama Pasien :……………………………….
LABORATORIUM …………………………………L/P
Unit Layanan : .........................................................................................................

Status dan Keterangan Klinis : .........................................................................................................
Demi kelancaran pelayanan , mohon data ditulis dengan jelas dan lengkap
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI
Darah Rutin Gula Darah Sewaktu BTA Sputum

Hemoglobin Gula Darah Puasa (*) Neisseria Gonorhoe
Hematokrit Gula Darah 2jam Pp (**) Malaria
Hitung Eritrosit Cholesterol (*)
Hitung Lekosit Asam Urat (*)
Hitung Trombosit
IMUNO SEROLOGI URINALISA TINJA
Widal Urine Lengkap Feses Lengkap

Anti HIV Protein Urine
HbsAg Reduksi Urine Pemeriksaan Lain - lain
RPR / TPHA Sifilis Sedimen Urine

Golongan Darah
Tes Kehamilan
(*) Puasa minimal 10 jam

(**) Puasa 2 jam setelah makan
Petugas Pengirim
(……………………….)
RM.41
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….
Nama Pasien :……………………………….
ASUHAN GIZI …………………………………L/P
Tanggal : Jam : Ruangan :

Diagnosa Medis : Diet :
ASSESMENT
ANTROPOMETRI (Pasien Dewasa) ANTROPOMETRI (Pasien Anak)
BB : Kg BBI : Kg BB : Kg BBI : Kg
TB : Cm LILA : Cm PB/TB : Cm LILA : Cm
IMT : Kg/m² Z-Score :
Status Gizi : Status Gizi :
BIOKIMIA :
FISIK / KLINIS :
RIWAYAT GIZI :
1. Kebiasaan makan utama : ………x/hari, kebiasaan selingan/ngemil : …….x/hari
2. Alergi makanan :
3. Gangguan gastrointestinal :
a. Anoreksia d. Mual g. konstipasi
b. Kesulitan mengunyah e. Muntah h. Lainnya :
c. Kesulitan menelan f. diare …………………..
4. Riwayat makan sebelum masuk rawat inap : …………..x/hari

5. Bentuk makanan sebelum masuk rawat inap : Biasa / Lunak / Saring / Cair
6. Asupan makan sebelum masuk rawat inap : Lebih / Baik / Kurang / Buruk
RIWAYAT PERSONAL :
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
Jenis Diet : Bentuk makanan: Jalur Pemberian : Frekuensi :
Konseling gizi :
Energi : kkal Protein : gram Lemak: gram Karbohidrat : gram
MONITORING
Tanggal Antropometri Asupan Biokimia Fisik/Klinis
EVALUASI
Petugas Gizi
(………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO RM.41 a
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….

Nama Pasien :……………………………….
SKRENING GIZI …………………………………L/P
Skrining Gizi
Parameter Skor
Apkaah akhir akhir ini pasien mengalamu penurunan BB yang tidak dikehendaki :
Tidak 0
Ya 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (Kg) yang hilang ?
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak Yakin 2
Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan ?
Tidak 0
Ya 1
Total Score
Skore 3 atu lebih + pasien beresiko malnutrisi
Ahli Gizi Puskesmas Ngrandu
(…………………………………)
DINAS KESEHATAN
RM.42
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
No Rekam Medis :…………………………………….

SURAT KONTROL/DISCHARGE Nama Pasien :……………………………….
…………………………………L/P
PLANING Tanggal Lahir :…………………………………….
Tanggal Masuk RI : Tanggal Keluar RI :

f
Ruang : Ruang :
Dipulangkan dari puskesmas dengan keadaan :

Sembuh Pulang Paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS Meninggal
A. Diagnosa Medis
B. Kontrol
- Tanggal / jam :
- Tempat : Poli Umum Puskesmas Ngrandu
C. Lanjutkan Perawatan dirumah
D. Aturan Diet / Nutrisi
E. Obat-obatan yang diminumkan dan jumlahnya :
F. Aktivitas dan istirahat :
G. Yang dibawa pulang Hasil Lab Dan Obat :
Ponorogo,……………………………….
Pasien/Keluarga Dokter Penaggung Jawab Perawat
(………………………………) (………………………………) (………………………………)

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
PONOROGO
1/1

Ceklis Verifikasi Bedah Minor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklis Verifikasi Bedah Minor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Obat anastesi local/ sedasi yang digunakan :

Perawat/Bidan Dokter/Dokter Gigi

Nama Operator Nama Asisten

Diagnosa Pre Operasi :

Nama / Macam Operasi Bedah Minor :

Tgl Operasi : Jam Mulai : Jam Selesai : Lama Operasi :

Tanda Tangan Operator

Diagnosa Pre Operasi :

Nama / Macam Operasi Bedah Minior :

Status Lokalis (Lingkari Lokasi Pembedahan)

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Operator

No Rekam Medis :…………………………………….

Diagnosa Pre Operasi :

Nama / Macam Operasi Bedah Minor :

Berilah Tanda Centang ( √ ) Pada Kotak Yang Tersedia

Apakah Pasien memiliki alergi ?

Identitas pasien sesuai

Informed consent dilaksanakan dan lengkap

Sisi operasi bedah minor sesuai

Prosedur pembedahan minor sesuai

Tanda Tangan Operator

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Tgl/ Pagi Ttd. Tgl/ Sore Ttd. Tgl/ Malam Ttd.

Mobilisasi (Skor resiko jatuh)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

No Rekam Medis :…………………………………….

Tanggal Observasi Cairan

DAFTAR OBAT ORAL

Penggunaan obat sebelum admisi

Tanggal/Pukul Rekonsiliasi obat saat admisi

Nama jelas dan tanda tangan

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Tanggal Masuk :................................................ Kriteria : Pemulangan

Diagnosa Masuk Keluar

Penatalaksanaan Saat Dirawat Saat Pulang

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

No Tanggal Jam Tingkat GCS TD Nadi Respirasi Suhu SpO2 Keterangan

TTD Perujuk TTD Penerima Rujukan

(Nama dan TTD) (Nama dan TTD)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Unit Layanan : .........................................................................................................

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI

Darah Rutin Gula Darah Sewaktu BTA Sputum

Widal Urine Lengkap Feses Lengkap

HbsAg Reduksi Urine Pemeriksaan Lain - lain

RPR / TPHA Sifilis Sedimen Urine

(*) Puasa minimal 10 jam

Tanggal : Jam : Ruangan :

4. Riwayat makan sebelum masuk rawat inap : …………..x/hari

No Rekam Medis :…………………………………….

Ahli Gizi Puskesmas Ngrandu

No Rekam Medis :…………………………………….

Tanggal Masuk RI : Tanggal Keluar RI :

Dipulangkan dari puskesmas dengan keadaan :

- Tempat : Poli Umum Puskesmas Ngrandu

C. Lanjutkan Perawatan dirumah

D. Aturan Diet / Nutrisi

E. Obat-obatan yang diminumkan dan jumlahnya :

F. Aktivitas dan istirahat :