Undangan

Tanggal Undangan : 1 Agustus 2017

Nomor : 900/ /405.10.22./2017
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Hari :
Tanggal :
Jam : 11.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Ngrandu
Acara : Mini Lokakarya

Pesanan
Tanggal Surat : 1 Desember 2017
No. surat pesanan : 445/ /405.10.22/2017
pesanan : Makan Minum Pasien Rawat Inap
nama rekanan : Catering Maritun
nama pemilik : Maritun
alamat rekanan : Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo
Jumlah Satuan Nama Barang Harga Satuan
1 186 Per jaga Makan minum Petugas Jaga Rp 7,500 Rp 1,395,000
Rp 1,395,000

Keterangan : Untuk kegiatan makan minum pasien rawat inap dan petugas jaga Puskesmas Ngrandu Bulan November 2017
Penerimaan
No. surat penerimaan : 027/ /405.10.22/2017
hari : minggu
tanggal dg huruf : tiga puluh satu
Bulan : desember
tahun dg huruf : dua ribu tujuh belas
bendahara barang : MULYANI
nip : 19820118 200903 2 006
jabatan : Bendahara Barang
tahun : 2017
Tanggal Penerimaan : 31-Dec-17
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGRANDU

Jl. Raya Ngrandu-Jambon No Tlp (0352) 752 154 Email.puskesmasngrandu@gmail.com
KECAMATAN KAUMAN Kode Pos : 63451

Ponorogo, 1 Desember 2017

Nomor : 445/ /405.10.22/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Catering Maritun
Lampiran : 1 Lembar Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo
Perihal : Pesanan Makan Minum Pasien Rawat Inap Di_
Ponorogo

Untuk mencukupi kebutuhan Makan Minum Pasien Rawat Inap BLUD Puskesmas Ngrandu
maka dengan ini kami bermaksud untuk memesMakan Minum Pasien Rawat Inap dengan jumlah sebagai berikut :

- 186 Per jaga Makan minum Petugas Jaga

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih

Mengetahui
PPTK

Dr. ANITA ANDRIYANI

NIP 19730717 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 13 September 2012

Nomor : 900/271/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan Kwitansi Bukti Pelayanan Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan Kwitansi Bukti Pelayanan di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan Kwitansi Bukti Pelayanan
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :

- 80 Buah Kwitansi Bukti Pelayanan

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih

Mengetahui
 Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 18 September 2012

Nomor : 900/237/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan Kartu Pasien Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan Kartu Pasien di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan Kartu Pasien
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :

- 3 Pak Kartu Pasien

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 20 September 2012

Nomor : 900/236/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan Buku Kohort Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan Buku Kohort di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan Buku Kohort
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :

- 20 Buah Buku Kohort Bayi

- 20 Buah Buku Kohort Anak Prasekolah

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 21 September 2012

Nomor : 900/238/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan Buku Kohort Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan Buku Kohort di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan Buku Kohort
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :

- 20 Buah Buku Kohort Ibu

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 4 Januari 2013

Nomor : 900/ 61 /405.09.26./2013 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan Bukti Pelayanan Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan Bukti Pelayanan di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan Bukti Pelayanan
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :

- 125 Buah Bukti Pelayanan

 Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 18 Juli 2012

Nomor : 900/228/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan KMS Lansia Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan KMS Lansia di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan KMS Lansia
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :

- 500 Buah KMS Lansia

 Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 2 Juli 2012

Nomor : 900/226/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr PimGMC Computer
Lampiran : 1 Lembar Jl. Soekrrno-Hatta No. 9
Perihal : Pesanan LCD Proyektor Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan LCD Proyektor di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan LCD Proyektor
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :
 - 1 Set LCD Proyektor

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

Ponorogo, 24 September 2012

Nomor : 900/239/405.09.26./2012 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr Pimpinan Percetakan Aries
Lampiran : 1 Lembar Jl. Ramawijaya no. 38
Perihal : Pesanan KMS Lansia Di_
Ponorogo Ponorogo

Sehubungan dengan kebutuhan akan KMS Lansia di Puskesmas

Sukorejo dan Jaringannya, maka dengan ini kami bermaksud untuk memesan KMS Lansia
tersebut dengan jumlah sebagai berikut :
- 500 Buah KMS Lansia

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kecukupannya disampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. FANNI PRIYO NUGROHO

NIP.19821010 200903 1 006
randu@gmail.com
Pos : 63451

1 Desember 2017

g Maritun
uman Kab.Ponorogo

Puskesmas Ngrandu
jumlah sebagai berikut :

kan terima kasih

getahui
PTK

ANDRIYANI
7 200801 2 005
 2

ejo

13 September 2012

an Percetakan Aries

Perihal : Pesanan Blanko Rujukan Di –

uskesmas
tansi Bukti Pelayanan
- 25 buku Blanko rujukan Pengiriman Pasien

kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

ejo

18 September 2012

an Percetakan Aries

uskesmas
u Pasien

kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

ejo

20 September 2012

an Percetakan Aries

uskesmas
u Kohort

kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

5
ejo

21 September 2012

an Percetakan Aries

uskesmas
u Kohort

kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

6
ejo

4 Januari 2013

an Percetakan Aries

uskesmas
ti Pelayanan
kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

7
ejo

18 Juli 2012

an Percetakan Aries

uskesmas
S Lansia
kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

8
ejo

2 Juli 2012

C Computer

uskesmas
D Proyektor
kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006

9
ejo

24 September 2012

an Percetakan Aries

uskesmas
S Lansia
kan terima kasih

getahui
smas Sukorejo

YO NUGROHO
0 200903 1 006
ngiriman Pasien
 Daftar Lampiran Pemesanan Makan Minum Pasien Rawat Inap
Nomor : 445/ /405.10.22/2017
Tanggal : 1 Desember 2017

No. Jumlah Satuan Jenis Barang Harga satuan Jumlah Keterangan

Makan minum Petugas

1 186 Per jaga Rp 7,500 Rp 1,395,000
Jaga

JUMLAH Rp 1,395,000

Mengetahui
PPTK

Dr. ANITA ANDRIYANI

NIP 19730717 200801 2 005
1
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGRANDU

Jl. Raya Ngrandu-Jambon No Tlp (0352) 752 154 Email.puskesmasngrandu@gmail.com
KECAMATAN KAUMAN Kode Pos : 63451

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

027/ /405.10.22/2017

Pada hari mingg tanggal tiga puluh satu bulan desember Tahun dua ribu tujuh belas
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYANI
NIP : 19820118 200903 2 006
Jabatan : Bendahara Barang
Telah menerima barang berupa :

- 186 Per jaga Makan minum Petugas Jaga

Yang diselenggarakan oleh Rekanan :Catering Maritun Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo
Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Ngrandu bulan desember 2017
berdasarkan surat pesanan Nomor : 445/ /405.10.22/2017

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Catering Maritun

Maritun MULYANI
19820118 200903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/272 /405.09.26./2012

Pada hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Bulan Oktober Tahun dua ribu dua belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- Err:509 Buah Err:509

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulanOktober 2012
berdasarkan surat pesanan Err:509

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan Percetakan Aries

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/ 241 /405.09.26./2012

Pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Enam September Tahun Dua Ribu Dua Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- Err:509 Pak Err:509

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulanSeptember 2012
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/237/405.09.26./2012

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
 Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan Percetakan Aries

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/240/405.09.26./2012

Pada hari Kamis Tanggal Dua Puluh Enam September Tahun Dua Ribu Dua Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- 20 Buah Buku Kohort Bayi

- 20 Buah Buku Kohort Anak Prasekolah

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulanSeptember 2012
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/236/405.09.26./2012

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan Percetakan Aries

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/242/405.09.26./2012

Pada hari Jum'at Tanggal Dua Puluh Delapan September Tahun Dua Ribu Dua Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- 20 Buah Buku Kohort Ibu

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulanSeptember 2012
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/238/405.09.26./2012

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan Percetakan Aries

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/ 62 /405.09.26./2013

Pada hari jum'at Tanggal Sebelas B Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- Err:509 Buah Err:509

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulan Januari 2013
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/ 61 /405.09.26./2013

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan “Percetakan Aries’’

SUMARWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/233/405.09.26./2012

Pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Lima B Juli Tahun Dua Ribu Dua Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- Err:509 Buah Err:509

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulan Juli 2012
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/228/405.09.26./2012

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan “Percetakan Aries’’

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/231/405.09.26./2012

Pada hari Selasa Tanggal Sepuluh Juli Tahun Dua Ribu Dua Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- 1 Buah LCD Proyektor

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinanGMC Computer Jl. Soekrrno-Hatta No. 9

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulan Juli 2012
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/226/405.09.26./2012

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan GMC Computer

RUSLAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Hayam Wuruk No 1 Telp.(0352) 751724 Sukorejo
Kode Pos : 63453

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/243/405.09.26./2012

Pada hari Jum'at Tanggal Dua Puluh Delapan BuSeptember Tahun Dua Ribu Dua Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Istijab
NIP : 19620406198803 1 009
Jabatan : Bendahara Pengelola barang
Telah menerima barang berupa :

- Err:509 Buah Err:509

Yang diselenggarakan oleh RekanaPimpinan Percetakan Aries Jl. Ramawijaya no. 38

Ponorogo . Untuk menunjang Kegiatan Operasional Puskesmas Sukorejo bulan September 2012
berdasarkan surat pesanan Nomor : 900/239/405.09.26./2012

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3(tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Rekanan Yang Menerima,
Pimpinan “Percetakan Aries’’

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
norogo
2

Err:509
3
4
5
6
7
8
9
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Makan Minum Pasien Rawat Inap

Nomor : 445/ /405.10.22/2017

Tanggal : 31 Desember 2017

HARGA KETERA
NO JUMLAH SATUAN JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
NGAN
SATUAN
Makan minum Petugas
1 186 Per jaga Rp 7,500 Rp 1,395,000 Baik
Jaga

JUMLAH Rp 1,395,000

Yang Menyerahkan
Pimpinan
Catering Maritun Yang Menerima,

Maritun MULYANI
19820118 200903 2 006

Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Err:509

 Nomor : 900/ 62 /405.09.26./2013
Tanggal :

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
NGAN
SATUAN

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Err:509

Nomor : 900/ 241 /405.09.26./2012

Tanggal : 26 September 2012

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
SATUAN NGAN

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Buku Kohort

Nomor : 900/240/405.09.26./2012
Tanggal : 26 September 2012

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
NGAN
SATUAN

1 20 Buku Kohort Bayi Err:509 Err:509 Baik

Buku Kohort Anak

2 20 Err:509 Err:509 Baik
Prasekolah

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Buku Kohort Ibu

Nomor : 900/242/405.09.26./2012
Tanggal : 28 September 2012

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
SATUAN NGAN

1 20 Buku Kohort Ibu Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Err:509

Nomor : 900/ 62 /405.09.26./2013

Tanggal : 11 Januari 2013

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
NGAN
SATUAN

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,

SUMARWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Err:509

Nomor : 900/233/405.09.26./2012
Tanggal : 25 Juli 2012

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
SATUAN NGAN

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,

WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
 Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan LCD Proyektor

Nomor : 900/231/405.09.26./2012
Tanggal : 10 Juli 2012

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
NGAN
SATUAN

1 1 LCD Proyektor Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan GMC Computer Yang Menerima,

RUSLAN ISTIJAB
 NIP. 19620406198803 1

Daftar Lampiran Berita Acara Penerimaan Err:509

Nomor : 900/243/405.09.26./2012
Tanggal : 28 September 2012

HARGA KETERA
NO JUMLAH JENIS BARANG JUMLAH KONDISI
NGAN
SATUAN

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Baik

JUMLAH Err:509

Yang Menyerahkan
Rekanan
Pimpinan Percetakan Aries Yang Menerima,
WAWAN ISTIJAB
NIP. 19620406198803 1
1
2
3
4
5
6
7
8
 Catering Maritun
Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo

SURAT KESANGGUPAN KERJA

1 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maritun

Jabatan : Pemilik Catering Maritun

Alamat : Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo

Menyatakan kesanggupan untuk memenuhi pesanan yang terdiri dari :

- 186 Per jaga Makan minum Petugas Jaga

Untuk kegiatan makan minum pasien rawat inap dan petugas jaga Puskesmas Ngrandu Bulan
November 2017
berdasarkan surat pesanan
Nomor : 445/ /405.10.22/2017 Tanggal : 1 Desember 2017

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami
Catering Maritun

Maritun
Pemilik
 Catering Maritun
Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo

Ponorogo 31 Desember 2017

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Ngrandu
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran makan Minum Pasien Rawat Inap
dan Petugas Jaga Puskesmas Ngrandu Bulandesember 2017
dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KETERANGAN JUMLAH

1. Makan Minum Pasien Rawat Inap Err:509 Err:509 Err:509

Puskesmas Ngrandu

2 Makan Minum Petugas jaga UGD 186 7500 Rp 1,395,000

0
0
Err:509

Hormat Kami
Catering " MARITUN "
NGRANDU

MARITUN
 CATERING
" MARITUN "
Desa Ngrandu Kec. Kauman Kab.Ponorogo

Ponorogo, 15 Desember 2014

1 Maret 2013
Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Ngrandu
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Makan Minum Pasien rawat Inap
di Puskesmas Ngrandu
Mulai Bulan Nopember s/d 15 Desember 2014 dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KETERANGAJUM UANG ( Rp )

1. Makan Minum Pasien Rawat Inap 68 hari X Rp. 1,632,000

Puskesmas Ngrandu

2.

1,632,000

Hormar Kami
Catering " MARITUN "
NGRANDU

MARITUN
 PERCETAKAN
"AGUNG"
Jln.Jend Sudirman 48 Ponorogo

Ponorogo,06 Pebruari 2016

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Ngrandu
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran blangko pemeriksaan pasien

Puskesmas Ngrandu
untuk Kelengkapan administrasi rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KETERANGAJUM UANG ( Rp )

1. Blangko Pemeriksaan 1set X Rp.47 470,000

Pasien

470,000

Hormar Kami
Percetakan " AGUNG "
 UD"REALTECH COMPUTER "
Desa Ngadirenggo Kecamatan Pogalan Kab. Trenggalek Jawa Timur

Ponorogo, 22 Pebruari 2016

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Ngrandu
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Laptop dan Printer

di Puskesmas Ngrandu
untuk Kelengkapan administrasi rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KETERANGAJUM UANG ( Rp )

1 Laptop Merk. 1 unit X Rp.6 6,500,000

ASUS 13 DDR26BHDD 500Gb
2 Printer Merk 1 unit X Rp.2 2,000,000
EPSON L 120 INFUS Ori

8,500,000

Hormar Kami
UD "REALTECH KOMPUTER "

MUKLAS OKVITA SASONGKO

 .

PERCETAKAN
"TRIJAYA OFSET"
Doyong Ngampel, Balong Ponorogo

Ponorogo, 05 Maret 2016

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Ngrandu
Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Cetak BKD dan Kwitansi bayi anak
di Puskesmas Ngrandu
untuk Kelengkapan administrasi rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KETERANGAJUM UANG ( Rp )

1 BKD 20 bk 525,000
0
2 Kwitansi 1 Rim 140,000

665,000

Hormar Kami
"TRIJAYA OFSET "

BOYONO
.
1 Maret 2013

Dengan ini mengajukan permohonan pembayar

dan Petugas Jaga UGD dan Jaga Pasien Rawat Inap Puskesm
Mulai Tanggal 1Januari s/d 30 April 2013 dengan rincian se

Makan Minum …..Hari Rawat XRp.24,000

dan Jaga Pasien Rawat Inap

Makan Minum 120 hari X 4 orang X Rp. 4000

dan Jaga Pasien Rawat Inap
 n permohonan pembayaran Makan Minum Pasien harian
asien Rawat Inap Puskesmas Ngrandu Mulai
pril 2013 dengan rincian sebagai berikut :
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan dibawah ini adalah :

N a m a : MAR ITU N

Alamat : Desa Ngrandu

Jabatan : Rekanan Penyedia Makan Minum

Dengan ini kami berjanji akan memenuhi Kebutuhan Makan Minum Pasien Rawat Inap Dan
Petugas jaga UGD Puskesmas Ngrandu Sesuai dengan pemesanan yaitu selama bulan
desember Tahun 2017
Demikian untuk menjadikan periksa atas kecukupannya disampaikan terima kasih.

Ponorogo, 1 Desember 2017

Rekanan

MARITUN